潰瘍性結腸炎中醫研究進展*

周雯爽,聶 皎

(1.云南中醫藥大學,云南 昆明 650500;2.云南中醫藥大學第三附屬醫院,云南 昆明 650511)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)其病變部位主要局限于大腸黏膜及黏膜下層,分布呈連續性、彌漫性[1]。病變呈“倒灌性[2]”即其病變多起于直腸,呈逆行性向近段發展,甚至可累及全結腸或末段回腸。其臨床表現除了典型的反復發作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛外,還可見發熱、營養不良等全身反應,以及包括關節損傷、肝膽疾病、皮膚粘膜表現、眼部病變、強直性脊柱炎、血栓栓塞性疾病等一系列腸外表現,病情嚴重者還可引起中毒性巨結腸、下消化道大出血以及腸穿孔、上皮內瘤變和癌變等并發癥[3]。2016年香港最新研究數據[4-5]顯示,UC患病率從1985年的0.49/10萬增加到2014年的21.14/10萬,澳門統計了至2013數據顯示UC發病率為1/10萬[7],臺灣數據顯示患病率從2001年的2.1/10萬增加到2015年的12.8/10萬[8]。且男女發病無明顯差異,男:女患病率比在UC和CD分別為1.27和1.86[6],發病年齡多見于 35～64 歲,中醫病因病機及治療綜述如下。

1 潰瘍性結腸炎有關中醫病名

中醫并無“潰瘍性結腸炎”這一病名,但《傷寒論》原文多處描述了該病的典型臨床特征,如“下利便膿血者”“熱利下重者”“下利,寸脈反浮數,尺中自澀,必圊膿血”等[9];現代根據其不同的癥狀、特點、證候、病程等將其劃分為不同的病種,根據其主要癥狀可歸屬于“痢疾、泄瀉、便血、腹痛”等范疇,根據其癥狀特點可歸屬于“腸澼、滯下”范疇,根據其證候特點可歸屬于“濕熱痢、腸風、藏毒、痰瀉”等范疇,根據病程長短、病情緩急可歸屬于“暴瀉、休息痢、久痢”等范疇[10]。

2 潰瘍性結腸炎有關中醫病因病機

中醫認為潰瘍性結腸炎病因主要與六淫邪氣、情志失調、飲食不節、先天體質稟賦等有關,病性多為本虛標實、虛實夾雜。國醫大師徐景藩[11]認為UC的病機乃脾虛生濕、運化失職為本;濕熱血瘀、壅滯腸腑為標;土虛木乘、脾病及腎為變。范恒教授[12]、唐秀娟等[13]認為濕熱壅滯腸道,氣血不調,腸絡損傷為潰瘍性結腸炎活動期的病機關鍵。周建華[14]認為 UC的病機關鍵在于濕熱內盛、寒熱錯雜。邵祖燕[15]通過總結多年臨床經驗,認為潰瘍性結腸炎主要病機是瘀阻脈絡,其成因多由于先天稟賦不足、脾腎虧虛、脾氣虛弱、運化失常,從而導致痰阻氣機,病程日久氣血瘀滯,而形成本病。魏瑋等[16]認為UC發于脾虛肝郁,脾虛不能滋培肝木,而致木郁,肝氣郁滯更阻脾胃運化;其次,肝郁不舒,肝氣不升,肺失宣降,大腸傳導失司,出現腹痛、下痢等癥,故患者應重視疏肝解郁。龍丹[17]認為心與小腸經絡相連,五行相生,生理相關,病理相及,氣血陰陽失衡則心失于統帥全身五臟六腑,進而胃腸功能失司,導致潰瘍性結腸炎的發生。徐逸等[18]認為UC病機為脾陰損傷,脾主運化功能失司,且其病性為虛,故見反復發作的腹瀉、腹痛等癥。馬貴同教授[19]在脾陰受損的基礎上提出了“陰火”的概念,濕、谷等瘀滯小腸,郁而化火,故稱為“陰火”,繼而引起小腸病變出現臨床癥狀。謝晶日教授[20]在臨證中發現,部分潰瘍性結腸炎的發病基礎在于少陽樞機不利,其關鍵源于膽、三焦與肝、脾、胃的生理功能失調,從而導致氣血不平、虛實夾雜、寒熱錯雜,誘發潰瘍性結腸炎。玄府是遍布于全身各處的細小通道,具有滲灌氣血的作用[21],玄府郁閉會導致氣滯血瘀的發生[22],故謝子研等[23]認為當分布于腸腑的玄府發生郁閉,則會引起腸腑氣血郁滯,濁毒內蘊,進而促使 UC 的形成。

