針灸治療慢性非特異性腰痛隨機對照試驗結局指標的現狀研究

林蕙澤，閆文茜，張萍萍，費靜雯，申江紅，柳蘭萍，王翔，朱可欣，楊濤，于金娜

非特異性腰痛（NSLBP）是指病因不明的、除脊柱特異性疾病及神經根性疼痛以外其他原因引起的下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部出現疼痛感的一類常見病癥[1]。90%～95%的腰痛患者是NSLBP，據報道，全球NSLBP患病率為18%[2-3]，是老年人致殘的首要原因[4]。

截至2019年，國內外發布的46項治療腰痛的指南中有27項指南涉及針灸療法，有16項指南推薦針灸應用于腰痛的治療[5]。雖然隨機對照試驗（RCT）被認為是臨床疾病療效評價的“金標準”[6]，但目前大量RCT中結局指標的科學性、適用性、規范性等仍存在問題，影響了樣本量、研究周期、研究費用和研究實施，同時影響研究結果的實用價值和數據的再利用[7]，導致研究結果難以轉化為有價值的臨床證據[8-9]。

本研究篩選、分析了近5年來針灸治療慢性非特異性腰痛（CNSLBP）（病程＞12周）RCT中結局指標的選擇情況，同時與國內外現有的NSLBP研究的核心結局指標集（COS）進行對比，分析現有針灸治療CNSLBP的RCT中結局指標存在的問題，旨在為今后相關臨床研究設計提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 （1）研究類型為RCT；（2）研究對象為CNSLBP患者，有明確的疾病診斷標準；（3）干預措施：包括針刺（包括手針、電針）或綜合針灸療法（針刺/電針、艾灸、拔罐中的2種或3種，且必須包括針刺/電針）；（4）結果：至少報告1個結局指標。

1.2 文獻排除標準 （1）以針灸療法聯合其他治療方式作為干預措施的文獻；（2）重復發表的文獻；（3）學位論文，碩士、博士畢業論文；（4）無法獲得全文的文獻。

1.3 檢索策略 計算機檢索數據庫：中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻服務系統、維普網、PubMed、Embase、Cochrane Library。檢索時限為2017-01-01至 2022-03-15。

中文數據庫采取題名、關鍵詞、主題詞相結合的方式進行檢索，檢索詞為：腰痛、慢性腰痛、非特異性腰痛、慢性非特異性腰痛、腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰肌筋膜炎、臀肌筋膜炎、腰扭傷，針灸、針刺、刺法、毫針、電針、體針、手針，灸、灸法、艾灸、艾炷灸、艾條灸、間接灸、雀啄灸，拔罐、推罐、罐法、走罐、閃罐。

英文數據庫采取主題詞結合自由詞的方式進行檢索，檢索詞為：Low Back Pain，Lower Back Pain，Low Back Ache，Low Backache，Postural Low Back Pain，Recurrent Low Back Pain，Mechanical Low Back Pain，Lumbago，lumbodynia，lumbar pain，osphyalgia，lumbar myalgia，lumbar sprain，lumbosacral sprain，lumbosacral strain，sacroiliac sprain，sacroiliac strain，muscular strain of the lumbar region，third lumbar transverse process syndrome，lumbar muscle fasciitis，lumbar gluteal myofascitis，chronic non-specific low back pain，NLBP，CNLBP，NSLBP，CNSLBP；acupuncture，electroacupuncture，electro acupuncture，body acupuncture，body needling，body needle，hand acupuncture，manual needling，hand needle，manual acupuncture，acupuncture point，acupoint；moxibustion，moxacone moxibustion，indirect moxibustion，moxa stick moxibustion；cupping therapy，cupping treatment，cup moving，flash cupping，flash tank。

