種植體位置異常相關并發癥及處理方式探討

湯春波，褚壯壯

種植體的精準植入是使種植體保持健康并行使功能的基礎，需要以生物原則和修復需求為指導才能達到預期治療效果。此外，沿正確的三維方向植入種植體也非常重要，由此確立了“以修復為導向的種植體植入”概念。正確的三維方向概念在2013年第三次ITI共識研討會上進一步達成共識，引入了美學區域種植體植入的“安全區和危險區”概念。臨床醫師應該高度重視因種植體位置異常而引發的諸多并發癥風險。

1 種植體位置異常相關并發癥分類

非精準植入導致的種植體錯位包括6個方向：根向、牙合向、近中、遠中、頰(唇)向、舌(腭)向。

1.1 種植體牙合齦向深度異常

遵循種植體植入的生物學原則是保證種植體周圍軟硬組織穩定的前提，固定修復的理想種植深度應使基臺-冠邊緣位于鄰牙的釉牙骨質處，可以重建類似天然牙的生物學寬度。牙合齦向位置上，應位于預期修復體黏膜邊緣的根方以下2～3 mm處，即擬定的牙齦邊緣以下3～4 mm的位置[1-2]。在設計種植體的牙合齦向位置時，即刻種植較大的拔牙窩，醫生臨床經驗和技巧不足，未能進行完善的術前計劃；種植體系統選擇不當等都有可能導致種植體牙合齦向位置不合理[3]，見圖1。

A：種植體位于正確的牙合齦向深度；B：植入位置過淺；C：植入位置過深

1.2 種植體頰舌向位置異常

對于頰舌向而言，種植位點預備完成后，頰側骨板至少應留有1.5 mm厚度，腭側骨板留有0.5 mm厚度，以保證適當的軟組織支持和避免修復后唇側骨壁吸收[4]。種植體頰舌向錯位及骨壁穿孔通常是由于術者在手術操作中判斷失誤或解剖因素導致，應高度重視因種植體植入位置不當而引發的諸多并發癥風險(圖2)。

A：種植體植入理想角度；B：植入角度偏頰側；C：植入角度偏腭側

1.3 種植體近遠中向位置異常

種植體過于靠近鄰牙等同于將種植體放在近遠中向的危險區，愈合期的骨吸收改建會增加鄰牙齦乳頭退縮的風險。因此種植體與鄰牙根面的距離至少為1.0 mm。近遠中向的錯位通常由于術者在術前對間隙大小預判不足，或者在手術操作時對方向把握不當或解剖因素而導致(圖3)。有學者研究顯示近遠中位置是決定種植預后的最重要因素[5]。

A：遠中游離端定點過于偏遠中，愈合基臺口內照；B：種植修復后與近中鄰牙存在較大間隙

2 種植體位置異常病因

2.1 醫源性因素

2.1.1 術前評估

在設計種植體的植入位置時，患者軟硬組織條件較差，醫生臨床經驗和技巧不足，未能進行完善的臨床、影像學、數字化評估和術前計劃，未能選擇合適的種植體系統和修復方案，治療復雜程度過高，未能正確執行治療計劃和做出及時調整，都有可能導致種植體位置不合理[6]。

此外，經研究發現CBCT觀測牙槽骨的準確性存疑，將解剖學測量值與CBCT測量值進行比較發現，分辨率為0.4 mm和0.125 mm體素的CBCT觀測誤差范圍分別達1.4 mm和1.2 mm，最大觀測誤差可達2 mm[7]。因此提示，從CBCT上觀察到的骨量與患者實際的骨量并不是完全一致，較薄的牙槽骨于CBCT上可能被忽略。

2.1.2 實際操作誤差

2.1.2.1 種植體植入位置過淺原因 ①種植體選擇不當，如薄齦生物型患者選擇軟組織水平種植體；②下頜前牙區、下頜后牙區等部位常見骨質過硬，導致鉆針制備未達到預定深度；③先鋒鉆預備深度不足，擴孔成形不能達到預定深度；④未依次更換鉆針，種植窩預備極差過大，種植體未達到預定深度；⑤種植體外形無自攻性，Ⅰ類、Ⅱ類骨未攻絲或攻絲深度不足，以及頸部肩臺未行預備或預備深度不足，種植體無法放置到預定深度。

2.1.2.2 種植體植入位置過深原因 ①臨床多見即刻種植為獲取初期穩定性，過于根向植入；②術前設計不當，或術中缺乏參考線；③牙周病、外傷等導致的垂直骨缺損未進行骨增量手術；④Ⅳ類骨骨髓腔空虛，種植體植入時滑入根方。

