開通玄府法治療輕度認知障礙的探討

唐 歡，黃世敬，潘菊華，趙澤華

（1. 北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是以一個或多個認知領域損傷所引起的認知功能障礙，目前被認為是正常老年化向癡呆進展的過渡階段，主要包括記憶力、執行功能、語言能力、視空間結構能力及總體認知功能等能力的受損[1]。MCI 尚未達到癡呆的診斷標準，復雜的工具性日常能力可能有輕微損害，但保持獨立的日常生活能力，臨床上常常表現為失語、失用或失認以及情志障礙、反應遲鈍等癥狀[2-3]。一項對60 歲及以上成人癡呆與認知障礙患病率的橫截面研究中發現，MCI 患者約占總樣本中成年人的15.5%，且隨著年齡的增加而增加[4]。MCI 發病率高，有較大的概率向癡呆轉化，從而影響患者的日常生活能力，對其家庭和社會帶來負擔，早發現、早治療有利于提高MCI 患者的生存質量[5]。

西醫暫無直接針對治療MCI 的藥物，臨床上從控制原發病以及改善認知功能兩個方面進行治療MCI。MCI 的認知功能下降是由于多種因素（包括外傷、病毒感染或其他疾病）所引起的神經細胞損傷、凋亡，神經傳遞功能受損，從而出現學習與記憶障礙，具體機制包括β 淀粉樣蛋白的神經毒性、Tau 蛋白的過度磷酸化、中樞膽堿能以及影像學的改變等方面，故臨床多使用膽堿酯酶抑制劑、麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑等藥物以改善神經傳遞功能，從而提高認知功能[6-7]。目前膽堿酯酶抑制劑尚未被證明可以降低MCI 進展為癡呆的風險，且相關研究發現鹽酸多奈哌齊對認知功能有改善作用，但是隨著服藥劑量的增大，停藥率與胃腸道反應、心率失常及精神紊亂等不良反應的發生率也在升高[8-10]。臨床仍需進一步研究治療MCI 的藥物與方法，中醫藥治療MCI 的文獻報道越來越多，肖夢露等總結分析發現，中醫藥不僅可改善輕度認知障礙的臨床癥狀，且無明顯不良反應，可廣泛運用于輕度認知障礙的防治[11]。

MCI 為現代醫學的標準化病名，中醫學中無直接對應的疾病名稱，因其臨床主要表現為記憶力下降、反應遲緩、性格改變等癥狀，中醫多將MCI 歸于“癡呆”“呆病”“健忘”等疾病范疇。《本草從新》載：“人之記性皆在腦中，小兒善忘者，腦未滿也，老人健忘者，腦漸空也。”腦為神之府，是人之記性所在之處，也是MCI 的主要病位。腦為髓之海，而腎主骨生髓，腎精的充盈情況與運輸腎精的通道順暢與否均影響著腦府的充養與功能。玄府作為人體至微至小、遍布全身的結構，是腎精通往腦府之要沖，其開闔與腦府的功能息息相關，當玄府功能失調、開闔失司導致玄府郁閉時，則腎精無以上達于腦，腦失濡養，神無所依，臨床則見記憶力下降等認知功能障礙的表現。因此MCI的治療可從開通玄府法論治。

1 玄府與MCI

玄府作為無處不在、無物不有的一種至小至微的通道，可貫通全身，溝通內外，是人體維持生命活動的基礎，也是信息交流、物質交換與能量代謝的結構與功能基礎。“玄府”一詞最早出現在《黃帝內經》中，在書中代表著汗孔、孔竅與通道等意，經后世醫家對玄府理論的不斷探索，對其內涵有了進一步的理解，劉完素在《素問玄機原病式》載：“一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙……乃氣出入升降之道路門戶也。”現多認為玄府是遍布全身的一種至微至小的結構，具有廣泛性、微觀性、開闔性和通利性；具有流通津液、滲灌氣血、運轉神機、調理陰陽的功能[12-13]。《醫林改錯》中提到：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰髓海。”腦府為人之記憶所儲存的地方，其依賴于飲食所化之清氣所養，而玄府作為清氣上達通道之要塞，與腦府密切相關。當清氣等精微物質不能通過玄府上榮于腦時，則髓海日漸枯竭，記憶居無定所，故可見健忘等證。玄府通過其開闔的功能實現腦部與外周的營養、信息等聯系的功能，一旦其開闔失司，則會出現信息交流以及物質交換的障礙，臨床則表現為反應遲鈍、記憶力下降、情緒淡漠等癥。

