蘭州產后抑郁的發生情況及對母乳喂養的影響

禹 蕾，張月霞，趙 艾

(1.蘭州市婦幼保健院產科，甘肅 蘭州 730030；2.清華大學萬科公共衛生與健康學院，北京 100084)

產后抑郁(postpartum depression，PPD)是指分娩后出現的以情緒障礙、愉悅感缺失、興趣低落、精力不足為核心表現的抑郁癥狀，伴隨注意力低下、煩悶、沮喪、低自我評價等癥狀的精神障礙性癥候群[1-2]。2013年美國《精神疾病診斷與統計手冊》界定了圍生期抑郁的概念，美國婦產科醫師學會在2015年將圍產期抑郁的時間界定為從懷孕開始至分娩后1年內[3]，產后抑郁屬于圍生期抑郁的產后階段范疇。近年來PPD的發病率逐年上升，流行病學調查顯示國外發病率10%～15%，國內發病率18%～30%[4]。產后抑郁已成為影響母嬰健康的重要公共衛生問題之一。Christie等人2011年的研究發現產后女性自殺死亡率已經高于高血壓疾病及出血等不良事件導致的死亡率。李紅等人2009年的研究發現產后抑郁的母親母乳喂養率低，較少與孩子互動、交流，繼而可導致母嬰情感連接障礙，影響兒童后期智商、個性發育[5]。

產后抑郁的高危因素有妊娠期抑郁、焦慮、妊娠期或分娩后早期應激性事件的發生、分娩經歷中的創傷、早產或入監護室、缺少家庭及社會支持、困難性母乳喂養等。但這些研究結果多基于單一水平的分析，且多基于傳統統計學方法。Iiya等人2011年的研究指出基于差別效應的亞組識別分析(subgroup identification based on differential effect search)是基于機器學習遞歸分區分析策略的一種統計方法，主要用于探索具有臨床意義的潛在特定對象特征，目前多用于臨床試驗的治療效應分析及其他任何健康結局的亞組識別。本項研究針對蘭州市產后抑郁發生情況及影響因素進行了調查，并通過該分析策略進一步探索抑郁對母乳喂養影響的潛在人群特征，從而在心理層面上鑒別母乳喂養健康重點干預人群，尋找促進母乳喂養的可行辦法。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2020年12月至2021年1月于蘭州市婦幼保健院及蘭州市二院進行分娩或產后訪視的241例產婦為研究對象。納入標準：①在蘭州市居住超過1年；②年齡18～45歲；③單胎、活產；④處于產后3～90天。排除標準：①既往曾診斷抑郁及其他精神類疾病者；②關鍵調查信息(喂養方式、喂養意愿、抑郁情況)缺失者。本研究獲得蘭州市婦幼保健院及蘭州市二院倫理委員會的批準。所有產婦自愿參加并簽署知情同意書。

1.2研究內容

本研究使用自設問卷法由接受統一培訓的醫療人員進行一對一調查。問卷調查產婦的社會人口學信息、母乳喂養意愿及喂養現狀。使用愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)調查產后抑郁狀態。通過醫院HIS系統，調取產婦的孕產信息及體格檢查結果。

1.3變量定義

產后抑郁狀態的判定：愛丁堡產后抑郁量表共有10道問題，內容涉及樂趣、心境、焦慮、自責、恐懼、失眠、悲傷、自傷、哭泣及應對能力，總分為30分，根據文獻報道[6]，本研究診斷>9分者存在產后抑郁狀態，9～13分歸為輕度，>13分者歸為重度[7]。

母乳喂養狀態的判定：純母乳喂養是指出生6個月之內的嬰兒，只喂養母親的乳汁，未添加任何其他乳制品及動物乳汁的喂養方式；混合喂養是指在母乳分泌量不足的情況下，用其他代乳品來補充的喂養方法；人工喂養是指嬰兒在不能母乳喂養的情況下用其他奶粉、代乳品代替母乳喂養的方法。