以PubMed為例，檢索策略詳見表1。

表1 PubMed檢索策略Table 1 Strategies for searching studies in PubMed database

1.4 文獻篩選與資料提取 由2名研究者獨立進行文獻檢索、篩選以及數據提取工作。2名研究者通過獨立閱讀文章標題、摘要初步篩選出合格的文獻，并通過閱讀全文進行第2次篩選。使用Excel 2019提取文獻的基本特征，提取內容包括文獻來源、語言、樣本量、年齡、病程、干預措施、療程、結局指標、隨訪、不良事件。在文獻選擇和資料提取過程中出現的不確定因素由2名研究者進行商討決議，如遇分歧，則邀請第3名研究者仲裁，最后統一對納入文獻的結局指標進行總結、歸類。分析針灸治療CNSLBP的RCT中指標域、測量工具、測量頻次和測量時點。描述納入的針灸治療CNSLBP的RCT的結局指標的指標域和《中醫病證診斷療效標準》的應用現狀。

1.5 NSLBP研究的COS 利用以上數據庫，以“慢性非特異性腰痛”“chronic back pain”“core outcome set”“core measurement set”為關鍵詞檢索自建庫以來至2022-03-15發表的關于NSLBP研究的COS。文獻篩選、資料提取方法同上。對NSLBP研究的COS提取內容包括文獻來源、疾病名稱、干預方式、適用范圍、結局指標分類、測量工具。

進行文獻基本特征提取，分析NSLBP研究的COS現狀。比較NSLBP研究的COS與現有針灸治療CNSLBP文獻結局指標的異同。

1.6 統計學方法 使用Excel進行針灸治療CNSLBP文獻結局指標的匯總，并以相同的統計學方法對NSLBP研究的COS涵蓋結局指標種類和干預措施進行統計分析。

2 結果

2.1 文獻篩選 初步檢索2 743篇文獻，將其導入文獻管理軟件EndNote X9，結合軟件自動查重和人工查重后，剩余1 456篇，通過閱讀標題和摘要后，共初篩出496篇文獻，通過閱讀全文最終納入49篇針灸治療CNSLBP的RCT。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Strategies for searching studies

2.2 納入文獻的基本特征 納入的49篇針灸治療CNSLBP 的 RCT[10-58]包含 4 篇英文文獻[17-19，37]和 45篇中文文獻[10-16，20-36，38-58]。平均研究樣本量為87例/篇。共包含4 272例患者，其中觀察組2 049例、對照組2 223 例，年齡為 18～69 歲。38 篇文獻[11-17，20-24，26-28，30-34，36-37，39-46，48-52，54-56]報告了病程，病程為 30 d～10 年。干預措施為單純針刺的有 36 篇文獻[10-11，13，16-17，19-20，23-24，26，28-44，48-49，51-57]，電針的有 9 篇文獻[14-15，18，21-22，25，45，47，58]；溫針灸的有 1 篇文獻[50]；針刺聯合拔罐的有1篇文獻[27]；電針聯合拔罐的有1篇文獻[46]；溫針灸聯合拔罐的有1篇文獻[12]。療程為3 d～3個月，其中 2 篇文獻[27，58]未提及療程，6 篇文獻[10，30，35，42，47，57]的療程在 1 周以內，38 篇文獻[11-18，20-29，31-34，36-41，44-46，48-53，55-56]的療程為 1～4 周，3 篇文獻[19，43，54]的療程 ＞4 周。10 篇文獻[18-19，25，27，33，38，41，42，45，48]進行了隨訪，1篇文獻[25]未提及隨訪時間，9篇文獻[18-19，25，27，38，41-42，45，48]提供了完整的隨訪數據，隨訪時間為2周～6個月。7 篇文獻[12，17-19，37-38，50]報告了不良事件。針灸治療CNSLBP文獻的基本特征及結局指標評價情況見附表（掃描正文首頁二維碼查看附表）。

