膽結石術后復發的中西醫研究概況*

馬金鴿,謝晶日,孫志文,饒顯俊,周曌瑩

(1.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150036)

膽結石(又稱膽石癥)是臨床最常見的膽系疾病,是慢性膽囊炎反復發作的原因之一,一般指發生在肝膽內的結石,其主要臨床表現為發熱、嘔吐、劇烈腹痛等,有一定癌變的風險[1]。現隨生活條件的提高,膽結石在我國發病率已達10.7%,并呈逐年上升之勢[2]。據研究報道,其發病年齡多在40～60歲之間[3]。現代醫學治療主流仍以外科手術為主,配合抗感染、止痛、抗抑郁、飲食宣教等對癥治療,往往療效迅速,但存在并發癥多,復發率高等弊端[4]。調查結果顯示[5-6],結石術后復發率高達14.28%,且膽總管結石術后有發生肝內膽管結石的風險。在祖國大力發展中醫藥事業的大背景下,其可觀性逐漸凸顯,基于整體審查、辨證論治的基本原則,在預防膽結石復發方面成效突出,具有療效穩固,復發率低,安全無創,患者可接受度高等優勢。針對這一現狀,專家學者不斷探尋更加完善的治療方案,開始從單一的西醫治療逐漸向中西醫結合治療演變。

1 膽結石術后復發的中醫研究概況

1.1 病因病機 膽結石系西醫學病名,祖國醫學中并未明確論述該病的具體概念,但根據其病癥特點和特征表現可將本病與“脅痛”、“膽脹”等疾病相互參照。早在《黃帝內經》中就有相關記載,如“肝病者,兩脅下痛引少腹。”病因上,情志失宜、飲食不節、體虛勞倦、外感濕熱、跌打損傷等都可誘發或加重本病[7]。病位主要在肝膽,與脾胃腎關系密切。病機上,可歸為肝絡不和所致的“不通則痛”及肝絡失養所致的“不榮則痛”兩大類。臨床上,有濕熱、氣滯、血瘀等外在表現者多屬實證;由于肝氣郁滯日久化火傷陰者、濕熱困著傷及津液者或是瘀血阻滯新血生成,精虧血少者,證多屬虛實夾雜。

后輩在不斷深挖古書專著并總結前人經驗的基礎上,對膽結石復發的病因病機進行更為清晰的闡述。謝晶日[8]指明肝脾氣機無法升發、膽胃氣機失于和降是膽石產生的關鍵因素,治療時基于“土木升降相因”的理論,以調和肝脾膽胃氣機為治療大法,以達止痛去石、防復發的治療目的。蘇春芝等[9]主張膽石癥的發生是多因素共同作用的結果,其中內傷為主要病因,氣血津液失常,肝郁脾虛,氣機疏泄不利,終致膽腑不降,久而成石。邱健行等[10]把膽石癥主要成因歸為以下兩點:一是肝膽氣郁,現代社會節奏加快,人們面臨的壓力激增,易肝氣郁滯,氣機不暢,影響膽汁排泄,熬而化石;二為中焦濕熱,當代人膳食結構改變,貪戀生冷、酒肉,致脾胃損傷,濕熱膠著,交織冗長。

1.2 中醫藥防治膽結石術后復發思路:

1.2.1經方治療 經方通常指《金匱要略》或《傷寒論》中的經典方,醫者常根據患者就診時的具體證候表現審因論治,不但能達化石、排石的治療效果,還可有效降低膽結石的復發率,并在一定程度上幫助膽道功能恢復。楊曉婷等[11]在雙鏡聯合保膽取石術后的護理中輔助應用小柴胡湯合四君子湯,其中觀察組術后臨床癥狀消失時間更短,膽囊收縮功能恢復更加迅速,且無肝腎損害。武志雄、周林紅等[12-13]證實龍膽瀉肝湯可明顯減低膽結石手術后患者復發率,并可改善血漿TC值以及TG值,促進疾病康復。李兆龍等[14]選用茵陳蒿湯加味組與熊去氧膽酸組做對照實驗,最終數據顯示觀察組溶石、排石有效率達86.67%,還能抑制炎癥水平。大柴胡湯具有疏肝瀉熱,利膽通腑之功效,其藥理作用主要與利膽、保肝、抗炎、胃腸道調節及保護密切相關。