腦玄府的功能失調是MCI 的重要病因，開通玄府法可能是通過調整血腦屏障的功能發揮溝通腦內外的作用。玄府遍布全身，位于腦部則稱之為腦玄府，腦玄府與血腦屏障在結構上相似，在生理特性、生理功能、病理表現等方面相關，血腦屏障可能與腦玄府實質結構相關[14]。血腦屏障作為一層連續覆蓋在腦部毛細血管腔表面的一種內皮細胞膜，使細胞與細胞之間有緊密連接，共同維持著腦部內環境的穩定，能夠選擇性地控制各種物質從血液進入腦實質的屏障[15]。血腦屏障通透性增加與血管性認知功能障礙及血管性癡呆的發病和進展關系密切，研究發現血腦屏障的通透性越高，認知功能損傷就越嚴重[16-17]。腦玄府則通過其開闔以運行氣血、輸布津液、暢通氣機，從而維持腦的基本功能。玄府失固，或玄府閉塞時，血腦屏障的通透性發生改變，腦實質物質與能量的交換紊亂，人體全身的信息與物質交流出現障礙，中醫則體現為精血津液等輸布障礙、氣血津液等精微物質不能上榮于腦，則腦髓漸空、神明失司、陰陽失調，從而導致患者出現情志障礙、反應遲鈍、記憶力下降等癥狀。

開通玄府法可對血腦屏障產生雙向調節作用，如以祛風通竅方開通玄府能降低腦出血大鼠病理性血腦屏障的通透性，提高未出血側的血腦屏障通透性，維持大鼠腦部的供血平衡，減少腦出血對大鼠腦功能的影響[18]。任俊豪等發現通竅益智顆粒可改善血管性癡呆大鼠的學習記憶能力，修復血腦屏障超微結構[19]。開通玄府可通過雙向調節血腦屏障的通透性，影響腦部的使腦府的物質、能量、信息交換，從而改善認知功能。

2 開通玄府法治療MCI 的作用機理

玄府是機體輸布津液、運行氣血的通道與門戶，具有以通為用、貴在開、忌閉合的特點[20]。脾腎虧虛則玄府失固，痰瘀阻絡則玄府閉塞，“玄府失固”與“玄府閉塞”共為腦玄府郁閉的兩大表現，開通玄府可有效地改善患者癡呆的癥狀[21]。腎虛精虧、痰瘀阻絡則是玄府不通的主要原因，腎精虧虛則玄府不榮而失固、痰瘀阻絡則玄府不暢而閉塞，二者共同導致玄府郁閉，繼而可見腦失所養。玄府郁閉，氣機失調、津液運輸失常，氣血津液精血等精微物質無以上榮于腦、則腦失所養、神無所依、神機不能正常運轉，故見神機失司，腦為之不利，繼而出現認知功能的損傷。因此MCI可從開通玄府入手，著眼于滋養脾腎、化痰祛瘀。

2.1 滋養脾腎，養玄益智 在中國老年人群中近十年來，MCI 總體患病率高達19%[22-23]。MCI 患者中醫證型中，以痰濁蒙竅、脾腎兩虛與髓海不足較為多見，脾腎兩虛又經常出現在一些復合證型中[24]。因MCI 病位在腦，而腦為髓之海，為一身神明所在之處，主宰著人體的精神意志活動，經腦玄府開闔受五臟六腑之滋養，與脾腎密切相關。脾為先天之本，腎為后天之本，先后天相互滋生，共同濡養玄府，使得玄府開闔有序，氣血津液運行有常，則腦府得養。《素問·上古天真論》言：“女子七歲腎氣盛……腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。”隨著年齡的增長，人體臟腑功能開始衰退，脾腎之精不足以上榮于腦，髓海逐漸空虛，故MCI 多見于老年人。

脾腎之精共同滋養著玄府，維持玄府的正常功能，脾腎虧虛則玄府失養、開闔失司，腦之氣血不通，日久可見閉塞不通。臨床可從滋養脾腎以養玄益智，常用藥物為茯苓、人參、山藥、黃精、地黃、玉竹等，這些藥健脾益腎兼以養陰，可助脾腎之精生，養玄府之功能，開玄府之道路，玄府開，則津液以布，腦髓得養，神明有所依，從而改善MCI 患者的認知功能。《備急千金翼方》中的千金散具有健脾益氣、安神益智之效，臨床上被廣泛應用于阿爾茲海默癥、抑郁癥等疾病的治療中，其有效成分人參皂苷、細辛醚等可以改善認知功能[25-26]。