2.3 結局指標

2.3.1 指標域 納入的49篇文獻中共有33個結局指標被采用，通過對結局指標的評價內容將結局指標進行分類如下：疼痛類指標、功能障礙指標、復合指標、生活質量指標、日常生活能力指標、安全性指標、患者滿意度指標、疾病認知指標、心理狀態指標、其他指標。

疼痛類指標為直接或間接評價疼痛的結局指標。功能障礙指標為直接或間接評價腰部功能受限程度及其對日常活動影響的結局指標。復合指標是指評價維度包含2個及2個以上方面的結局指標。生活質量指標包括對人的身體功能狀態、心理狀態、健康感覺以及與疾病相應的自覺癥狀等方面進行評價的指標。日常生活能力指標是指圍繞個人滿足日常生活所需而每天所進行必要活動能力的評價的相關指標。安全性指標為與不良反應相關的結局指標。患者滿意度指標為患者對治療滿意度評定的相關結局指標。疾病認知指標指個人對所患有的疾病認知程度的指標。心理狀態指標是指個人相關心理狀態的指標。其他指標為原始研究中研究腰痛伴隨癥狀指標。

納入文獻的結局指標見附表（掃描正文首頁二維碼查看附表）。納入文獻的結局指標的指標域見表2。

表2 針灸治療慢性非特異性腰痛隨機對照試驗中結局指標域Table 2 Domains of outcome measures used in RCTs of acupuncture for chronic nonspecific low back pain

單篇文獻的結局指標數量為1～8個，除2篇文獻[18-19]規定了主要和次要結局指標外，其余文獻對指標的重要性分級不明確，但KIZHAKKEVEETTIL等[19]將功能障礙指標及生活質量指標同樣作為主要結局指標；其余47篇文獻選用的結局指標均直接羅列多個指標或選用單一結局指標。納入的49篇文獻均未報告是否根據某個結局指標進行樣本量計算。

文獻報告的療程為3 d～3個月，其中42篇文獻的結局指標測量時點為治療前和治療后2個時點，其余7篇文獻的結局指標測量時點為治療前、治療中和治療后。49篇文獻的測量時點設計差異較大。

文獻報告的不良事件內容均較簡單，僅有2篇文獻[38，50]報告了安全性指標，1篇文獻[21]關注了心理狀態指標，1篇文獻[18]提及對結局測量者實施盲法。

2.3.2 《中醫病證診斷療效標準》[59]應用現狀 “有效率”指標使用率為77.55%（38/49），在38篇文獻將“有效率”作為結局指標的文獻中有7篇文獻僅選用自擬“有效率”作為結局指標，27篇文獻參考《中醫病證診斷療效標準》作為有效率的評定標準，其中11篇文獻的有效率雖參照《中醫病證診斷療效標準》，但有不同的規定。9 篇文獻[23，42，45，47-48，51，53-54，57]將療效級別分為“治愈、顯效、好轉、無效”4個等級，2篇文獻[27，50]將療效分為“治愈/顯效、有效、無效”3個等級。不同文獻的“有效率”定義見表3。

表3 各文獻中使用的“有效率”定義Table 3 Different definitions of response ratein each study

2.4 NSLBP研究的COS

2.4.1 NSLBP研究的COS現狀 共檢索出11篇[60-70]關于NSLBP研究COS的文獻。11篇文獻中包含9篇英文文獻[60-68]、2 篇中文文獻[69-70]；10 篇文獻[61-70]按照《COMET操作者手冊》[71]要求說明了干預措施，9篇文獻干預措施為常規治療[60-68]，1篇文獻未提及干預措施[59]，1篇文獻干預措施為中醫療法[70]。依據COS研究方案的標準報告條目（Core Outcome Set-STAndardised Protocol Items，COS-STAP）[72]對 NSLBP研究的COS做出評價，11篇文獻均未完整報道COSSTAP聲明的相關條目。