3 分型論治

潰瘍性結腸炎不同醫家對其辨證分型有不同的意見,韓捷[24]總結了長期研究與治療UC之經驗,將其歸納為大腸濕熱、脾腎虧虛、脾虛濕熱3種證型,并將其與濁毒理論結合,提出濕熱內蘊,積久化生濁毒、脾腎虧虛濁毒膠結、脾虛濕熱兼有濁毒等觀點。其認為在治療UC的基礎上,分別加用清熱滋陰化濁、化濁通絡止痛、涼血化瘀解毒的藥物來治療其腸內外表現。潘金輝教授[25]根據多年治療潰瘍性結腸炎經驗,將其臨床分為4個證型,即寒熱錯雜型、脾虛濕盛型、脾腎陽虛型、濕熱下注型。并分別與六和痛瀉方、自擬痛瀉香連丸、自擬理中四神丸、自擬養臟湯治療。劉華一教授[26]臨床上將UC分為四型:肝郁脾虛型、脾虛濕盛型、脾腎陽虛型、濕熱蘊腸型,分別予以痛瀉藥方、參苓白術散、四神丸、白頭翁湯加減治療,并在辨證論治基礎上配伍行氣藥、活血止血藥,在治療UC中取得很好療效。俞尚德教授[27]認為急性發作期應先清大腸熱毒以止血,兼調脾肺氣機以顧本,緩解期則應調治肺、脾、腎三臟,兼顧清熱涼血,標本同治,各有側重。故俞老自擬兩個基本方劑:俞氏潰結湯、清熱灌腸方,經其臨床驗證療效佳。

4 治療

4.1 經典方治療 魏振興等[28-29]認為UC治療應遵循散結除痞、補腎養血、健脾燥濕等原則,半夏瀉心湯源于《傷寒雜病論》,該方之消痞散結、寒熱平調功效,使之成為一劑治療潰瘍性結腸炎的良藥組方。芍藥甘草湯出自《傷寒論》,張楊等[30]從芍藥甘草湯治法酸甘化陰、斂木扶土、氣血相生、降逆通腑等方面進行了配伍分析與臨床應用療效觀察[31-33],發現其能顯著減輕UC臨床癥狀。劉完素曾提出“調氣則后重自除,行血則便膿自愈”,肖慧榮教授[34]據此提出治療UC應氣血同調,并臨床運用救絕神丹,方中當歸、芍藥為君藥調和肝脾,臣藥以檳榔、廣木香、萊菔子、枳殼等行氣,佐助甘草和中解毒,再以薤白通陽利水為使,滑石利竅以導邪外出,全方共奏調氣和血,止痛止痢之功。代汝偉等[35]選取了68例熱毒熾盛型UC患者,運用白頭翁湯進行治療,患者臨床癥狀明顯減輕。

4.2 經驗方治療 劉瑞璞[36]總結嚴光俊教授經驗,根據UC乍發乍止的特點,認為 UC 活動期病機多為“濕熱壅滯”,當遵循“通因通用”治則,使邪有出路,以清熱祛濕,涼血止痢為治法;對于緩解期UC患者,以脾虛為主,治當益氣健脾,祛濕止痢,常用四君、六君等健脾祛濕之品,固本求源,扶正去邪。朱婷婷等[37]總結李永成教授經驗,UC活動期脾虛肝郁為本,治以健脾疏肝。緩解期脾腎陽虛為本,濕熱毒瘀為標,治療宜溫補脾腎,兼祛濕清熱、解毒化瘀,標本兼顧。顧慶華教授[38]認為潰瘍性結腸炎病機為肝郁脾虛,腸絡瘀滯,提出采用疏和肝脾,導滯和絡的治療法則。自擬和中導滯方進行治療,基礎方如下:炒白術20 g,炒白芍10 g,炮姜6 g,桃仁10 g,炒萊菔子15 g,佛手6 g,檳榔5 g,制香附10 g,炒枳殼10 g,甘草3 g,隨證加減,其臨床應用也取得一定療效。范恒教授[39-41]認為潰瘍性結腸炎急性活動期當以清熱燥濕涼血為主,并根據其多年臨床經驗總結出了“復方苦參湯”,臨床中取得了良好療效。黃帥等[42]認為邪伏膜原是UC的起始因素,機體虛弱,伏邪乘虛而入是UC的關鍵,伏邪內侵肝臟,化生風火,濕熱蘊結,風火內擾,氣滯血瘀,腸腑受損,終成 UC。故提出其主要治法為宣透膜原,用芳香辟穢之品,令邪氣無潛伏之所,代表藥如藿香、佩蘭。扶正健脾,升清化濁,代表要為黃芪、沙參、山藥、白術、白扁豆、黨參等。清火息風,調理氣血,常用黃連、黃芩、白花蛇舌草、蒲公英等。李軍詳教授[43]根據內瘍理論,得出UC基本特征是本虛標實,脾腎陽虛為本,濕熱瘀毒阻滯為標,其強調應緊緊抓住虛、濕、熱、瘀4個證素,以清腸溫中方為基礎,分別在輕、中、重度加減化裁消、托、補品,臨床療效可。

