消癥化斑方聯合督脈灸治療痰濕質頸動脈粥樣硬化斑塊臨床研究

羅艷玲

河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008

頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是臨床上較為常見的血管內膜疾病，頸動脈位于體表淺層，其病變往往早于冠狀動脈，大約和主動脈同時進行，可作為反映全身動脈粥樣硬化的“可視窗口”。CAS較早期的表現為頸動脈內膜厚度(intimamedia thickness，IMT)增厚，IMT增厚進一步發展促進斑塊形成，目前，TMT被公認為是CAS的一個早期敏感性客觀指標[1]。現代醫學研究表明，CAS對心腦血管疾病危險性具有較強的預測價值，嚴重的CAS可阻塞腦部動脈，引起顱內外動脈狹窄，造成狹窄遠端血流下降，腦血流處于低灌注狀態，進一步加重頸動脈狹窄，血栓形成和CAS斑塊破裂是引起急性缺血性腦卒中的獨立危險因素，因此，積極預防及治療CAS斑塊是減少急性心腦血管事件發生的關鍵。目前，臨床治療CAS的常用方案為調血脂、抗凝血及預防血栓，雖有一定療效，但長期服用藥物不良反應頗多，臨床運用受限，探索一種安全有效治療CAS斑塊的新技術、新方法刻不容緩[2]。臨床研究表明，中醫體質與CAS斑塊的形成具有相關性，其中，痰濕體質的人群占比最高，且痰濕質CAS患者具有較高的心腦血管疾病風險，故從體質方面對已形成CAS斑塊患者進行治療，在未病時對痰濕體質人群進行預防顯得尤為重要，這與中醫學“未病先防、既病防變”的理念相契合[3]。近年來，中醫藥在CAS斑塊治療上取得了較大的進展，積累了豐富寶貴的經驗，無論中藥單方還是復方對動脈粥樣硬化均有良好的治療效果，但單一療法無法兼顧中醫體質致病因素[4]，為進一步提高臨床治療的有效性，本研究運用消癥化斑方聯合督脈灸治療痰濕質CAS斑塊，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年3月河南中醫藥大學第三附屬醫院收治的痰濕質CAS斑塊患者163例，按照隨機數字表法分為對照組81例和觀察組82例。對照組男44例，女37例；年齡43～75(58.91±8.44)歲；伴高血壓48例，伴糖尿病21例。觀察組男45例，女37例；年齡44～74(58.87±8.72)歲；伴高血壓47例，伴糖尿病20例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準CAS斑塊的診斷標準參考《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識》[5]制定：1.0 mm≤IMT<1.5 mm為內膜增厚，局限性IMT≥1.5 mm，并向血管腔內凸出，為動脈斑塊形成。中醫痰濕質的診斷標準參照《中醫痰濕體質的判定標準研究》[6]制定，主要特征：形體肥胖、腹部松軟肥滿、身重不爽、胸悶、痰多而黏、目窠微浮、困倦，苔白膩，脈滑。

1.3 病例納入標準符合CAS斑塊西醫診斷標準和中醫痰濕質診斷標準，且無心腦血管事件病史；穩定型斑塊，且兩側頸動脈斑塊總數≤5 個；年齡40～80歲，男女不限；近2周內未使用治療CAS的中西藥物；患者本人或相關委托人簽署知情同意書，且依從性較好[7]。

1.4 病例排除標準單側或雙側頸動脈狹窄程度>60%；對他汀類藥過敏者；無嚴重的心、肝、肺、腎、腦等相關疾病；合并惡性腫瘤者；合并焦慮、抑郁等精神疾病患者[7]。

1.5 治療方法對照組給予口服阿托伐他汀鈣片、阿司匹林片治療。阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業股份有限公司，批號：國藥準字H20093819號，每片 10 mg)治療，每次1片，每日1次，晚餐前服用；阿司匹林片(拜耳醫藥保健有限公司，批號：國藥準字J20130078號，每片100 mg)，每次1片，每日1次，連續治療6個月。