對11篇關于NSLBP研究COS的文獻進行提取，其指標域涵蓋了疼痛類指標、功能障礙指標、生活質量指標、心理狀態指標、社會功能指標和患者滿意度指標等。3篇文獻[61，69-70]提及NSLBP研究的COS應對指標域重要性進行分級，5篇文獻[60-61，63-64，69]提及NSLBP研究的COS應涵蓋患者滿意度指標，5篇文獻[61-63，65，69]提及 NSLBP 研究的 COS 應涵蓋心理狀態指標，5篇文獻[61，63-65，69]提及 NSLBP研究的 COS應涵蓋社會功能指標。9篇文獻[61-69]提及NSLBP研究的COS針對不同的指標域選擇了不同的測量工具，其中一些測量工具尚無中文版本；1篇文獻為中醫療法治療NSLBP研究的COS[70]，但未提及選用何種測量工具。不同NSLBP研究的COS在所選取的指標域的數量上存在差異，CHAPMAN等[68]選擇了3個指標域，侯文敏等[69]選擇了21個指標域；在所選取的測量工具數量上存在差異，CHIAROTTO等[66]選擇了3個測量工具，KLOKKERUD等[65]選擇了12個測量工具。現有NSLBP研究的COS現狀見表4。

表4 現有非特異性腰痛研究的核心結局指標集現狀Table 4 Current status of the existing COS of nonspecific low back pain

2.4.2 針灸治療CNSLBP結局指標的現狀與已發表的NSLBP研究的COS的異同 COS被定義為結局指標領域的最小集合，建議在每個臨床試驗中應用，并根據具體的研究設計進行其他領域的擴展[73]。一些學者擴展了COS的定義，進一步完善了相關的、可靠的和有效的測量工具[74]，其目的是為進行不同干預措施之間的橫向比較而統一所有試驗中的結局指標，故NSLBP研究的COS與針灸治療CNSLBP研究的結局指標具有一定的可比性。

通過比較后發現本研究納入的49篇文獻的結局指標與現有的NSLBP研究的COS均涵蓋了疼痛、功能障礙、生活質量、心理狀態和患者滿意度等結局指標，有不同程度的重合，但也存在指標域范圍和測量工具數量差異較大的共同問題。

指標域的種類、關注的方向和測量工具的選擇也存在差異：（1）種類：已發表的NSLBP研究的COS對社會功能相關指標（5/11）較為重視，均為國外發表的文獻。本研究納入的49篇針灸治療CNSLBP的文獻中尚無關于社會功能相關的結局指標。（2）關注方向：國外關于NSLBP研究的COS[60-68]更加關注心理狀態指標、社會功能指標、日常生活能力指標以及對腰痛的應對處理等結局指標；國內關于NSLBP研究的COS[69-70]則更傾向于關注臨床癥狀。（3）測量工具：NSLBP研究的COS中所選的一些測量工具目前尚無中文版本，見表4。在測量工具的選擇上，NSLBP研究的COS中引入了如“曠工天數、減少活動、臥床天數”[63]類測量工具，國內的研究尚未提及。本研究納入的49篇針灸治療CNSLBP的文獻中“復合指標”——“有效率”的應用很多，但標準尚不統一，國外NSLBP研究的COS中未提及“有效率”。

3 討論

3.1 針灸治療CNSLBP文獻結局指標的設置特點 雖然針灸治療CNSLBP的文獻數量較多，研究方法學質量也日益提高，但目前大部分文獻結局指標的選擇尚存在一些問題。

3.1.1 主次結局指標不明確 目前大部分研究對結局指標的選擇主次不分，并且在樣本量計算上并未針對某個結局指標，不利于反映研究結果的真實性[75]。并且結局指標未參照現有的COS進行選擇，這可能與國內研究者的研究目的、文化差異及測量工具尚無正式中文版本、未經效度和信度的檢驗有關。

