醫(yī)共體模式下心腦血管疾病綜合防控管理

趙笑顏,尹春宇,陳景元

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部,中國(guó)人民解放軍軍事科學(xué)院軍事醫(yī)學(xué)研究院,北京 100853

我國(guó)現(xiàn)有心腦血管病患者2.9億,其中腦卒中患者1 300萬(wàn),冠心病1 100萬(wàn),肺源性心臟病500萬(wàn),心力衰竭450萬(wàn),風(fēng)濕性心臟病250萬(wàn),高血壓2.7億[1-3]。目前心腦血管病死亡占居民死亡構(gòu)成40%以上。近幾年農(nóng)村心腦血管疾病病死率持續(xù)高于城市,農(nóng)村腦卒中年齡標(biāo)化患病率較1985年上升了2.5倍。今后10年心腦血管疾病患病人數(shù)將持續(xù)增長(zhǎng),尤其農(nóng)村地區(qū)居民的心腦血管疾病病死率將大幅增加[4-5]。由于我國(guó)醫(yī)療發(fā)展不平衡,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),在我國(guó)農(nóng)村地區(qū),心腦血管疾病患病率高于城市地區(qū),而公共衛(wèi)生服務(wù)水平低于城市地區(qū),加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)心腦血管疾病的管理,提高縣域地區(qū)人群的健康水平,是建設(shè)健康中國(guó)迫切需要解決的問(wèn)題[6]。

黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。黨的十八大以來(lái),國(guó)家將醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療制度建設(shè)作為重要內(nèi)容,統(tǒng)籌謀劃,扎實(shí)推進(jìn)。2017年,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[7],2017年全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn),在縣域主要組建醫(yī)療共同體,到2020年,全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。因此我國(guó)農(nóng)村地區(qū)心腦血管病防控應(yīng)該依托醫(yī)共體建設(shè),探尋醫(yī)共體模式下的心腦血管病防控模式、關(guān)鍵技術(shù)及保險(xiǎn)模式,以期通過(guò)便捷、高效的方式取得更好的防控效果,減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低農(nóng)村地區(qū)“因病返貧、因病致貧”的貧困人口數(shù)目,提高健康公平性[8-9]。

為建立我國(guó)心腦血管疾病防控體系和模式,由中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院牽頭,北京大學(xué)第一醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院等10家單位,266位學(xué)者共同參與國(guó)家“十三五”重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“重大慢性防控專項(xiàng)”,設(shè)立首個(gè)心腦血管疾病綜合篩查防控重大專項(xiàng)——心腦血管疾病高危人群綜合篩查與防控及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。本項(xiàng)目在課題設(shè)置中,就農(nóng)村地區(qū)心腦血管疾病防控建立50萬(wàn)人群隊(duì)列,并針對(duì)該人群建立適用于醫(yī)共體下的心腦血管疾病防控管理模式。

1 集成適用于醫(yī)共體模式下心腦血管疾病防控關(guān)鍵技術(shù)

1.1 優(yōu)化綜合急救流程 課題組研發(fā)的急救綠色智能支持系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄患者從呼叫、院前急救效率、縮短從進(jìn)入醫(yī)院到靜脈溶栓的時(shí)間,同時(shí)便于開(kāi)展質(zhì)控工作,找到影響急救的薄弱環(huán)節(jié),加以改進(jìn)。青島大學(xué)附屬醫(yī)院于2018年3月成立胸痛中心、利用急救綠色智能系統(tǒng)優(yōu)化綜合急救流程,采取多種改進(jìn)措施以減少球囊擴(kuò)張血管再疏通(D to B)時(shí)間,改進(jìn)后患者D to B整體平均時(shí)間[(83.20±14.74)min比90 min,P<0.05]短于標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。急救綠色智能支持系統(tǒng)的應(yīng)用明顯縮短了D to B時(shí)間,使得ST段抬高型心肌梗死患者3個(gè)月總體心血管不良事件發(fā)生率顯著降低[10]。

1.2 腦卒中患者葉酸的服用 課題組通過(guò)循證醫(yī)學(xué)及隊(duì)列建設(shè)中的病例對(duì)照研究立足于中國(guó)人群特點(diǎn)以高血壓患者腦卒中防治為切入點(diǎn),以一級(jí)預(yù)防為主要內(nèi)容,緊密結(jié)合中國(guó)高血壓人群高同型半胱氨酸(Hcy)、低葉酸和MTHFR-677TT 基因型比例高的特點(diǎn),創(chuàng)建了具有中國(guó)特色的基于高血壓患者個(gè)體特征補(bǔ)充葉酸的腦卒中精準(zhǔn)預(yù)防理論體系。該體系在我國(guó)未強(qiáng)化葉酸的地區(qū)實(shí)行,證明在降壓基礎(chǔ)上補(bǔ)充葉酸是有效的腦卒中預(yù)防策略。課題組進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)最佳獲益人群是合并下列特征的高血壓患者:TT 基因型尤其合并高葉酸和低Hcy人群,膽固醇升高人群,糖尿病人群,吸煙+高葉酸人群,低血小板尤其合并高Hcy人群,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)最多可下降76%。這一理論體系的建立為我國(guó)高血壓患者精準(zhǔn)進(jìn)行腦卒中一級(jí)預(yù)防提供了重要科學(xué)依據(jù)。課題組將研究成果應(yīng)用于試驗(yàn)點(diǎn)的腦卒中防治,取得良好效果。