觀察組給予內服消癥化斑方聯合督脈灸治療。①消癥化斑方方藥組成：黃芪25 g，茯苓15 g，赤芍12 g，川芎15 g，地龍15 g，水蛭12 g，三七5 g，浙貝母12 g，蒟蒻12 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，山楂20 g，炙甘草5 g。上方中藥均為免煎中藥顆粒(華潤三九醫藥股份有限公司生產)，混合溶解于溫水 100 mL，每日1劑，分早晚2次溫服。②督脈灸治療：將黃芪、白術、茯苓、陳皮、柴胡、半夏、麝香按比例混合，超微粉碎后密封備用。姜泥：將生姜2 kg切片打碎成干濕適中的泥狀。操作方法[8]：患者取俯臥位，裸露背部，取后背正中督脈上至大椎穴下至腰俞穴為施灸部位，先用體積分數75%酒精棉球對施灸部位消毒3遍，在施灸部位處均勻地撒適量督灸粉(呈線條狀)，取桑皮紙(長80 cm，寬6 cm)敷蓋在督灸粉上，然后將姜泥捏成團狀平鋪于桑皮紙中央并壓實，再用壓舌板壓成梯形姜墻(上底寬3～4 cm、下底寬4～5 cm、高2.5 cm)，在姜墻中央壓出1個淺凹槽，將搓成梭形的陳艾絨以首尾疊放的形式放置于淺凹槽。最后以線香點燃艾絨，全部燃盡1次為1壯，共灸3壯后移去艾灰及姜泥，用濕熱毛巾擦凈施灸部位殘留督灸粉。每周治療1次，4次為1個療程，連續治療6個療程。

1.6 觀察指標① 體質積分：兩組治療前后采用《中醫痰濕體質的判定標準研究》[4]中體質評分標準進行評價，體質總積分即為各癥狀評分之和。②頸動脈超聲檢測：兩組治療前后采用三維超聲(RT-3DU)血管斑塊定量評價技術測定頸動脈內膜厚度、斑塊厚度、斑塊面積[9]。檢查部位包括雙側頸總動脈、分叉處及頸內動脈，連續測量3次，取IMT平均值作為頸動脈IMT值。斑塊面積計算：分別測量每個斑塊3條直徑，選擇數值最大的2條徑線相乘得出斑塊面積。斑塊總積分計算采用改良后的Crouse積分法[10]：將同側各個孤立性斑塊的最大厚度相加，可得該側頸動脈斑塊積分之和，兩側積分相加即為斑塊總積分。③血脂指標：兩組治療前后檢測血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)的含量。④觀察兩組不良反應發生情況。

1.7 療效判定標準[11]臨床控制：治療后斑塊消失；顯效：治療后IMT值較治療前減少>20%，斑塊總積分減少>50%；有效：治療后IMT值較治療前減少10%～20%，斑塊總積分減少30%～50%；無效：未達到上述標準者。

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者臨床療效比較具體結果見表1。

表1 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后頸動脈IMT值、斑塊面積和斑塊總積分比較具體結果見表 2。

表2 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后頸動脈IMT值、斑塊面積和斑塊總積分比較

2.3 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后血脂指標比較具體結果見表3。

表3 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后血脂指標比較

2.4 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后痰濕體質總積分比較具體結果見表4。

表4 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后痰濕體質總積分比較 分)

2.5 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者不良反應發生情況比較對照組患者有2例出現皮疹、1例谷丙轉氨酶輕度升高、1例惡心，但停藥后均逐漸緩解，觀察組患者均未出現明顯不良反應，兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

動脈粥樣硬化是一種非炎性退行性血管性病變，其特點為血管中層內膜增厚、管壁變硬變形、彈性下降、管腔狹窄或阻塞，病理改變包括局部脂質沉積、復合糖類聚集、血栓形成、纖維組織增生，繼發粥樣斑塊形成[12]。頸動脈是動脈粥樣硬化最常累及的部位，CAS是引起心腦血管疾病的重要因素，隨著年齡增長CAS患病人數也隨之增加。因此，如何早發現、早預防CAS斑塊已成為全球許多臨床醫生共同關注的重要課題[13-14]。但目前相關文獻報道，中醫治療大多數考慮病因病機，而忽略人體的體質因素。隨著中醫體質學說的發展和深入研究，臨床上發現許多疾病與人體的體質密切相關，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”“脾為生痰之源”，脾氣虧虛，痰濕壅盛，痰濕體質的形成與脾臟關系最為密切[15]。現代研究表明，糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病多以痰濕質為主。痰濕質人群體內濁脂聚積和脂質代謝異常密切相關、痰濁和頸動脈斑塊的性質及血管狹窄程度均有高度相關性[16]，因此，從中醫體質角度對CAS進行干預，調整體質偏頗狀態，發揮中醫體質學說的優勢，從整體改善動脈粥樣硬化的轉歸。