2.1.2.3 種植體頰舌向位置異常原因 ①手持鉆針不穩，術中注意力完全集中于備孔的刻度，忽略了鉆針方向；②手術時用力方向不當，沒有垂直于牙槽嵴頂，而是以腕關節為圓心用力；③種植術區未完全暴露，錯誤估計了腭側骨邊緣的位置；④體位錯誤，沒有位于正確的觀察位置，導致視線方向偏斜，使肉眼所見與實際的軸向出現偏差；⑤患者張口度不夠大，鉆針放入時傾斜角度過大；⑥種植位點位置靠后，操作空間不足，無法直視以及種植術操作人員經驗水平不足等。

2.1.2.4 種植體近遠中位置異常原因 ①對于無牙頜、游離端或美學區多牙缺失的種植位點定位，由于缺乏鄰牙或對頜牙作為參照，存在定點困難的情況；②種植外科醫生臨床經驗不足，缺乏對修復的理解，術前沒有仔細分析或制作外科導板；③種植窩預備過程中器械把持方式及支點不正確。

2.2 解剖性因素

外傷或炎癥導致的牙齒缺失，拔牙位點可能伴有骨壁缺損或破壞，骨改建可導致拔牙位點發生軟硬組織萎縮，輪廓變平，臨床常見薄齦生物型患者，其黏膜退縮的風險較厚齦生物型更高，需要輔助軟硬組織增量手術以保證種植體正確的植入深度。此外，牙槽嵴寬度不足是導致種植體植入后頰側或舌側的骨壁穿孔或裂開的主要原因。側壁穿孔常發生于上頜側切牙至前磨牙區的唇側和下頜磨牙區的舌側[8]，前者主要是由于上頜尖牙窩的存在，后者往往是因為存在較大的下頜下腺窩。正常情況下缺牙區近遠中方向間隙大小和對側同名牙相等，但鄰牙的移位、錯牙合等會造成缺牙間隙變化，影響種植體近遠中位置判斷。此外為避免對其他鄰近解剖結構破壞的外科風險，種植過程中也會出現種植體間或種植體與鄰牙之間的近遠中向距離與理想位置偏移。

3 種植體位置異常相關并發癥臨床表現

3.1 生物學并發癥

角化黏膜寬度對于種植體周圍軟硬組織健康狀況的影響至關重要，充足的角化黏膜利于后期進行種植體維護。種植體周圍充足的軟硬組織包繞，即唇頰側骨組織應至少為1 mm、角化牙齦至少為2 mm左右的厚度和高度，是保證種植體長期成功的關鍵因素[9-11]。種植體植入深度不足，并伴有種植體周牙齦組織厚度不足或角化程度不足，可導致軟組織屏障不堅固，種植體周圍缺少良好的生物學封閉，使發生種植體周圍炎癥(黏膜炎)的概率增大；種植體植入過深，則產生種植體周圍過深的袖口，形成“牙周袋樣”結構，導致個人及專業的衛生維護困難；或過深袖口使修復體邊緣位于齦下、粘接劑溢出進入齦下，長期慢性刺激產生炎癥。

研究發現頰舌向角化黏膜寬度不足2 mm者更容易發生生物學并發癥[12]。種植體植入位置太偏唇(頰)側，進入唇側危險區的種植體具有軟組織退縮的潛在風險，容易引起頰側裂開式缺損和黏膜退縮，角化黏膜不足，大量的菌斑堆積，最終導致種植體周圍骨吸收以及種植體周圍炎的發生(圖4A)。此外種植體若過于偏腭側，種植體的牙冠將采用蓋嵴式設計，增加患者菌斑控制的難度以及不適感，口腔衛生維護難度大，不利于種植體周圍軟組織的長期健康(圖4B)。若偏腭側種植同時伴植入深度過深，較厚的軟組織黏膜會阻擋基臺的就位。

A：種植體植入偏頰側，角化黏膜不足；B：種植體偏腭側，蓋嵴式設計，口腔衛生維護難度大

種植體近遠中向錯位易引起齦乳頭喪失或修復體鄰面懸突的形成，兩種情況均使種植體之間及種植體與鄰牙間易發生食物嵌塞，橋體蓋嵴部菌斑積聚，妨礙口腔清潔，從而導致種植體周圍黏膜炎、牙槽骨吸收等生物學并發癥，危及種植體周圍軟硬組織的健康，影響患者使用舒適度。