2.2 化痰祛瘀，通玄開智 通過對痰濕體質與認知功能的聯系進行探究發現，痰濕質評分與整體認知功能呈負相關，痰濕質評分越高者其認知功能越差，其中的視空間與執行功能、注意力、語言及定向力等認知領域均會受到影響[27]。而通過祛瘀開玄法也可增加突觸蛋白的表達，并且改善腦損傷后的神經功能缺損，從而逐步恢復腦功能[28]。《醫略十三篇》言：“玄府者，所以出津液也。”玄府是氣血津液運行的通道，當玄府郁閉則氣血津液運行障礙，津聚而為痰、血滯而成瘀，二者留于玄府，阻礙玄府的開闔，形成惡性循環。而“痰”與“瘀”則是認知障礙的重要致病因素。《丹溪心法》言：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。”《傷寒論》云：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。“痰”與“瘀”作為氣血津液運行障礙的病理產物，可阻遏氣機、郁閉玄府，影響玄府的開闔，從而干擾腦府與外周信息、物質、能量的交流，四周的精微物質無法上榮于腦，則腦失所養。而腦之代謝廢物以及病理產物等也因玄府功能障礙留滯于腦，無以外排，從而蒙蔽神竅，神機失司，則見患者出現不同程度的認知障礙。故在治療MCI 時應注意化痰祛瘀，以開玄府，使玄府得通，則氣血津液輸布如常，如此方可養髓開智，益腦開竅。

2.3 開通玄府，運玄生智 人之腦府的正常功能離不開玄府的開闔，而玄府相關疾病的基本病機在于玄府郁閉，后世將其總結為氣郁玄府、水淫玄府、血瘀玄府、玄府虧虛等情況，它們的共同點是均需要開通玄府[29]。玄府作為氣血津液運行的通道，其執行功能主要依靠其開闔，一旦開闔失司或郁閉太過，則腦之神明不能下達。而腦為玄府最豐富之處，其氣液流通最旺，血氣滲灌最多，在氣液流通和血氣滲灌過程中，神機不斷升降出入，從而為機體傳遞各種信息，激發意識思維，傳達感覺動作等。精、氣、血、津液等不僅是人體臟腑功能活動的物質基礎，也是神機運轉的物質基礎，同時又是神的表現形式[30]。當玄府郁閉則精、氣、血、津液等運行障礙、神機的升降出入受阻，與腦外的信息交流、物質交換、能量代謝等均會發生障礙，在外則表現為健忘、反應遲鈍、情緒淡漠等癥。目前開通玄府法運用廣泛，在腦病、神志病中也得到了諸多應用，多認為應采用風藥、蟲類藥、芳香開竅藥等直接開通玄府，或者采用理氣、活血、化痰、利水或補益藥等來間接開通玄府[31]。陳媛媛等認為開通玄府意在作用于全身微小孔竅，醒腦開竅作用于心腦[32]。通過開通腦玄府，可開竅醒神，使神機上通下達，逐漸恢復認知功能或者延緩MCI 向癡呆的發展的進程。

3 結語

MCI 以認知功能損傷為主要臨床表現，屬于正常老年化向癡呆進展的中間過渡狀態，若發展為癡呆則會嚴重影響患者的日常生活能力，需早發現、早治療。但是MCI 目前沒有公認的治療方案，可用膽堿酯酶抑制劑、麥角生物堿類制劑、銀杏葉提取物等進行治療，對MCI 患者的認知功能有改善作用，但尚不能完全達到理想效果，并且隨著病情的進一步發展，其效果越來越不明顯，且長期服用膽堿酯酶抑制劑患者可能會出現胃腸道反應等不良反應。

玄府遍布全身，為人體運行精微物質的至微至小通道，其位于腦者稱之為腦玄府。腦玄府與血腦屏障在生理病理特點上具有一定的相似性，開通玄府法可能是通過雙向調節血腦屏障的通透性實現改善腦實質的內環境，從而達到改善MCI 患者的認知功能的目的。

中醫治療MCI 的療效已得到證實。中醫認為MCI 病位在腦，玄府郁閉為其基本病機。玄府郁閉則精、氣、血、津液難以上承與腦，腦不得養而神無所依，故見認知功能降低。玄府以開闔為用，受脾腎之精濡養，易被痰瘀阻滯，可因脾腎虧虛而失養、痰瘀阻絡而不通。通過滋養脾腎、化痰祛瘀、開玄運玄以達到開通玄府的目的，使腦府得養，進而改善MCI 患者的認知功能。