中醫特色療法治療功能性便秘研究概況*

李剛，張海波

1.上海市浦東新區人民醫院，上海 201299；2.上海市浦東新區金楊社區衛生服務中心，上海 201300

便秘是臨床常見的消化系統功能性疾病，與人們現代生活節奏變化、飲食結構變化等多種因素有關。功能性便秘(functional costipation，FC)是臨床常見的消化系統功能性腸疾病，是便秘的常見類型，以持續性排便困難、便次減少或有排便不盡感為主要臨床表現[1-2]。目前，現代醫學尚無治療FC的特效藥物，主要采用各種瀉下藥，如刺激性瀉下藥(沙可啶、蒽醌類藥物等)、容積性瀉下藥(歐車前、聚卡波非鈣等)、滲透性瀉下藥(聚乙二醇4000、乳果糖等)、潤滑性瀉下藥(開塞露、麻仁潤腸丸等)等治療，短期效果較好，不適宜長期服用，且一味采用通下之法，不僅不能有效改善患者自主排便功能，還可能加重病情[3-4]。

FC的臨床癥狀不符合腸易激綜合征的診斷標準，2006年國際功能性胃腸疾病(functional gastrointestinal disorders，FGIDS)羅馬Ⅲ、羅馬Ⅳ指南均認為，FC的發病與肛門直腸動力及直腸感覺異常等密切相關[5-8]，其病因機制主要包括結腸推動力不足，恥骨直腸肌和肛門外括約肌舒縮功能不協調等，對性別、年齡、伴隨癥狀等不同的患者來說，其排便推動力有明顯差別，臨床主要特征為直腸排出受阻，即直腸推動力不足或排出阻力增加，因此，對FC患者的臨床治療應從多角度考慮，通過辨證來制定更有效的治療方案[9-11]。本研究以中醫特色療法對不同證型FC的治療為切入點，結合近5年的文獻，對FC的臨床治療進行歸納總結，以期為后期臨床診療的深入研究提供參考。

1 中醫對功能性便秘的認識

中醫將功能性便秘歸屬于“秘結”“脾約”“大便難”“陰結”等范疇，《景岳全書·秘結》有云：“凡下焦陽虛則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送。而陰凝于下，此陽虛而陰結也”。按照中醫辨證論治理論，FC可分為實證和虛癥，其基本病機為胃熱壅盛、脾運無力、津液耗損、腸道失養所致大腸傳導無力，傳導氣機阻滯，即責之于“大腸傳導失司”；在治則上以“益氣健脾、潤腸通便”為主[12-13]。《靈樞·經脈》有云“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，即認為肺與大腸之間有緊密的經絡從屬關系，在臨床病理上相互影響，在治療方向上相互為用，即“肺病及腸，腸病及肺”的辨證關系；其臨床治療也通常兼顧肺、大腸，如《傷寒論》中的麻仁丸即為臨床治療熱積便秘的經典方劑，方中以桔梗、紫蘇子、桑白皮等開宣肺氣，以瓜蔞仁潤腸通便，取其正本清源、啟上通下之功，共奏“提壺揭蓋”之效[14]。

老年性FC在中醫學中通常被歸屬為“老人秘”“后不利”“大便難”等范疇，其病變部位在大腸，與脾、胃、腎關系密切，病變之本在“脾腎虛”“腸燥津虧”，治則上以“塞因塞用，以補通塞”為主。《諸病源候論》有云：“腎臟受邪，虛則不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難”，腎為水火之臟，陰陽之根，腎在下開竅于前后二陰，大腸的傳導功能有賴于腎陽的溫煦推動和腎陰的滋潤；《素問·至真要大論》云：“大便難，其本在腎”，即腎氣虧虛是其本，津枯腸燥為標，腎虛精耗不能蒸化津液、溫潤腸道而致腸道干澀失潤澤，糞便干燥，大便難排出。因此，水液調節為治療FC的關鍵所在，標本兼治可以藏流聚源，以達行舟之效[15]。

