黃甡辨治小兒濕疹

劉寧，黃甡

河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450001

黃甡教授是全國名老中醫學術經驗繼承人，河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科醫學部小兒外治中心學術帶頭人，出生中醫世家，先后師從全國名老中醫黃明志教授、張奇文教授、鄭建民教授、李發枝教授、張磊教授等。濕疹是皮膚科最常見的疾病之一，是由多種內外因素引起的具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應，皮疹多樣性，慢性期則局限而有浸潤和肥厚，瘙癢劇烈易復發[1]。“濕疹”在古籍中無明確記載，但依據臨床特征，主要歸于浸淫瘡[2]、濕瘡[3]的范疇，《黃帝內經》依據濕疹出現部位的不同而名各異。目前，西醫對于濕疹的治療，多采用抗過敏、抗感染等治療，臨床效果一般，且多反復發作，久則遷延難愈，影響患兒日常生活，給患兒及患兒家屬帶來痛苦。黃甡教授從事臨床30余載，勤學善思，多用奇方，在治療濕疹方面具有自己獨特的辨證用藥思想。筆者有幸從師，獲益匪淺，現將黃老師辨治小兒濕疹的經驗總結如下。

1 病因病機

中醫對于濕疹病因的描述很多，病機也很復雜，但“內之癥或不及其外，外之癥則必根于其內也”[4]。濕疹發病與臟腑相關。《諸病源候論·浸淫瘡候》言：“浸淫瘡，是心家有風熱，發于肌膚，初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出，浸漬肌肉，浸淫漸闊，乃遍體。”指出心火太過，傷及陰血，致血脈失調，生濕瘡，治以清心解毒，養血止癢。《諸病源候論·濕癬候》云：“濕癬者，亦有匡郭，如蟲行，浸淫，亦濕癢，搔之多汁成瘡，是其風、毒氣淺，濕多風少，故為濕癬也。”故濕疹發病中風、濕、熱等為主要發病因素，濕邪是貫穿始終的關鍵致病因素，也是濕疹反復發作、纏綿難愈的根源所在[5]。脾不健運是濕疹的主要原因，故臨床治療濕疹，健脾除濕是關鍵。濕疹涉及的臟腑較多，《素問·至真要大論》載：“諸痛癢瘡，皆屬于心”“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《醫宗金鑒·血風瘡》指出濕疹病因與肝脾相關，肝主疏泄、主藏血，肝火太旺克脾，使其運化失調，或肝郁不暢日久致情緒失調，肝藏血功能失常，濕疹后期多耗陰血，日久則血虛，都是濕疹誘發因素。有學者認為，內風多責于肝、內濕多責于脾、內熱多責于心，外風、外濕、外熱多責之表虛肺衛不固。故濕疹病因兼有肺衛不固，外邪入侵[6]。黃甡老師認為，濕疹涉及心、肝、脾、肺，外因為風、濕、熱三邪相搏結，侵入皮膚，濕熱傷及陰血，血不養膚，出現小兒濕疹。

2 中醫內治法

黃教授根據小兒體質特點，濕疹臨床證候，病程長短，把握濕疹的病因病機，將小兒濕疹分為：風熱蘊膚證、濕熱內蘊證、脾虛濕盛證、血虛風燥證四種。

2.1 風熱蘊膚證當疏風散熱小兒急性濕疹初起多見風熱蘊膚證。當小兒肺衛不固，外遇風熱之邪；或小兒脾常不足，過食肥甘，濕濁內生，蘊久化熱。此證發病急，皮損紅，腫脹輕，自覺瘙癢，舌質紅，苔薄黃，指紋紅，黃教授善用《外科正宗》消風散加減治療。方藥組成：當歸10 g，生地黃10 g，防風12 g，蟬蛻12 g，知母10 g，苦參10 g，火麻仁10 g，荊芥 10 g，蒼術10 g，牛蒡子10 g，石膏30 g，甘草6 g，川木通6 g。荊芥、防風、蟬蛻、牛蒡疏風散邪，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意，蒼術、苦參燥濕，木通滲利濕熱，石膏、知母清熱瀉火，當歸、生地黃、胡麻仁養血活血，甘草既清熱解毒，又和中調藥。瘙癢明顯者，加地膚子、烏梢蛇、白鮮皮；熱盛兼口渴者，用石膏；濕熱重有胸脘痞滿，予黃芩、車前子以清熱利濕；熱入血分者，加生地黃或赤芍藥、紫草以滋陰清熱涼血。