3.2 美學并發癥

種植體植入深度不足時，種植體周圍沒有足夠包繞的軟硬組織，會導致頸部金屬和基臺的暴露(圖5)，甚至修復操作空間的不足，從而產生美學和修復體機械并發癥等問題；但根方植入過深，種植體周圍的生物學改建將導致唇(頰)舌(腭)向骨吸收，從而出現唇側黏膜退縮，合并唇(頰)舌(腭)向位置不佳時，骨吸收和黏膜退縮會更加明顯[13]，最終導致基臺和頸部金屬的暴露，同時伴隨著與鄰牙的頸緣線不協調，影響美學效果。

A：X線片顯示種植體植入位置過淺，骨上2 mm；B：口內觀見種植體頸緣平齊牙齦；C：修復體齦上邊緣，食物嵌塞，影響美觀

種植體唇腭向位置不良是導致牙齦退縮、齦乳頭缺失、種植體平臺暴露、修復體形態及顏色不美觀等美學并發癥的常見原因。研究表明種植體植入位點偏唇側是黏膜退縮的高危因素[14]。頰舌向1 mm的骨壁厚度是保證種植體正常行使功能的一個必要條件[15]。然而，在美學區，為了有利于維持種植體周圍軟組織頸緣穩定性，防止因種植體邊緣骨吸收帶來的不利影響，目前學者們普遍認為唇側骨壁厚度應>2 mm，當種植體肩臺距離唇側骨壁內面<2 mm時，可以觀察到明顯的黏膜退縮[16]。在螺絲固位修復中，種植體偏向唇側將導致唇側牙齦退縮，齦緣高度不協調，螺絲孔暴露在唇側等美學并發癥的發生。

Tarnow等[17]的研究表明，除了更常見的垂直向因素外，影響種植體周圍的骨吸收還有一個水平向因素，即種植體間距對種植體間牙槽嵴頂高度有影響。種植間距離>3 mm時，相鄰種植體的牙槽嵴頂骨吸收最少；種植體間距離<3 mm時，牙槽嵴頂骨吸收增加。Degidi等[18]的研究表明，種植體之間的距離超過4 mm后齦乳頭充盈指數下降，發生軟組織充盈不良或退縮，也會影響種植義齒的美學效果。種植體位置相對于計劃的上部修復牙冠位置近遠中向錯位，導致種植體與牙冠位置不對應，會影響種植修復體的美學萌出形態。尤其在前牙美學區，若種植體近遠中向偏移侵占牙槽間隔的位置，會導致排牙時牙冠比例不協調，牙冠間無外展隙及牙間隙弧度，使齦乳頭扁平化甚至喪失。

3.3 修復、機械并發癥

前牙美學區和多顆牙缺失時固定種植修復所需修復空間(種植體-基臺界面至咬合平面)為6～8 mm，無牙頜種植支持的固定修復所需頜間距離至少為8 mm，種植體支持的覆蓋義齒所需的頜間距離為10～15 mm。種植體植入深度不足，可造成修復空間不足，基臺固位高度減少導致修復困難甚至無法修復；修復體強度不足而發生機械并發癥；同時修復體邊緣位于齦上，不良的修復效果除了影響美學，還易造成食物嵌塞。種植體位置過深，袖口過深可能妨礙轉移桿就位，取模過程中不易獲得精確的印模，基臺、修復體就位困難，修復體過長，冠根比例失調，容易導致機械并發癥的發生。

研究表明傾斜負載將導致種植義齒受力增加約25%，引發的潛在機械并發癥包括固位螺絲折斷、基臺折斷、修復體折斷等[19]。由于種植體植入的角度不佳，臨床醫生常選用非原廠基臺或角度基臺進行修復。角度基臺修復時，長期過大的非軸向負載施加于基臺上將導致基臺折裂。種植角度偏腭側，修復體采用蓋嵴式設計，存在較大的懸臂結構，上部修復結構所受側向力增加，增大種植體及其修復組件發生機械并發癥的概率[20]。此外種植體植入角度頰舌向異常，不利于獲得精確的印模，多顆種植體時不易取得共同就位道。

對于近遠中向錯位的種植體，有可能無法放置轉移桿。即使通過調磨轉移桿或制作個性化轉移桿制取印模，由于種植體的植入方向平行度差，開窗制取印模困難，脫模的方向和種植體植入的方向差異大，脫模時轉移桿在印模材料的位置易產生變形，甚至無法取出的情況。修復的復雜性增加，繼而引起一系列潛在的并發癥，如出現修復體就位困難、基臺固位不佳或無法修復的種植體等(圖6、7)。