2 功能性便秘的現代認識及臨床治療

2.1 功能性便秘的現代認識現代醫學對中醫“肺-大腸”辨證理論進行研究，提出“肺-大腸軸理論”，也是對傳統“肺-大腸”辨證理論的現代延伸，研究發現，FC患者在生理、病理進程上往往伴隨著不同程度的肺部病變、神經遞質表達異常等情況[16-17]。有研究顯示，多種神經肽類神經遞質可提高興奮性神經遞質的分泌，進而改善胃腸運動功能紊亂狀態，其表達異常與“肺-大腸”辨證理論相一致，符合現代醫學的“肺-大腸軸理論”[18-19]。

2.1.1 腸神經遞質的調節作用P物質(substance P，SP)為興奮性運動元神經遞質，在胃腸功能運動中發揮興奮性腸蠕動作用，可同時促進人體胃腸激素、唾液等消化性酶的分泌。生理狀態下，SP可調節胃腸平滑肌自發性節律運動，以維持胃腸功能的“運化、傳導”[20-21]；異常表達的SP可通過減少細胞凋亡，提高抗氧化活性，減弱氧化應激反應來改善高氧性肺損傷情況。一氧化氮(nitric oxide，NO)為氮能神經元非膽堿能神經系統遞質，在胃腸功能運動中主要發揮胃腸平滑肌松弛舒張性運動，其表達量的異常增加可導致結腸平滑肌產生抑制性連接電位，激活可溶性鳥苷酸環化酶，致使平滑肌細胞內Ca2+濃度降低，使平滑肌舒張，胃腸蠕動能力減弱；在肺部疾病中，NO為內源性神經遞質，其主要生理學作用為參與呼吸道內不同器官的生理過程調節，如升高的NO和白介素-17可誘導甲型流感病毒性肺炎患者淋巴細胞免疫應答失調，并進一步誘發炎癥性肺損傷[22-24]。諸多資料顯示，“肺-腸軸理論”中NO可能是一種肺組織損傷因子，而SP為肺損傷保護因子，兩者的異常表達與FC患者血清中表達趨勢高度一致，表明上調SP、下調NO可更好地發揮“宣肺”作用，改善胃腸蠕動功能，闡釋了“肺-大腸”辨證理論的“提壺揭蓋”之效[25-28]。

血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)是抑制性胃腸肽，對胃腸神經系統的調節作用主要體現在以下兩個方面：一方面，直接作用于胃腸平滑肌上的VIP受體，激活腺苷酸環化酶，活化蛋白激酶A(protein kinase A，PKA)，誘導胃腸平滑肌超極化現象，進而舒張平滑肌及胃腸括約肌，發揮抑制結腸運動的作用[29]；另一方面，VIP通過刺激Ca2+內流，進而激活Ca2+/鈣調蛋白依賴性內皮型一氧化氮合酶，并促進NO的合成，使胃腸平滑肌松弛舒張，進而實現對胃腸括約肌的調節作用[30-31]。

2.1.2 腸道菌群的影響FC患者由于腸道內滯留的糞便時間較長，腸道菌群的動態平衡受到影響，臨床研究顯示[32]，長時間的便秘導致腸道內雙歧桿菌和乳酸菌為主的益生菌數量明顯降低，其潛在的致病菌數量明顯上升，致病菌的持續性生長致使腸道內短鏈脂肪酸水平降低，腸道內甲烷等氣體生成增加，其刺激性導致相關信號通路異常激活，致使腸-腦軸失調，腸道動力異常加劇[33-35]。

2.1.3 臨床證型與現代醫學研究的關聯參照《功能性便秘中西醫結合診療共識意見(2017年)》《中藥新藥臨床研究指導原則》標準，便秘臨床分型包括肝郁氣滯證、脾肺氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證四種證型，其中以脾肺氣虛證為主。將上述4個證型與排糞造影治療進行關聯性對應，結果顯示，肝郁氣滯型便秘與恥骨直腸肌綜合征、肝腎陰虛型便秘與黏膜內脫垂/直腸前突、脾肺氣虛及脾腎陽虛型便秘與盆底肌松弛有密切關聯[36-37]。