2.2 濕熱內蘊證當清熱利濕小兒急性濕疹多為濕熱所致，可因孕婦素體濕熱，濕熱內蘊遺患胎兒，或小兒素體脾虛，易為乳食、生冷所傷，又喂養失當，多食肥甘厚膩，易致濕熱內蘊。此時發病較急，皮損較紅，有糜爛或有滲出物，舌質紅，苔黃厚膩，指紋紫紅，治療選用甘草瀉心湯加減。甘草瀉心湯見于《傷寒論》《金匱要略》，《傷寒論》用于痞證，屬脾胃虛較重，腸中又夾熱邪之下利、干嘔、心煩等；《金匱要略》用于治療狐惑病，屬濕熱內蘊，蟲毒腐蝕所致[7]。方藥組成：炙甘草18 g，黃芩10 g，干姜6 g，半夏12 g，大棗10 g，黃連3 g，黨參10 g。炙甘草益氣和中，清熱解毒，配黃芩、黃連苦寒清熱，解毒燥濕；半夏，干姜燥濕化痰，溫中祛濕；人參、大棗補中益氣健脾。黃教授認為，濕疹濕熱內蘊證病機虛實夾雜，脾虛濕熱互結，甘草瀉心湯藥雖七味，藥簡而力專，辛開苦降，甘補溫中，寒熱并用，攻補兼施，兼有解毒療瘡之意，濕熱內蘊與甘草瀉心湯的方證病機契合，根據異病同治原則，臨床使用療效頗佳。有時還會加用麻黃連翹赤小豆湯，麻黃、杏仁宣肺氣，透邪外出，連翹清熱解毒、疏散風熱，赤小豆清熱利濕，生姜、桑白皮既助麻杏解表邪，又協赤小豆利水濕，炙甘草、大棗健脾胃而調中焦。游本鏗等[8]指出，麻黃連翹赤小豆湯用于濕熱外蒸，郁滯于表，為臨床治療皮膚癢疾之有效方劑。

2.3 脾虛濕盛證當健脾化濕小兒亞急性濕疹病機為脾虛濕盛，小兒脾常虛，又多嗜食生冷，或飲食不知節制，或久居潮濕之地所致，這時皮損不紅，糜爛滲出不嚴重，小兒納食不佳，多腹脹或便質黏溏，舌質淡，苔白膩，指紋色淡紅，推之滯澀，復盈緩慢，方用小兒化濕湯加味。方藥組成：茯苓10 g，蒼術10 g，澤瀉10 g，滑石30 g，陳皮6 g，炒麥芽10，甘草9 g，豬苓10 g，白術10 g。方中蒼術、白術、陳皮燥濕，豬苓、茯苓、六一散滲利水濕，炒麥芽助消化，甘草調和諸藥，兼有解毒之功效。《幼科概論》記載，四肢身體面部等處，生有癬及濕瘡，是脾濕外出，濕氣散化象。宋曉莉等[9]研究認為，小兒化濕湯治療脾虛濕蘊型兒童濕疹有效。黃教授認為，小兒稚陰稚陽之體，脾胃薄弱，多因喂養不當，致脾胃運化失調，化生水濕，脾濕外出，生有濕瘡。小兒化濕湯以健脾除濕為功，對小兒脾虛濕盛型濕疹效佳，臨床多與參苓白術散加減配合使用。