圖6 傾斜種植體咬合力負載方向與種植體長軸呈夾角，容易導致并發癥出現

4 處理原則、治療方案

4.1 修復方案

缺牙區常規種植修復所需要的修復空間即對頜牙功能尖到缺牙區牙槽嵴頂之間的垂直距離應不少于5 mm，當<5 mm時，即為頜間距離不足，種植體位置過淺時，可能會出現頜間距離較低，此時缺牙空間不足以容納種植義齒的基臺和上部修復體，影響修復體的固位、美觀，以及最終的咬合功能的恢復。根據修復空間不足的程度有調磨、截冠、正畸壓低、一體冠修復、咬合重建等方法。無牙頜種植固定修復中，種植體的牙合齦位置也極大地影響了潛在的修復空間，當因種植體位置過淺導致修復空間不足、無法行純鈦支架和粘接固位單冠修復時，可行個性化切削純鈦支架和烤塑的修復方式，并設計為金屬咬合面，以減少烤塑崩裂的風險。

圖7 種植體植入角度偏唇側，開窗式取模時轉移桿無法在托盤正常位置穿出，印模制取困難

種植體位置過深時，可能會出現頜間距離較大，即缺牙區頜間距離超過了原有天然牙的解剖牙冠高度或大于鄰牙的臨床牙冠高度，可導致修復體冠高過大、冠根比失調，形成垂直向的懸臂。隨著冠高增加， 種植體所受到的應力增加，尤其在非軸向力作用下，冠高每增加1 mm，應力增加20%[21]。因此，冠高增加5 mm，應力可能增加100%。單牙缺失采用修復體減徑的方式，并將修復體調整為輕咬合以減少非軸向力；多單位缺失可采用多牙復合基臺螺絲固定橋，修復體應盡量設計為螺絲固位方式，以減少粘接劑殘留對軟組織的慢性刺激；若存在嚴重骨缺損，如腫瘤或外傷導致頜間距離較大時，可采用種植體支持式局部覆蓋義齒進行修復；當種植體植入過深、修復牙冠太長，可通過齦瓷掩飾性的修復處理(單牙慎用，適用于高笑線)。無牙頜種植固定修復中種植體植入過深導致頜間距離過大時，則需要利用牙齦瓷或其他修飾材料來修復牙槽嵴缺損并改善美觀。

角度基臺可避免骨增量手術的復雜操作及術后并發癥，降低手術風險和費用，是臨床較常使用的一種選擇(圖8)。如果種植體植入后并未發生穿孔，并且肩臺在安全區范圍內的大部分的種植系統都可以通過角度基臺糾正修復角度。30°以內的角度偏差可以通過成品角度基臺糾正，30°～60°的角度偏差可以使用個性化切削或鑄造基臺，配合牙齦飾瓷的修飾。但負載時種植修復體及周圍骨質各部位應力和應變一直隨著角度增加而增大，基本呈線性增長關系。種植體周圍骨質應力的集中會導致種植體周圍骨吸收，增加種植體頸部、基臺等部件發生機械并發癥的風險。種植體頰舌向位置偏差時，多采用粘接固位方式，使用預成角度基臺或者個性化基臺，上部修復體采用粘接修復，遮蔽螺絲孔。當種植體過于偏向唇側時，對于頸部牙齦退縮、軟組織輕度缺損，無法接受軟組織移植手術的患者，可以使用非手術方法，全瓷冠頸部添加牙齦色飾瓷。當種植體過于偏向腭側時，一般修復體腭側為蓋嵴式設計，患者舒適度差，口腔清潔難度增大，往往無法保證長期的治療效果。

A：種植體植入偏唇側；B：采用角度基臺就位，二氧化鋯全瓷冠粘接固位；C：角度基臺糾正修復角度

對于多牙連續缺失的多顆種植體，或者無牙頜種植修復時，處理非美學螺絲孔開口問題的另一個有效方法就是采用多單位的復合基臺或復合角度基臺進行種植體近遠中向錯位的糾正。種植體錯誤植入修復體外展隙位置，侵占修復體生物學空間，則導致排牙困難不易處理。輕微侵犯外展隙可通過改變基臺設計、角度或調整修復體設計來解決，采用成品角度基臺或個性化鑄造基臺，靈活選用一體冠、分體冠或單冠、聯冠形式。此種情況下，獲得足夠的修復外展隙比較困難，必須考慮建立足夠的衛生清潔通道。當發生多顆種植體近遠中向錯位情況，在取模時，若種植體植入過近時，取模時轉移桿接觸或接近鄰牙，首先可調磨轉移桿，重塑轉移桿外形或選磨鄰牙。其次，多牙修復時，可選用復合基臺水平取模，在排牙時，需更改種植修復體的外形以重新分配空間。