1.2.2 驗方治療 驗方一般在經方基礎上發展而來,并由醫家結合自身多年臨癥經驗不斷拓展完善,最終形成臨床適用性高、使用便攜的方子,現代醫生喜將其用于膽結石的防治中,往往效如桴鼓。邱健行自擬四逆通腑排石湯可宣通氣機,下石止痛,恢復膽汁排泄功能,從而減少結石形成,降低術后再發率[10]。曹小樂等[15]對膽石癥術后殘存結石進行療效觀察,其結果表明利膽排石湯不僅可以促進結石排出,還有保護肝臟的作用。葛長青等[16]明確消炎排石湯能顯著降低患者術后結石復發率,幫助增厚的膽囊壁復常,同時提高膽囊收縮率,促進膽汁排空。張永清[17]證實清膽排石湯組IgA、IgG、IgM等指標明顯高于對照組,能夠提高結石術后患者免疫功能,有效減輕患者癥狀,沙明法等[18]對此觀點表示認同。

1.2.3 中醫外治法 縱觀當下,針刺、耳穴壓豆、穴位埋線等具有中醫特色的外治法在防治膽石癥復發方面收效明顯,有“快、簡、便、廉”之優勢,可行性較高,值得同輩參鑒。膽石癥在針刺治療時常選擇循經選穴并配合阿是穴,李統虎等[19-20]的研究發現針刺治療可減輕患者術后腹部癥狀,在預防結石復發方面療效確切。《靈樞·口問篇》:“耳者宗脈之所聚也。”耳穴壓豆通過刺激耳部反應點來調達氣機、疏泄膽汁,魏祖龍等[21]臨床數據證實耳穴壓豆能緩解疼痛,減少結石大小和數量。穴位埋線是針刺的延伸,采用以線代針的方式,對施穴部位持續刺激,有舒筋活絡、調節氣血等功效,平蘭芝等[22]在判定穴位埋線法對膽固醇結石大鼠血清脂代謝能力的影響時發現,穴位埋線組的最終成石率最低,膽固醇和甘油三酯含量下降最快。

2 膽結石術后復發的西醫研究概況

2.1 病因及發病機制

2.1.1 膽道感染 膽囊炎性反應等是膽結石術后復發的高危因素,由于感染因素引起的結石復發比高達71.88%[23-24]。Logistic回歸分析結果證實[25-26],膽道炎癥與膽結石的形成之間存在一定聯系,某些炎性滲出物質、炎性成分參與到膽結石發生的過程中,從而引起膽汁淤積,膽管損傷,致使膽汁成分發生變化,結石反復形成。Ye等[27]用16S rRNA編碼基因證實了結石的復發可能與大腸埃希氏菌感染相關,復發組與對照組在膽汁微生物群豐度上存在差異,其中復發組的微生物群多元性更低。

2.2.2 血脂代謝異常 血脂代謝失常是膽結石復發的構因之一,相關文獻報道[28],隨著居民膳食習慣的改變,膽固醇結石比例不斷上升,膽固醇結石的發病率占全部膽囊結石患病人群的70%。由于肝細胞分泌膽固醇,肝細胞膜上相關受體攝取血液中的膽固醇,一旦血脂代謝出現紊亂,肝細胞內的膽固醇就會呈現過度飽和狀態,膽固醇晶體析出沉淀,形成結石[29]。

2.2.3 年齡因素 相關研究顯示[30],未復發組的年齡明顯小于復發組,65歲以上老年人是結石復發高風險人群。劉永國等[31-32]對老年人群術后復發群體進行數據評估,結果顯示風險系數為2.472,這可能與老年人長期進食腌制品、動物內臟、缺乏體育鍛煉等因素相關,膽汁成分改變、乳頭旁憩室、結石數量較多、術后結石余留等是老年人術后復發的獨立危險因素。因此,盡早地干預判斷,有針對性的采取相應措施,對于預防老年結石患者復發來說尤為重要。

2.2.4 膽總管擴張 膽汁需要依靠膽囊的收縮順利排出,膽囊及膽道括約肌收縮時膽汁快速流出;一旦膽總管擴張,膽道括約肌收縮受限,膽汁流速減緩,形成旋渦,造成膽汁引流不暢,膽汁淤積,這可能是結石復發的根源。膽總管直徑增大為結石復發的危險因素,但由于納入標準不同、病例數量局限等原因導致各研究結果不盡相同。王世東等[33]研究發現,膽總管直徑>11 mm為結石復發的危險因素;姜永斌等[34]研究發現,膽總管直徑≥12 mm是復發的獨立因素。