2.4 血虛風燥證當養血祛風小兒濕疹遷延不愈，久則傷及陰血，成血虛風燥證，發展至小兒慢性濕疹，表現為皮損肥厚、苔蘚樣改變，舌質淡紅，苔薄白，指紋色淡，推之流暢。方用土苓二術湯內服。方藥組成：土茯苓30 g，炒蒼術20 g，莪術10 g，地骨皮30 g，紅花10 g，烏梢蛇10 g，當歸10 g，赤芍10 g，白鮮皮 10 g，蟬蛻12 g，甘草 6 g[10]。土茯苓解毒除濕，白鮮皮、蒼術燥濕，莪術、紅花、當歸、赤芍、地骨皮有“治風先治血，血行風自滅”之功，活血養血涼血，蟬蛻、烏梢蛇祛風通絡。諸藥中白鮮皮、土茯苓、甘草兼有解毒功效。諸藥合用，配合臨床加減，共奏養血祛風止癢之功效。一般情況下，病久必瘀，不過小兒見之不多，偶有血瘀明顯者，黃老師善以土苓二術湯加烏蛇榮皮湯加減。烏蛇榮皮湯方藥組成：生地黃30 g，當歸30 g，桂枝10 g，赤芍15 g，川芎 10 g，桃仁10 g，紅花10 g，牡丹皮15 g，紫草15 g，首烏30 g，白蒺藜10 g，白鮮皮30 g，烏梢蛇30 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗9 g。烏蛇榮皮湯為李可老中醫所創，養血潤燥，活血祛瘀，是治療皮膚病常用方劑，桃紅四物合桂枝湯養血潤燥，活血化瘀、調和營衛；定風丹滋補肝腎、養血祛風止癢；牡丹皮、紫草涼血解毒；白鮮皮清濕熱而療死肌，為風熱瘡毒、皮膚癢疹特效藥；烏梢蛇祛風、通絡、止痙，是一切皮膚頑疾之特效藥物。諸藥相合，使病變局部氣血充盈，肌膚四末得養，病患則愈[11]。黃甡老師臨床治療此類久病兼瘀疾病也會配合加減應用。

3 中醫外治法

3.1 熏洗或濕敷藥物濕敷是目前臨床治療急性濕疹的有效方法，該治療方式具備直接作用患處、不良反應低、用藥負擔小等優勢[12]。馬齒莧清熱解毒，水煎劑對濕疹均有較好療效[13]。苦參蛇床子外洗方有可以較長時間抑制濕疹皮炎的作用[14]。故春夏季黃教授囑患兒家屬找新鮮馬齒莧搗碎外用，若無條件者，予濕疹外洗方：苦參30 g，蛇床子30 g，百部30 g，益母草30 g，野菊花30 g，地骨皮30 g，外用熏洗治療，每天2次。

3.2 外涂藥膏外治根據皮疹的不同形態而論，濕性以收斂之粉劑為主，干型以潤膚之膏劑、油劑為主[15]。黃教授自擬濕疹散治療小兒急性濕疹，川貝母、滑石、羚羊角研磨，外用。自制濕疹膏治療慢性濕疹，以活血、祛風、潤燥、止癢為治則，方藥組成：莪術10 g，土茯苓30 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，紫草10 g，金銀花20 g，川芎12 g，黃連3 g，苦參 10 g，蟬蛻12 g，甘草6 g[16]。對于兒童頑固性濕疹，自制五倍子油膏[17]治療小兒慢性濕疹，五倍子油膏是黃教授的經驗方，方中含有五倍子和蛋黃油成分，臨床療效顯著。對于小兒濕疹長期使用抗生素易反復者，有時黃老師也會外用大黃6 g，黃連6 g，黃柏6 g，紫草10 g，枯礬8 g，碾碎成粉，豬油調敷。烏恩等[18]用杯碟法觀察1%枯礬溶液對大腸桿菌、痢疾桿菌、白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、炭疽桿菌、甲副傷寒沙門氏菌、傷寒桿菌的抑制作用，結果顯示，其具有明顯的抑菌作用。黃連、黃柏清熱燥濕解毒，大黃清熱涼血解毒，紫草清熱解毒透痧。研究表明，藏紫草的體內外抗感染效果好，并發現其機制可能是通過抑制NF-κB信號通路異常活化進而發揮抗感染活性[19]。

3.3 針灸針灸可疏通經絡，調節臟腑平衡，在改善患兒病變皮膚方面效果突出，不良反應少、簡便等優點易被患者所接受[20]。在小兒濕疹治療中，應根據不同證型選穴，脾虛濕盛可選用脾胃經穴位為主，陰陵泉、豐隆祛濕除痰，清化濕濁，足三里補益氣血，可配三陰交既能健脾益氣，又可健脾利濕。王向義[21]治療濕熱內蘊濕疹選用主穴內庭清瀉胃熱，陰陵泉活血清熱化濕，合谷清大腸濕熱兼以疏風清熱。三穴合用從脾胃、大腸清熱化濕，以清除邪毒，健運脾胃。慢性濕疹血虛風燥證在臨床多見，“治風先治血，血行風自滅”，因此臨床多選用風池、大椎、膈俞、脾俞、曲池、合谷、血海、足三里、三陰交等具有養血祛風功效的穴位[22-23]。黃教授認為，臨床多用疏風、健脾、祛濕、活血的穴位辨證加減，還要用好濕疹局部阿是穴，不應該拘泥于已有穴位加減。梅花針在濕疹的治療中也多見，其機制在于不僅可通過叩刺皮膚疏通臟腑之氣，調整機體，還可改善皮損處的血液循環，促進組織再生，加速其代謝，讓患處皮膚的免疫力和抗感染能力提高，同時可對神經、內分泌進行良好的調節[24]。