中醫學將CAS歸屬于“痰凝”“血瘀”“脈痹”等范疇，中醫認為，飲食不節、恣食辛辣，或長期過食肥甘厚膩，蘊脾滯胃，中焦壅滯，損傷脾胃，水谷精微納運失司，水濕不透則積濕成痰，痰濁盤踞，日久不化生為瘀血，痰濕瘀血互相搏結，滯留于血管壁上，致使脈絡壅閉、血脈澀滯不通而發病。因此，治療過程中應遵循祛痰通絡、活血化瘀、益氣健脾之宗旨[17]。本院中藥內服采用消癥化斑方，方中黃芪補氣養血、健脾益中；川芎、赤芍、地龍、水蛭活血化瘀、行氣通絡；三七活血不留瘀、祛瘀不傷；浙貝母、瓜蔞清熱化痰、寬胸散結；薤白通陽散結、行氣導滯；蒟蒻化痰散積、行瘀消腫；山楂消食健胃、行氣散瘀；甘草補中益氣、調和諸藥[18]。現代藥理研究表明，黃芪中黃酮類化合物具有保護血管內皮細胞，增加血管韌性，清除自由基，防止和減少脂質過氧化，減少粥樣斑塊程度[19]；三七總皂苷可保護血管內皮功能、抑制炎性因子，降低血液黏稠度、調節血脂、促進血管通暢，從而發揮穩定粥樣斑塊的作用[20]。蒟蒻中的葡甘聚糖和黏蛋白可有效抑制小腸對膽固醇、TG、膽汁酸等脂肪分解物質的吸收，減少體內膽固醇的積累，促進脂肪排出體外，從而降低血清TG及TC總量[21]。本次研究療程較長，考慮湯藥煎熬繁瑣，保存及攜帶不方便，患者依從性可能會變差，進而影響觀察結果，故采用配方顆粒，以提升患者用藥依從性。

在內服中藥的同時，輔以督脈灸治療，督脈灸療法是在人體后背督脈的脊柱段施以隔姜隔藥灸。督脈為奇經八脈之一，為“陽脈之海”，總督一身之陽氣，并可調節六陽經經氣，是連接五臟六腑與腦的重要通路，具有調整人體臟腑的功能[22]。督脈灸綜合了經絡、熱療、藥物、灸法等多種療法的優勢。督灸粉中黃芪、白術、茯苓健脾益氣，陳皮、半夏燥濕化痰，茯苓健脾利濕，麝香，善于化痰逐瘀而通諸竅，走竄十二經絡，引領中藥有效成分透達病所。督脈灸用生姜和艾絨，辛溫發散，通行十二經，增強溫陽行氣、健脾化痰濕之效[23]。現代臨床研究表明，督脈灸不僅可改善血管內皮功能狀態，調節斑塊中相關受體的表達，調控脂質代謝，軟化粥樣斑塊，改善斑塊穩定程度，防止斑塊破裂、脫落，而且還能調節痰濕體質患者偏頗狀態，改善人體免疫功能。督脈灸療法與中藥內服，從整體與局部相結合，相輔相成，標本兼治，共奏溫通經脈、健脾和胃、化痰逐瘀之功效，從根源上治療CAS斑塊，避免新的CAS發生和斑塊的形成[24-25]。

本研究結果顯示，觀察組有效率高于對照組(P<0.05)；兩組治療后患者頸動脈IMT值、頸動脈斑塊面積和斑塊總積分均比治療前明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，觀察組治療后痰濕體質總積分明顯降低(P<0.05)，對照組治療前后痰濕體質總積分改善不明顯(P>0.05)，治療后觀察組痰濕體質總積分低于對照組(P<0.05)。表明消癥化斑方聯合督脈灸可改善頸動脈IMT厚度、消融和穩定斑塊，督脈灸通過對痰濕質的整體改善，提高臨床治療效果，分析可能體質調理是提高治療斑塊療效的靶點。

流行病學調查證實，CAS斑塊形成與脂類代謝異常有著密切的相關性，在所有參與的脂類代謝中，顆粒小的LDL-C更容易滲入動脈壁，與動脈內膜蛋白多糖相結合并聚集于局部，繼而使脂質大量堆積，促使平滑肌細胞增殖，引起血管內膜灶狀纖維化性增厚，使動脈管壁變硬，管腔狹窄，最終形成動脈粥樣硬化，若LDL-C在內膜中不斷聚集會加速泡沫細胞形成，導致斑塊持續增長。HDL-C參與膽固醇的逆向轉運，可促進膽固醇從血管壁外運，具有抗動脈粥樣硬化性作用，HDL-C常被稱作“好”膽固醇[26-27]。本次研究結果表明，兩組患者治療后血清TG、TC及LDL-C含量較治療前均明顯降低，HDL-C水平明顯升高，觀察組優于對照組(P<0.05)。提示消癥化斑方聯合督脈灸治療可有效調控TC、TG、LDL-C和HDL-C水平，達到降血脂的效果，從而減緩CAS斑塊進程。

綜上所述，消癥化斑方聯合督脈灸治療CAS斑塊療效顯著，通過對痰濕質的整體改善，調控血脂，從而有效消融和穩定斑塊，且安全性較高，為CAS斑塊的有效治療提供了新的思路和方法。本研究的不足在于樣本數量偏少，且隨訪時間較短，日后還需要擴大樣本量，進行更深入的研究。