1.4統計學方法

本研究應用SAS version 9.4(SAS Institute, Cary, NC)進行統計學分析。頻數(構成比)[n(%)]用于計數資料的描述，χ2檢驗用于計數資料的組間比較。使用二元Logistic回歸進行多因素分析，單因素分析中有統計學意義的變量作為混雜因素納入模型，在調整該混雜因素后，估計抑郁對喂養方式及喂養意愿的OR值和95%CI。上述研究P<0.05認為差異具有統計學意義。

本研究進一步采用基于差別效應的亞組識別方法探索特定人群中抑郁影響實際喂養方式的情況。該方法的分析思想是將數據劃分為數個亞組的集合，通過機器學習遞歸尋找到一個亞組，其對因變量的影響顯著大于其他亞組。分析使用R4.0.3(R Core Team，Vienna，Austria)“SIDES package”。該研究設定獲得調整P的置換次數為50。通過運算獲得遞歸率，即在理想亞組中發現有統計學意義關聯的概率。獲得變量重要性(variable importance，VI)，即某一考察變量作為分組者時在所有分組分析中的貢獻之和。同時獲得該識別亞組的未調整P值，及基于50次排列分布進行的調整P值，以綜合判斷該識別出的亞組對喂養方式的影響。由于該方法理念基于該篩選亞組的關聯顯著大于其他考察亞組，因此該部分統計均使用單側檢驗。篩選過程中特定變量重要性超過所有考察變量VI的均值加1個標準誤(SE)者定義為識別出具有顯著臨床意義的亞組。分析中所用變量賦值如表1所示，所有變量均為分類變量。

表1 變量賦值表

2結果

2.1研究對象一般特征

本研究絕大多數產婦為漢族、年齡30歲以下、學歷高中及以下、月收入5 000～20 000元、順產、處于產后30天內，見表2。

表2 研究對象社會人口學特征[n(%)]

2.2抑郁的檢出情況

本研究產后抑郁總檢出率為42.7%，其中輕度產后抑郁的檢出率為28.5%，重度產后抑郁的檢出率為14.2%。產后30天內發生產后抑郁的比例更高，差異有統計學意義(χ2=4.551，P<0.05)，見表3。

表3 不同產后抑郁狀態產婦的社會人口學特征及孕產特征比較[n(%)]

2.3產后抑郁對母乳喂養意愿及實際喂養方式的影響

本次調查中，218名產婦(90.5%)均表示希望采取純母乳喂養，實際采用純母乳、混合、人工三種喂養方式的例數(比例)分別為98(40.7%)、109(45.2%)和34(14.3%)。產后抑郁的產婦不希望采取母乳喂養的比例較高，差異有統計學意義(χ2=5.250，P<0.05)；嬰兒實際不同喂養方式發生產后抑郁差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。調整“產后時間”后，多因素Logistic回歸分析顯示產后抑郁產婦“不希望母乳喂養”的意愿是無產后抑郁產婦的2.63倍(95%CI為1.06～6.52，P<0.05)。

表4 不同產后抑郁狀態產婦的母乳喂養意愿及實際喂養方式比較[n(%)]

2.4亞組識別方法分析抑郁對實際喂養方式的影響

本研究表明，年齡、教育程度、民族、經濟、分娩方式、是否接受過專業哺乳指導、孕期增重等單因素分析并沒有觀察到產后抑郁對母乳喂養方式的影響。但將表1中各個因素納入模型采用基于差別效應的亞組識別方法分析發現，孕期體重增重過多該變量VI=3.048，大于考察各變量的VI平均值+1個SE(即1.763)，因此認為孕期體重增重過多組是具有意義的潛在亞組。在該組中，產后抑郁者多采用人工或混合喂養的方式，見表5。

表5 基于差別效應的亞組識別方法分析體重增重過多女性亞組中抑郁與喂養方式的關系

3討論

3.1產后抑郁檢出率

產后抑郁是指圍生期女性在孕產期中，由婦產科、人口經濟學、社會心理學及其他多重因素綜合作用所致的一種精神心理障礙性疾病。本研究顯示，蘭州地區產后抑郁狀態的檢出率為42.7%，其中輕度產后抑郁的檢出率為28.5%，重度產后抑郁的檢出率為14.2%，較全國及國際水平偏高[4]。既往研究顯示，西北地區居民的抑郁癥發生率較高，2019年蘭大二院婦產科的211例入院產后患者中，產后抑郁的發病率為17.3%[8]，也較同時期的文獻報道偏高[9]。