4.3 民族醫藥療法 賴象權教授[44]認為UC的主要病機為“濕熱蘊結”,治當以清熱利濕、活血通絡,健脾止瀉為主。其在充分結合民族醫藥經驗、臨床研究、中藥藥理學等基礎后挖掘整理出了“侗藥五味止瀉湯”,組方:登虐辰(胡頹子、半春子)20g,靠堆(銀粉背蕨、通經草)10 g,奴域(千里光、九里光)15 g,尚圣篾(芒其根、烏萁)15 g,美皂閣(皂角刺、天丁)10 g,此方原為侗族民間驗方,經賴象權教授臨床運用發現針對UC初發型、慢性持續型、慢性復發型療效確切。拉毛才旦等[45]研究發現藏藥七味熊膽散加藏藥灌腸:中尼大戟10 g,訶子10 g,大黃10 g,亞大黃10 g,黃連10 g等治療UC,本以健脾益氣,振奮脾腎之陽,標以清熱澡濕,標本兼治,療效滿意。UC屬蒙醫敖勒蓋寶日病,包樹林[46]通過蒙藥“五味清濁散”、“大黃三味湯”口服,以分辨清濁、清腹止瀉,在此基礎上配合“苦參-7味湯”治療,滋養腸道,去腐生肌,臨床取得較好療效。

4.4 外治法

4.4.1 灌腸療法 針對濕熱蘊結型UC,李艷羽等[47]選取了59例患者,采用分組對照模式運用地榆白芨湯對實驗組進行灌腸治療,臨床療效可。王東等[48]選取了48例患者采用消潰方進行灌腸治療,有效率為83.3%,顯著高于對照組62.5%。許成等[49]自擬潰結方結腸透析儀灌腸治療,治療組有效率高達92%。另朱秋如[50]發現使用阿膠白芨三七粉灌腸聯合美沙拉嗪治療UC,安全性高,且可加速改善UC患者反復黏液膿血便、腹瀉等癥狀。崔衛衛等[51]發現輕中度活動期UC病人應用云南白藥三七粉保留灌腸治療,能縮短患者臨床癥狀改善時間,減輕臨床癥,有利于UC 病人的康復。

4.4.2 針刺療法 朱培培等[52]采用撳針聯合雷火灸治療UC,撳針取穴:足三里(雙側)、陰陵泉(雙側),并收集了南通市中醫醫院83例脾虛濕困型患者進行療效觀察,發現采用撳針聯合雷火灸治療效果優于常規的中藥灌腸及口服西藥療效。華海燕[53]發現針刺取穴:曲池、天樞、關元、上巨虛、足三里,聯合參苓白術散加減治療脾虛濕熱型潰瘍性結腸炎后,患者膿血便、腹瀉、腹痛等臨床癥狀改善時間明顯減少,且腸黏膜屏障功能指標內毒素水平下降明顯,疾病活動程度、內鏡下黏膜狀態明顯改善。張艷君等[54]采用調脾胃升降溫針之法,辨證取穴太白、脾俞、中脘、天樞、上巨虛、三陰交、足三里、關元等,以達培土滲濕、溫補脾腎、疏風調肝的目的,臨床運用發現能明顯減輕患者反復腹瀉、黏液膿血便等臨床癥狀。

4.4.3 其他療法 臍位于“氣交”之中點,劉佃溫教授[55]提出將四神丸打粉以蜂蜜調和均勻貼敷于臍中,可使藥效通過氣的升降運動、皮膚毛孔的滲透作用、經絡循行通達全身;治療潰瘍性結腸炎效果顯著。韓秀芳[56]采用水罐療法聯合康復新液保留灌腸治療UC,在經過臨床療效觀察后發現,此療法可改善腸道黏膜屏障功能,療效滿意。田楠等[57]發現以三七阿膠栓聯合長療程遞減法治療大腸濕熱型潰瘍性結腸炎,可減輕患者臨床癥狀同時降低復發率。沈群等[58]選取同濟大學附屬同濟醫院100例濕熱蘊結型UC患者,經過對照試驗,發現隔附子餅灸聯合美沙拉嗪能有效改善UC患者血沉、大便紅細胞和白細胞陽性率,從而提高臨床療效,降低治療后復發率。

5 小結

綜上所述,近年眾多醫家將目光從單純使用西醫藥治療UC轉向中西醫結合治療潰瘍性結腸炎,從中醫角度研究論治潰瘍性結腸,在整體觀念,辨證論治潰瘍性結腸炎基礎上,選取適合的中藥口服,再加上中醫特色外治法,對UC的治療效果可觀。盡管近年中醫對于潰瘍性結腸炎治療提出了區別于以往的一部分新思路、新療法,但其仍然不能根治,只能盡量緩解其臨床癥狀,且其治療存在個體差異缺點,臨床療效觀察可能出現依從性差、收集病例數過少、臨床療效判斷標準觀察不準確等缺點。故加深、拓寬對潰瘍性結腸炎的臨床研究,增加針對UC治療的方藥、外用手段,對于減輕UC患者痛苦癥狀,甚至延緩UC病程具有重要意義。