基于數(shù)據(jù)挖掘技術探究耳穴治療單純性近視的選穴規(guī)律

曾鉉玲，陳 楠，王天琳，楊星月*

(1. 北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029；2. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

近視是屈光不正的種類之一，當眼睛調節(jié)放松時等效球鏡度≤-0.50D 定量定義為近視[1]。近視已經(jīng)成為一項全球的公共健康問題，在東亞和東南亞的年輕一代中尤為普遍[2]。經(jīng)國家教育部及衛(wèi)生健康委員會共同核定，我國兒童青少年在2020 年總體近視率達到了52.7%[3]。近視患者中95%～99%的近視類型屬于單純性近視[4]，即眼底無病理變化，進展緩慢，用適當?shù)溺R片即可將視力矯正至正常，其他視功能指標多屬正常的視覺狀態(tài)[5]。

近年來研究[6]結果表明，耳穴療法廣泛應用于臨床，并擁有良好的療效，具有安全無痛、操作簡便、不受時間空間限制、成本低廉等優(yōu)點。然而，由于耳穴療法在防控單純性近視臨床上存在選穴差異，致使耳穴療法難以高效服務于大眾。隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）是臨床實踐指南形成推薦意見的基礎證據(jù)，是臨床疾病療效評價的金標準[7]，因此，本研究對耳穴療法防控單純性近視的臨床隨機對照試驗研究耳穴處方進行整理和分析，探究其選穴規(guī)律，進一步為臨床治療、動物實驗的設計及探討治療機制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 根據(jù)研究目的和PICOS 原則，制訂文獻納入標準[8]：（1）研究對象是確診為單純性近視的患者，診斷標準參考《近視防治指南》[9]，不限制國家、地區(qū)、種族、性別及年齡；（2）干預方式以耳穴療法為主；（3）研究類型為隨機對照試驗（RCT）[10]。

文獻排除標準：（1）重復發(fā)表的文獻；（2）動物實驗或其他非人體臨床試驗；（3）無法獲取全文的文獻；（4）研究對象是其他類型近視或其他因素；（5）診斷標準不明確；（6）文獻基本信息、數(shù)據(jù)不完整或無法獲取者；（7）未使用耳穴療法的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan－Fang）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed、Cochrane library和Embase 共7 個數(shù)據(jù)庫，搜索有關中醫(yī)藥防控單純性近視的RCT，檢索時限均從建庫至2021 年9 月15 日[11]。檢索采用自由詞和主題詞相結合的方式進行，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點調整檢索詞的邏輯組配方式[12]。中文檢索詞包括近視、單純性近視眼、能近怯遠、近視眼、防控、預防等。英文檢索詞包括randomized controlled trial，randomized，myopia，nearsightedness，cure，prevent 等。以知網(wǎng)為例，檢索公式為：（SU=近視+單純性近視眼+屈光不正+能近怯遠+近視眼）AND（SU=防控ORSU=治療OR SU=預防OR SU=防治OR SU=控制）AND（SU=隨機OR SU=臨床OR SU=試驗）【同義詞擴展】

1.3 文獻篩選和資料提取 將檢索到的文獻導入文獻管理軟件NoteExpress 3.6 中，由兩位研究者嚴格根據(jù)文獻納入與排除標準進行文獻篩選與資料提取，并交叉核對，如有分歧，經(jīng)兩人討論解決或咨詢第三方協(xié)商解決[13]。使用Microsoft Excel 2019 提取資料，提取內容包括文獻基本信息、人口學基線特征（年齡、性別、近視程度等）、樣本量、干預措施、耳穴處方等。

1.4 納入文獻質量評價 使用Cochrane 協(xié)作組研發(fā)的ROB 1.0 評價工具[14]對納入研究進行偏倚風險評價，包括隨機序列生成、隨機隱藏、患者和工作人員盲法、結局評價盲法、不完整結局數(shù)據(jù)、選擇性報告偏倚和其他偏倚（主要包括藥廠資助產(chǎn)生的利益沖突、數(shù)據(jù)真實性、有無樣本量計算）7 個條目[15]。