本文研究檢出率較高的原因可能有以下幾個方面：其一，本研究使用愛丁堡圍產期抑郁量表，檢出結果為抑郁狀態而非抑郁癥；且本研究使用9分作為抑郁的判斷標準，既往部分文獻多采用10分。其二，本次調查在新冠疫情期間展開，女性的情緒可能更易受到負性影響。其三，與本研究的篩查時機有關，本研究一半調查對象在產后30天內。有研究報告產后一個月內的抑郁檢出率較高，從產后初期(產后6周以內)的66.5%逐漸降到產后末期(產后6周至產后1年)的22.0%[10]。另外，蘭州市區的人文、地理環境、經濟教育、圍產服務等因素也可能與抑郁的高發有關。后續需通過更大樣本量研究進一步明確蘭州地區的產后抑郁發生情況及其影響因素。

3.2產后抑郁對母乳喂養的影響

汪新菊等人2012年的研究發現孕產婦因精神、心理等因素，較易產生焦慮、興奮、恐慌、抑郁等壓力，從而對母嬰的健康造成傷害，尤其當分娩后自身不能建立足夠的自信、過度抑郁時，會引起產后泌乳功能障礙。有研究顯示，乳汁分泌減少的主要原因是產后抑郁[11-12]。抑郁女性通常生理上泌乳素分泌減少，心理消極對待按需哺乳且缺乏母乳喂養的信心，繼而影響母乳喂養的成功率。本研究發現產后抑郁的產婦不希望采取母乳喂養意愿的比例顯著高于無抑郁者，但在全人群中與喂養行為無直接關系。這可能由于喂養受到多重因素的影響，既受心理作用影響，同時也與生理條件、喂養知識宣教乃至其所處的社會環境有關。臨床應及時關注產婦情緒的改變及對喂養意愿的影響，預防自行中斷母乳喂養的行為發生。

3.3基于亞組識別分析

心理與外顯行為的關系可能同時受到人口學特征及生理等多因素的影響，因此，是否存在特定群體其抑郁的發生對喂養行為有更顯著的影響值得深入探討。本研究基于機器學習的方法，采用基于差別效應的亞組識別方法，發現在孕期體重增重過多亞組中，發生抑郁者多采用人工或混合喂養的方式。這可能由于孕期體重增重過多，產后身材容貌走樣，產后恢復難度較大，從而讓產婦難以順利回歸社會工作，對未來的不可預知性增加，這種焦慮、擔心的情緒影響產婦乳汁的分泌和喂養[13-14]。該結果與李玉紅等人2009年的研究結果相符合。此外，孕期增重較多是否對生理、心理具有協同調控作用仍需深入研究，該結果給予了一定的臨床實踐提示：雖然受到多方面因素的影響，抑郁可能不會對喂養行為產生直接影響，但是對特定群體則可產生顯著作用。在臨床工作中，應多關注孕期增重過多的女性情緒變化，防止因不良情緒影響自身健康及母乳喂養。

本研究調查了蘭州市哺乳期女性的產后抑郁發生情況及可能的影響因素，研究納入自愿參加項目的女性，可能帶來一定的選擇偏倚，但該研究對蘭州地區的圍產期服務提供了一定的提示：首先，蘭州地區抑郁狀態檢出率較高，是應當重視的圍產期問題；其次，抑郁可影響喂養意愿，且抑郁情緒可能在特定人群中對喂養行為產生顯著影響。基于本研究結果，今后在孕產婦保健工作中，需注重分級管理，指導高風險產婦理性地面對壓力，自我接納，了解并提高科學的育兒知識，避免不安焦躁、抑郁等負面情緒，促進產褥期女性的心理健康，提升母乳喂養意愿及母乳喂養率。