現代醫學將FC根據羅馬Ⅳ標準分為慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)、排便障礙性便秘(functional defecation disorders，FDD)、正常傳輸型便秘(normal transit constipation，NTC)3個亞型，臨床上以STC為最常見類型，對其發病機制的分子學揭示尚未明確，可能與盆底肌協調障礙、肛門括約肌功能障礙、腸道菌群失調、激素和神經遞質傳導異常等情況有關[38-39]。

2.2 中醫特色療法治療功能性便秘“中醫特色療法”是中醫學的重要組成部分，以“簡、便、效、廉”為治療特點，是中醫臨床治療的精髓所在。基于FC的臨床發病特點及復雜的發病機制，中醫傳統療法對FC的治療有較好的優勢。

2.2.1 針刺療法穴位刺激以中醫經絡腧穴學說為基礎，以特定部位刺激、按摩、敷貼為主要治法，以激發人的經絡之氣，實現神經信號傳導，發揮調節人體機能、祛邪扶正為目的[40]。

FC的發病由多因素導致，有研究顯示，交感神經的異常興奮可導致腸道傳輸能力下降，其中水通道蛋白3(water channel protein 3，AQP3)和水通道蛋白8(water channel protein 8，AQP8)被證實對腸內水分代謝、傳輸具有重要的調控作用，調節AQP3、AQP8的表達水平可平衡腸道神經系統，改善腸內微環境，對改善腸道運動功能紊亂有積極作用[41-42]。基于此，在交感神經、副交感神經支配下對內臟器官及其相關腧穴進行針刺，即對曲池、上巨虛、天樞、大腸俞等關鍵穴位進行刺激，可減少結腸水分重吸收作用，增加結腸糞便水分含量，改善便秘癥狀，且AQP3、AQP8的相應mRNA平衡及結腸黏膜的超微結構得到糾正，提示對特定穴位的針刺可實現對FC病理功能的積極調節[43-44]。

穴位敷貼是一種無創型穴位療法，將中藥處方粉碎后，以適宜溶媒調和后敷于特定穴位，利用其腠理之開合作用，調理脈外之衛氣，將藥性作用運行于皮膚、肌肉之間，以糾正臟腑陰陽紊亂之氣。如神闕穴為培元固本、調理腸胃之要穴，配合氣海、涌泉、脾俞、大腸俞等穴位敷貼，可達到調理腸胃氣機的目的。

推拿療法具有清熱通便、和胃健脾、疏通氣機等作用，對經絡循行路徑進行刺激，機械性壓力在特定經絡的循行路線上發生形變或位移，反射性調節神經功能的興奮性，必要時可增加腸蠕動的按摩力度，以加強腸動力，最終實現降結腸和直腸蠕動能力的增加，肛門內括約肌的松弛，為糞便排出創造條件[45-46]；經皮穴位電刺激療法(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)是中醫針灸理論與經皮神經電刺激相結合的新型穴位刺激物理療法[47-48]，其作用機理為：依據經絡循行路線進行選穴，通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入，刺激相應穴位，穴位在收到電刺激后，大腦中樞神經根據傳入神經信號改變自主神經信號傳導途徑，進而增強受刺激部位的血液循環，促進相應細胞因子的分泌、釋放，以達到調節臟腑功能的作用。其臨床刺激穴位主要有太溪、大鐘、照海、太白、章門等，可發揮調理脾胃功能，以補脾增液、行滯通便。該療法可能是通過膽堿能信號通路傳導，增強腸壁內膽堿能興奮性，促進腸蠕動以加速糞便推進，縮短停留時間，逐漸形成自然排便條件反射[49-50]。