1.5 耳穴名稱規(guī)范化 以中華人民共和國國家標準《耳穴名稱與定位》（GB/T 13734—2008）[11]規(guī)范耳穴名稱與定位。

1.6 統(tǒng)計分析 使用NoteExpress 3.6 管理錄入文獻；使用Microsoft Excel 2019 提取文獻及處方相關信息；使用Review Manager 5.4 對納入文獻進行偏倚風險評估；使用IBM SPSS Statistics 21 和R 4.2.1 對耳穴進行聚類分析以及關聯(lián)分析。

2 結果

2.1 文獻檢索 根據(jù)檢索策略，共檢索出26 756 篇文獻，導入文獻管理軟件NoteExpress 3.6 后進行軟件結合人工查重，去除重復文獻，剩余文獻18 782篇。閱讀標題和摘要初步排除不相關文獻后剩余386篇，進一步閱讀全文最終納入文獻57 篇，文獻檢索及篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

2.2 納入研究的偏倚風險評估 本研究共納入57項RCTs，依據(jù)ROB 工具的7 個條目對納入的RCTs進行評價。在隨機序列的生成條目，31 項（54.39%）評為“低偏倚風險”；在隨機隱藏條目，4 項（7.02%）評為“低偏倚風險”，1 項（1.75%）評為“高偏倚風險”；在患者和工作人員盲法條目，4 項（7.02%）評為“低偏倚風險”，7 項（12.28%）評為“高偏倚風險”；在結局評價盲法條目，51 項（89.47%）評為“低偏倚風險”，2 項（3.51%）評為“高偏倚風險”；在不完整結局數(shù)據(jù)條目，51 項（89.47%）評為“低偏倚風險”，2 項（3.51%）評為“高偏倚風險”；在選擇性報告偏倚條目，48 項（84.21%）評為“低偏倚風險”，6 項（10.53%）評為“高偏倚風險”；在其他偏倚方面13 項（22.81%）評為“低偏倚風險”，12 項（21.05%）評為“高偏倚風險”。見圖2。

圖2 納入RCTs 產(chǎn)生偏倚風險的項目所占比例

2.3 耳穴頻次分析及分布情況 經(jīng)統(tǒng)計共有耳穴23個，所有穴位使用的頻次共360 次，穴位使用頻率表較高的前8 位依次為眼54 次（15.00%）、肝49 次（13.61%）、屏間前49 次（13.61%）、屏間后47 次（13.06%）、腎44 次（12.22%）、脾28 次（7.78%）、心24次（6.67%）、神門20 次（5.56%），前十位耳穴占所有耳穴使用頻次的92.2%。見表1。

表1 耳穴頻次頻數(shù)圖

治療單純性近視的耳穴按頻次從高到低依次分布于耳甲155 次（43.06%）、對耳屏118 次（32.78%）、耳垂54 次（15.00%）、三角窩20 次（5.56%）。見表2。

表2 耳廓穴位分布頻數(shù)圖

2.4 刺激方法 刺激方法以王不留行穴位按壓（78.95%）為主，其次是磁珠貼壓（14.04%），除此之外還有藥物貼敷和毫針針刺。每日按壓次數(shù)集中在1～3次（38.60%）和4～5 次（40.35%），按壓時間主要集中在1～3 min（33.33%）和3～5 min（24.56%），使用按壓次數(shù)的研究較使用單次按壓時間較少，多數(shù)以按壓至酸脹為度（19.30%）；單次更換時間集中在每三天更換1 次（31.58%），具體結果見表3。

表3 不同刺激方法應用情況

2.5 關聯(lián)規(guī)則分析 關聯(lián)規(guī)則算法是被用于發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的屬性之間的相關聯(lián)系即關聯(lián)規(guī)則的無監(jiān)督算法，常見的關聯(lián)規(guī)則算法有Apriori 算法和GRI 算法等[16]。