3 西醫防治膽結石術后復發思路:

3.1 藥物治療 臨床上單純應用西藥預防膽結石復發的情況較罕見,常用藥物包括熊去氧膽酸和復方阿嗪米特腸溶片。熊去氧膽酸(UDCA)通過減少膽汁中膽固醇的分泌并阻礙膽固醇在腸內的重吸收,降低膽汁中膽固醇的含量,來減少結石復發;此外,UDCA還有保護肝細胞及膽管上皮細胞,恢復機體免疫的功能。許馬川等[35]研究發現,口服熊去氧膽酸組結石總復發率僅為3.33%,明顯低于對照組的20.00%。趙相[36]的研究也同樣證實UDCA可有效降低結石患者復發率,幫助肝功恢復。該藥療效雖好,但截至目前,FDA并未批準其作為膽結石特效藥,一方面UDCA會引起瘙癢、腹瀉等不良反應;另一方面UDCA可以在腸道中降解生成有毒的7-酮-石膽酸,導致部分肝細胞受損、肝臟衰竭。

3.2 手術治療 膽結石的治療以外科手術為首選,臨床上主要采用傳統開腹手術,但易發生術中出血、術后感染等并發癥,現隨醫技不斷成熟,腹腔鏡下膽囊切除術、雙鏡聯合保膽取石術、腹腔鏡微創保膽取石術等術式運用廣泛。繆琦[37]研究發現,三鏡聯合膽總管取石術的一次性結石去除率高達97.73,復發率僅為2.27,具有創傷小、利于患者恢復等優勢。張平[38]研究期間發現,行傳統非肝段切除術時一患者死亡,但肝段切除術組并無這種現象,在超聲觀察下行CUSA+Tissue Link切除病變肝葉,在把狹窄膽管的末端剔除的術式,其安全性更高,復發率更低,但因其手術方式不統一及手術時機不好確定,需要我們進一步深研。

3.3 術后護理 全面護理方案是一種新興的護理模式,措施更具有針對性,除常規監測生命體征、指導用藥及飲食外,可根據患者的具體身體狀況為其制定個體化護理方案,如術前關注患者心理變化,疏導患者緊張情緒;術中密切觀察患者狀態并以嚴格標準記錄數據;術后及時幫助患者拍背、按摩,叮囑患者科學膳食,保證營養均衡等。閆言[39]研究發現,接受全面護理方案的術后患者組復發率僅為5.2%,患者總滿意度達100.0%。田英[40]等研究表明,接受整體護理模式的患者生理功能、軀體功能、情感認知等評分更高,且有助于負面情緒的緩解,具有一定臨床價值。

3.4 中西醫結合治療 中西醫在防治結石復發方面均有各自的優勢,若能將二者優勢結合,取長補短,將會提高臨床治療效果,極大降低膽結石術后的復發率。鄭傳彬等[41]研究表明中西醫結合治療組的有效率及各項指標明顯優于單純使用西藥組。高海靜[42]等研究發現,應用頭孢唑肟鈉聯合中藥湯劑對結石患者進行治療,隨訪觀察6個月,僅有2例出現并發癥,復發率為0。清膽化石湯有疏肝行氣、理氣止痛之功效,有助于腹腔鏡膽囊切除術后患者的康復,李振雄[43]對比觀察結果顯示,手術聯合使用清膽化石湯組的患者膽囊功能恢復更好,復發率更低。綜上,中西結合治療具有較高的可行性及安全性,值得臨床推廣使用。

4 小結

膽結石是世界范圍內的常見病、多發病,現已成為威脅人類健康的一大疾病,現代醫學對其治療以手術治療為主,藥物治療為輔,尚存在術后易感染、易復發等不足之處,且采取不同的手術方式術后效果均不一致,日后著力應改進手術技術。而運用中醫中藥治病求本,往往收效明顯,可以顯著提高患者生活質量。迄今膽石癥中醫治療多集中在臨床效果上,對中藥作用機理和藥理成分的研究尚不明確,需要更多研究者對其進一步研究以便更好發揮中醫治療優勢。