4.2 軟組織處理

種植體唇側至少2 mm的軟組織厚度被視為獲得良好美學效果的臨界值[22]。種植體植入位置不佳導致的美學并發癥主要是齦乳頭變平或喪失(經常累及鄰近天然牙)，或者是唇側邊緣黏膜的退縮。齦乳頭喪失是不可逆的，唇側邊緣黏膜退縮一定情況下通過軟組織移植可能會得到恢復。臨床上目前主要使用冠向復位瓣(coronally advanced flap，CAF)技術聯合結締組織瓣 (connective tissue graft，CTG)治療軟組織退縮，是一種安全可行的手術方法。CTG的冠根向尺寸應足以覆蓋種植體的穿齦部分和頰側根方2 mm的牙槽骨，近遠中向尺寸應比種植體直徑寬約6 mm，通過舌側的懸吊式縫合將唇側瓣冠向復位和固定，但可預測性低，覆蓋率文獻報道差異性大[23-24]，若種植體三維位點嚴重不佳，軟組織移植也無法解決。受植區半厚瓣翻開，切口超過膜齦聯合，銳分離半厚瓣，以使齦瓣松解，到半厚瓣能滿足無張力復位為止。上頜前磨牙至第一磨牙之間腭側取游離結締組織瓣，適當修剪，清除脂肪組織后放置于受植區，半厚瓣冠向復位完全覆蓋移植結締組織，縫合固定。

4.3 外科策略

目前針對種植體植入過淺導致頸部組織缺損行GBR手術，尚缺乏臨床共識，相關文獻報道極少，且一般將種植體表面已污染、唇側傾斜或植入過深等情況排除[25]。術中種植體植入后，若發現種植體頰舌向位置不佳，出現種植體暴露，可在骨壁較薄的一側使用GBR技術，翻起黏骨膜瓣，顯露骨缺損區，徹底清除骨表面軟組織，植骨區骨壁行去骨皮質化后，取適量骨替代材料覆蓋于骨缺損處，按植骨區范圍，修剪可吸收性屏障膜，并覆蓋于骨粉材料上，屏障膜邊緣嵌入骨膜下，并對骨膜進行適度減張，軟組織無張力復位后嚴密縫合，確保成骨過程中無成纖維細胞干擾的前提下逐漸成骨。手術至少6個月后拍X線片觀察種植體是否完成骨整合以及唇側骨板恢復情況。

文獻報道通過截骨術糾正錯位種植體，但技術敏感性高[26]。如果種植體已經完成骨整合或種植體頰舌向位置偏差過大，可以嘗試使用截骨術矯正種植體位置(圖9)。首先利用導板對帶種植體的移植骨塊進行精準微創截骨，通過截骨導板確定截取骨的范圍，超聲骨刀切開皮質骨到達松質骨，牙挺或骨膜剝離器撬動含有種植體的骨塊，將骨塊移至正確的三維位置，注意防止損傷神經或大血管，保護舌側黏骨膜完整性，利于移動骨塊的血供，骨斷面之間間隙充填人工骨粉利于新骨形成[27]。將骨塊移到理想位置后利用鈦板對移動骨塊進行有效的固定，填充骨替代材料，覆蓋可吸收生物膜，軟組織充分減張，最后無張力下嚴密縫合創口。整個治療過程需要10個月以上，患者良好的依從性至關重要。若骨塊移植失敗，需要把骨塊連同種植體一起取出，3個月后重新進行骨增量。

A：種植角度偏唇側；B：截骨術矯正種植體位置

5 預 防

避免種植體植入位置不良甚至側壁穿孔最好的方法是治療前的精確診斷以及治療計劃的周密制訂。種植術前應當進行充分的臨床影像學檢查，評估軟硬組織條件，就手術預期和可能結果進行深入討論后制訂詳細的治療方案，從而將并發癥的發生概率最小化。理想的修復效果需要充分的臨床和影像學檢查，借助數字化技術，研究模型、診斷蠟型、外科方案設計、修復方式和材料的選擇，采用以修復為導向的多學科聯合診療，從而獲得理想的種植位點(圖10)。

A：數字化導板下精準種植；B：動態導航引導下精準種植

6 總 結

種植體植入角度偏差是臨床工作中經常面臨的挑戰，缺牙區牙槽骨寬度不足、手術復雜、醫生臨床經驗欠缺等均可能導致種植體位置偏差。而帶來的后果往往是嚴重的美學及生物學并發癥、患者滿意度差。要求臨床醫生應當在明確自己能力的前提下，術前準確評估缺牙區軟硬組織條件，針對性進行手術設計，明確種植方案及植入位點，保證正確的三維位置的植入，必要時可借助計算機輔助技術引導精準種植。