本研究使用Apriori 算法在SPSS Modeler 18 上對57 組耳穴處方進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置支持度＞20%，置信度大于80%視為有效關聯(lián)關系，最大前項數(shù)為5 等，挖掘處方中潛在耳穴組合，得出耳穴間關聯(lián)關系網(wǎng)絡圖（圖3）。耳穴之間的線條代表耳穴之間的相關性[17]。如圖所示，內分泌、內生殖、神門、肝、交感、腎、皮質下之間的連線最粗，相關性最好。相關性最高的前4 名依次是屏間前－屏間后（鏈接數(shù)47 次）、眼－屏間前（鏈接數(shù)46 次）、肝－眼（鏈接數(shù)44 次）、肝－眼（鏈接數(shù)44 次）。

圖3 高頻耳穴之間的關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡展示

圖4 耳穴關聯(lián)規(guī)則散點圖展示

圖5 主要耳穴聚類樹狀圖展示

圖6 主要耳穴聚類樹狀圖展示

采用支持度（前項和后項同時出現(xiàn)的處方在所有處方中所占的概率）與置信度（前項出現(xiàn)的前提下后項出現(xiàn)的概率）表示耳穴間的關聯(lián)程度，支持度和置信度越大，規(guī)則的相關性越強。按照置信度和支持度分別占比50%計算，得出以下十對關聯(lián)程度最高的耳穴配伍。見表4。

表4 排名前十的耳穴配伍關聯(lián)

2.6 聚類分析 高頻耳穴使用IBM SPSS Modeler 21.0 軟件進行系統(tǒng)聚類分析，并繪制垂直冰柱圖和組間聯(lián)接的聚類樹狀圖[18]，探索腧穴配伍之間的有效聚類群和核心主穴對。結果顯示聚類質量良好，當群集數(shù)為4 時，可形成4 個聚類群：屏間前－屏間后－眼－肝－腎－脾一心、神門、皮質下以及腦干。

3 討論

中醫(yī)學將近視稱為“能近怯遠”“目不能遠視”等，中醫(yī)古籍中“近視”這一病名首見于《目經(jīng)大成》。羅一[19]等認為近視病因病機較為復雜，多因先天稟賦不足加之目力使用不善等原因造成，稟賦不足的原因有肝腎不足、心陽不足以及脾胃不足等。而耳部與經(jīng)絡、內臟關系密切，《黃帝內經(jīng)》中提到“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心”“腎氣通于耳”“肝病者，虛則耳無所聞”“肺主聲，令耳聞聲”“脾不及，則令人九竅不通”等，說明耳與臟腑在生理、病理方面息息相關，刺激耳穴可以疏通經(jīng)絡，調節(jié)臟腑功能以及溝通氣血[20]，因此本研究以耳穴治療單純性近視的選穴處方為基礎，挖掘潛在耳穴選穴規(guī)律，為臨床治療提供依據(jù)。

3.1 基于臟腑理論的選穴原則 穴位頻次分析結果顯示，眼、肝、屏間前、屏間后是治療近視的基礎處方，屏間前、屏間后又稱目1、目2[21]，貼壓眼、屏間前和屏間后有調節(jié)眼部神經(jīng)、暢通眼部經(jīng)絡氣血的作用，《黃帝內經(jīng)素問·宣明五氣篇》中提到“肝藏魂，開竅于目”，肝開竅于目，肝陰可以上滋眼竅，使其得以榮養(yǎng)，肝失疏泄可出現(xiàn)頭暈目眩、眼花短視等癥狀，貼壓肝穴起到平肝熄風止動之作用[22]。肝屬乙本，腎屬癸水，水能涵木，肝腎同源，刺激腎耳穴能起到滋水涵木，榮養(yǎng)肝陰，清竅明目的作用，由此可見腎耳穴也是治療單純性近視的重要穴位之一，這種選穴方法體現(xiàn)了中醫(yī)臟腑辨證的思想。