3.4 推拿黃教授作為河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科外治中心學術帶頭人，推拿是其最善用的方式。推拿對于小兒來說是最容易接受的治療方式，不容易讓孩子抗拒。推拿通過手法：推法、揉法、運法、掐法、摩法、拿法、捏脊法等作用于局部，刺激經絡、穴位，從而調和營衛氣血和臟腑功能，增強患兒機體正氣，從而改善臨床癥狀，達到治病與防病的目的，且手法溫和不刺激，無不良反應。張春波[25]采用小兒推拿聯合中藥治療嬰兒濕疹，推拿手法有：推法、揉法、運法、捏脊法，穴位包括清胃、補脾、揉般、運內八卦、上推三關、揉中脘、磨腹、揉足三里、揉肺俞、捏脊，效果顯著。

4 典型病案

林某，男，8歲，患兒以“四肢紅斑、丘疹2個月”為主訴就醫，就診前曾在當地口服中藥及激素外用涂擦治療，效果不佳。現癥見：四肢片狀紅斑、丘疹，自覺瘙癢并伴有灼熱感，納差，睡眠一般，夜間不自覺抓撓，大便偏干，舌淡紅，苔薄，脈細數。查體：未見明顯異常，既往體健。診斷：濕瘡，證屬血虛風燥證。給予土苓二術湯加減治療，藥用同仁堂顆粒劑：莪術10 g，土茯苓30 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，紫草10 g，金銀花20 g，川芎12 g，黃連3 g，苦參10 g，蟬蛻12 g，甘草6 g，生熟地黃各10 g，赤白芍藥各 10 g，當歸10 g，桑白皮10 g，麻黃6 g，杏仁10 g，地骨皮30 g，紅花10 g，烏梢蛇10 g。15劑，日1劑，水沖服。外用：濕疹膏。囑患兒近1個月內勿食用魚腥發物，少用牛奶、雞蛋，以防濕疹反復。全方共奏滋陰養血，疏風止癢之功效。服用后癥狀好轉，吃完后自己又按原方服用15劑。后復診時自訴上次濕疹未再復發。

劉某，男，6個月余，患兒以“面部、軀干、四肢關節濕疹3個月”就醫，患兒身上皮疹局限，皮損不紅，局部無滲出，納食差，便質溏，舌淡紅，苔白嫩，指紋色淡紅，查體未見異常。診斷：奶癬，證屬脾虛濕盛證。黃老師用河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科顆粒散劑小兒化濕湯加味。方藥組成：茯苓10 g，炒蒼術10 g，澤瀉10 g，滑石30 g，陳皮6 g，炒麥芽 10 g，甘草9 g，豬苓10 g，白術10 g。3劑，每天1劑。水沖服。配合經絡及小兒推拿治療，以指為點，以腹為線，以掌為面，在小兒體表特定部位及穴位施行和脾、清肺、清大腸，輔以推三關、退六腑、摩腹等手法。一周后，小兒癥狀減輕，頭身濕疹減少，納食改善，大便仍溏，繼服小兒化濕湯加味，在原方基礎上加用山藥10 g，薏苡仁30 g，3劑，每天1劑，水沖服。建議去村莊找尋新鮮馬齒莧給孩子搗碎取汁外用，清熱解毒。由于患兒吃母乳，故建議其母親也可食用新鮮馬齒莧。后未復診，電話詢診，用藥后濕疹已好。小兒化濕湯原出于朱仁康老先生的《朱仁康臨床經驗集》，健脾化濕，多用于小兒濕疹。黃甡老師在原方基礎上加豬苓、白術兩味。豬苓藥味甘、淡，微苦，利水滲濕效果較茯苓更佳，白術健脾益氣，燥濕利水，臨床加減使用對脾虛濕盛濕疹效果很好。

5 小結

濕疹的治療臨床各不同，本文通過分析黃教授對濕疹病因病機的認識、臨床分型及對癥用藥，了解黃教授在辨證論治時，強調個體化用藥，同時注重內外同治，強調濕疹致病特點及不同分期病機特征，結合藥物加減應用，綜合辨證分析后內外合治，精準用藥。