1.3 簡(jiǎn)化篩查量表 農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素的限制,在關(guān)鍵技術(shù)上應(yīng)該強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)適用、便于推廣。因此本項(xiàng)目組在國(guó)家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會(huì)“8+2”量表的基礎(chǔ)上,增添了心血管疾病的相關(guān)內(nèi)容,重新設(shè)計(jì)“8+2”量表,簡(jiǎn)化篩查方案,提早干預(yù),以期達(dá)到節(jié)約醫(yī)保經(jīng)費(fèi),提高人均壽命年的目標(biāo)。

2 建立醫(yī)共體下心腦血管疾病防控模式的典型

2.1 山東榮成與江蘇贛榆 在納入2 578例山東榮成與江蘇贛榆農(nóng)村高血壓患者的預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn),通過(guò)專家指導(dǎo)、村醫(yī)執(zhí)行,個(gè)人/家庭簽約的模式,使用國(guó)家基本藥物目錄中的高血壓藥物,可在2周內(nèi)將患者的血壓控制率穩(wěn)定在70%以上,這為減少高血壓相關(guān)并發(fā)癥提供了非常經(jīng)濟(jì)有效的辦法。同時(shí)課題組北京大學(xué)第一醫(yī)院帶動(dòng)的H型高血壓控制為抓手的區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基層防治服務(wù)和個(gè)人/家庭防治簽約服務(wù)等慢病管理體系示范建設(shè)成績(jī)顯著,在2018年兩會(huì)期間,27位政協(xié)委員提案,將山東榮成結(jié)合項(xiàng)目帶動(dòng)的區(qū)域腦卒中和慢病防治的“榮成模式”納入國(guó)家慢病防控示范基地建設(shè)。

2.2 河南新密 制定了心腦血管疾病專病簽約服務(wù)包,開(kāi)展專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生聯(lián)合簽約、遠(yuǎn)程門(mén)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)等服務(wù),建立“醫(yī)療、預(yù)防與管理”相結(jié)合的綜合防控模式,顯著提升了當(dāng)?shù)匦哪X血管病綜合防治水平。課題組鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為河南省腦卒中防治中心,建立了覆蓋18個(gè)地市、158個(gè)區(qū)縣的腦卒中防控體系及醫(yī)防管相結(jié)合的綜合防控模式,包括:組織管理體系、防治體系、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系三大部分,在新密市通過(guò)腦血管病綜合防控專家組的技術(shù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn),新密市腦血管病縣域外轉(zhuǎn)診率降至4.9%。

2.3 貴州錦屏 在貴州錦屏縣通過(guò)成立院士工作站,采取1個(gè)國(guó)家級(jí)專家?guī)ьI(lǐng)2個(gè)省級(jí)專家,培養(yǎng)4個(gè)縣內(nèi)專家和技術(shù)骨干的“1+2+4”培養(yǎng)模式,強(qiáng)化縣內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培訓(xùn)培養(yǎng)工作。在錦屏通過(guò)建立心腦血管病綜合診治中心(急救中心),7×24小時(shí)服務(wù),神經(jīng)內(nèi)科開(kāi)展了全縣第一例正規(guī)的溶栓工作,心內(nèi)科也開(kāi)展冠脈造影和PCI手術(shù)。全縣的心腦血管疾病救治水平得到了大幅提高,預(yù)期3年內(nèi)心腦血管病服務(wù)能力達(dá)到地市級(jí)三甲醫(yī)院水平。

3 醫(yī)共體模式下心腦血管疾病綜合防控建議

(1)加強(qiáng)心腦血管疾病同防同治意識(shí),以預(yù)防為主,防治結(jié)合,以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。(2)借助醫(yī)共體模式,以村醫(yī)為抓手,建立縣域心腦血管疾病數(shù)據(jù)庫(kù),建立綜合量表及篩查診斷門(mén)診。(3)制定符合醫(yī)共體模式的心腦血管疾病診療規(guī)范及診療路徑,以急診為中心建立心腦血管疾病綜合綠色通道,應(yīng)用智能設(shè)備縮短急救時(shí)間、優(yōu)化急救流程。以科技引領(lǐng),用大數(shù)據(jù)服務(wù)心腦血管疾病防控。(4)中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病,利用縣域中醫(yī)院優(yōu)勢(shì),將中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用于腦卒中及心肌梗死患者出院后的康復(fù)治療,降低患者健康壽命損失年、傷殘調(diào)整壽命年。(5)專家?guī)蛶?醫(yī)療資源下沉。利用醫(yī)共體優(yōu)勢(shì),推進(jìn)分級(jí)診療,提高醫(yī)務(wù)人員待遇,將人才留在縣內(nèi),從而降低心腦血管疾病患者縣外轉(zhuǎn)診率。(6)將健康融入醫(yī)共體所有政策,讓人民群眾享有公平可及的心腦血管疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、健康服務(wù)。最大程度實(shí)現(xiàn)“減少人群患病”和“健康中國(guó)的戰(zhàn)略目標(biāo)”。