3.1.2 測量時點不明確 結局指標的測量時點設定差異較大，結局指標的測量時點跟樣本量計算也密切相關，故需提前計劃好。針灸療效的維持時間及療效變化不明確[76]，故在評價療效時較藥物療效評價更頻繁，評價時點更多，以防遺漏關鍵起效點。

3.1.3 指標數量的選擇異質性大 這與現有COS的問題相同，研究初期在對療效沒有把握的情況下則會出現選用多個結局指標進行療效評價的問題，但也會增加臨床試驗的難度、降低結局的可靠性，且不和研究質量呈正相關[77]。因此在未來的針灸臨床試驗中仍要慎重選擇合適的結局指標數量。

3.1.4 指標應用不規范 國際上認可的與“有效率”類似的指標為“Response rate”，一般定義為某個重要結局指標改善一定程度之上。《中醫病證診斷療效標準》中的標準尚缺乏統一、通用的評價標準，并未獲得國外學術界認可。

3.1.5 重視療效指標，輕視安全性指標 干預措施不良結局指標的報告描述要點應寫明不良事件的具體名稱，不良事件發生的頻率、持續時間和程度，與治療的關系，是否需要采取措施進行處理等[75]。本研究納入的文獻中報告的不良事件內容均較簡單，不符合當前的報告要點，相應的報告流程和處理過程也被研究者過度簡化。

3.2 已發表的NSLBP研究的COS對針灸臨床研究參考的作用 雖然NSLBP研究的COS對針灸臨床研究的結局指標設置有一定的參考作用，但有研究提出，針對干預的特點構建干預特色相關的特色結局指標集（Intervention-related Specific Outcome Sets，In-SOS），即除外COS結局外，針對具有代表性干預措施的特色結局的集合，可以減少低水平、重復研究造成的資源浪費[77]。本研究通過比較現有NSLBP研究的COS，發現不同干預措施治療NSLBP研究的COS涵蓋的結局指標范圍和測量工具的選擇存在差異，研究者如何在臨床研究中選擇合適的結局指標應當被重視。但目前尚無關于針灸治療NSLBP的In-SOS。

現有的針灸治療NSLBP RCT結局指標可能由于社會經濟、人文醫療和文化背景的差異，在心理狀態和社會功能上對患者關注不足，同時也缺乏對經濟學指標的研究[78]。COS對針灸治療CNSLBP RCT結局指標的選擇有很好的借鑒作用，在此基礎上還需結合針灸干預的特點。藥物治療靶點明確，但針灸治療治療通常是一套穴位方案，起效可能是多靶點的，對患者的調整可能是多系統的，所以針灸相關的臨床研究中，結局指標可以不局限于某個/某類癥狀，可選擇多重結局。同時復合指標也非常適應于針灸相關的臨床研究，比如ODI，其不僅能涵蓋對疼痛的評價，還能覆蓋對生活能力的影響，以及對睡眠、旅游、社會活動、性生活等方面的影響。

3.3 本研究的局限性 因參考了同類型的相關研究，本研究僅分析了近5年針灸治療CNSLBP的RCT中結局指標，5年的時間已經具備了一定的代表性，但仍可能會存在一定的選擇偏倚。

綜上所述，近5年針灸治療CNSLBP的結局指標與已發表的NSLBP研究的COS有一些差異，同時存在主次結局指標、測量時點不明確，指標數量的選擇異質性大，指標應用不規范，重視療效指標、輕視安全性指標等問題，建議今后有關針灸的研究在設計結局指標時參照目前已發表的NSLBP研究的COS及常用的測量工具，同時結合研究本身的特點擴展相應的公認的結局指標。

作者貢獻：于金娜提出本研究的設計構思；林蕙澤負責撰寫論文初稿；閆文茜、張萍萍、費靜雯、申江紅、柳蘭萍、王翔、朱可欣負責文獻篩選，數據統計，繪制表格；楊濤為課題負責人，提供研究經費支持；林蕙澤、于金娜負責文章的審校及質量控制，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。