艾灸療法可通過對穴位的針對性刺激，達到神經激素調節的目的，對脾虛、腎虛患者可適當增加特定穴位如大腸俞、天樞、支溝等的刺激。

2.2.2 辨證論治FC的辨病非常重要，臨床處方時要特別注意其辨病、辨證過程及其臨床表現，從中醫辨證論治的角度及多個系統生物學角度辨明其病因、病機，結合臨床輔助診斷、個人生活飲食結構、體質等，對癥治標，對因治本。氣虛則運行不暢，不暢則氣滯不通，脾胃升降運動受阻，糟粕內停，則便秘由生。如小兒受情志影響，遭打罵致情志不遂，肝氣不舒，則氣機阻滯；亦或活動較少，久臥多坐，致使氣機阻滯，繼而引發便秘；其臨床治療應以健脾、益氣、清潤為治則[51-52]。

對癥治療以“清熱降逆，祛濕化瘀”為主要治則，臨床治療選用清熱、祛濕、化瘀類藥物，處方以宣通氣機，調暢臟腑為主，則糟粕得以下行，大便得以通暢；正如《葉氏醫案存真》云：“熱從濕中而起，濕不去則熱不除”[53-54]。《外科精義》云：“藥浴可疏通腠理，調通血脈，使無凝滯”，即采用中藥煎液藥浴的形式經皮膚、患處、孔竅吸收后作用于機體，以達到調節臟腑、疏通經脈之目的。《傷寒論》中有中藥煎液外用以通便的記載，借直腸豐富之黏膜以促進藥液吸收，直達患處，或采用中藥煎液濃縮后制成栓劑，再將外用藥塞于患處，療效明顯[55-56]。

2.2.3 耳穴壓豆老年性FC患者主要是由于素體欠佳，腸胃蠕動減少，腸黏膜萎縮，腸道分泌液減少，致使排便困難，出現腹脹、納差等癥狀，特別是長期臥床的老年患者功能性便秘的發生較為常見，對此類人群的治療可考慮多種傳統療法聯合。如耳穴埋豆穴位刺激，即找準患者耳部穴位反射區，在特定穴位進行刺激，如大腸、直腸、肛門、三焦等反射區，如三焦為元氣運行通路，大腸、直腸為傳導之官，穴位刺激可調整腸道傳導信號，調整腸道內分泌功能以促進排便；對腎虛者可加腎區刺激，將王不留行籽精準貼于各反射區敏感點(壓痛點或低電阻點)，以按壓稍有痛感為宜，該方法可通過對反射區的刺激實現對循經路線的針對性刺激，進而改善便秘癥狀[57]。耳穴療法自古有之，雙耳為經脈匯集之處，耳穴的刺激可誘導經絡傳導信號的特異性表達，并通過經絡發揮傳導功能，以增強腸道蠕動動力，加強排便意識。

兒童性FC患者主要考慮體質、發育狀況、依從性等因素，結合其臨床特點主要分為腸腑積熱證、脾胃氣虛證、氣機阻滯證。《諸病源候論·小兒雜病諸侯論》有云：“小兒大便不通者，臟腑有熱，承于大腸故也”，小兒臟腑嬌嫩，易受外邪入侵，臟腑氣機不暢，則阻滯不通，下移腸腑，致使腸腑實熱，當以行氣導滯、瀉熱潤腸為治則[58-60]。《景岳全書·天集·雜癥謨》中有云：“證屬形氣病，形氣俱不足，脾胃虛弱，津血枯涸而大便難耳”，認為脾胃虛弱是脾胃氣虛證的主要病因，治則當以補以健脾益氣之劑。兒童的FC治療常采用耳穴聯合針刺治療，耳穴常采用大腸、三焦、皮質下、交感、直腸下端等反射點。

3 結語

FC病因復雜多樣，臨床診療時必須詳細詢問相關病史，并結合必要的輔助檢查，聯合多學科會診，明確發病關鍵因素，結合辨證要點，采取個體化治療方案，精準辨病、辨證。目前，相關報道顯示，中醫特色療法治療FC有較好的臨床療效，但針對FC的發病機制研究尚未明確，缺乏統一的診療標準，遠期治療效果不理想，且對FC缺乏深入研究，臨床研究中納入的隨機對照樣本質量不高，缺乏更多高質量、多中心、大樣本的隨機對照試驗。今后，應深入挖掘探究其發病機制，優化治療方案，為功能性便秘的臨床治療提供有效的循證醫學證據。