聚類形成了以“屏間前－屏間后－眼－肝－腎－脾一心”為主的4 個聚類群，由常用治療眼部疾病的組合屏間前－屏間后－眼的和調節(jié)臟腑機能的肝－腎－脾一心的組合構成，耳穴分別可以治療其所對應部位的疾病，故耳穴眼主治眼疾[23]，體現(xiàn)了對癥取穴和臟腑取穴的規(guī)律，關聯(lián)性最強的屏間前、屏間后、肝和腎的組合也體現(xiàn)了肝腎對眼部的重要調節(jié)作用。

3.2 基于經(jīng)絡理論的選穴原則 耳部和經(jīng)絡聯(lián)系密切，《黃帝內經(jīng)》中提到“耳為宗脈之所聚”，手少陽三焦經(jīng)其支“系耳后，直上出耳上角”“從耳后入耳中，出走耳前”，三焦上焦責肺、中焦責脾胃、下焦責肝腎，肺朝百脈，主一身之氣，《靈樞·決氣》所謂：“氣脫者，目不明。”上焦肺氣機升降有序，則眼部氣血調和，目得津液滋養(yǎng)，血脈通利，目不易病。上下眼瞼和肌肉在臟屬脾，李寶花等[24]認為脾胃氣機郁滯，食入于胃，精微不能上輸心肺、榮于頭面，則目珠失養(yǎng)，倘若中焦氣機通暢，水谷精微轉化為精微物質散布全身，目得以充養(yǎng)，故脾胃升降正常，目能視。下焦肝腎是目中神光發(fā)越的重要組織，故肝氣調達，腎精充足則目珠潤澤。足少陽膽經(jīng)起于目外眥，向上到達額角，下行至耳后，足少陽膽經(jīng)與肝經(jīng)互為表里，因此選擇肝區(qū)穴位進行治療可刺激足少陽膽經(jīng)，對眼部起到調節(jié)作用。綜上所述，耳穴選穴結合肝、腎、脾等穴調節(jié)經(jīng)絡氣血，可以使臟腑經(jīng)絡氣血通暢，得以上榮目珠，故能視。

3.3 基于神經(jīng)解剖的選穴原則 耳作為人體最靈敏的器官之一，治療中樞性疾病有較為顯著的作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)作為神經(jīng)網(wǎng)絡的介質與其他部分的人體結構互相溝通聯(lián)絡[25]，耳區(qū)的神經(jīng)分部以三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸神經(jīng)為主。解剖發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)耳支在耳屏、耳甲腔部的分布比例為45%，耳甲部迷走神經(jīng)末梢在三叉神經(jīng)脊束核投射、孤束核、迷走神經(jīng)運動背核及其他多個核團有投射，研究表明耳甲區(qū)穴位刺激效應機制很可能是由耳－迷走反射介導的結果[26]，本研究中使用耳穴分布大多分布在耳甲和對耳屏，故耳穴治療單純性近視也可能是通過耳－迷走反射介導。

3.4 基于其他理論的選穴原則 在全息生物醫(yī)學看來，機體全息單位的各個位區(qū)都能夠反映對應的整體的活動信息，每一相對獨立的某種功能模式在某種程度上與整體相同，且與整體成比例變化[26]，如耳廓的穴位分部像“倒置胚胎”的縮影，而機體部位在耳廓的投射區(qū)只有一個區(qū)域，因此，準確選擇耳穴區(qū)至關重要，肝、心、脾、腎耳穴都分布在耳甲區(qū)，每一個耳穴在中樞內的投射與對應的機體部位在中樞內的投射存在雙向特異性的聯(lián)系，通過耳穴刺激調節(jié)臟腑功能，從而改善視覺狀態(tài)[27]。

3.5 耳穴刺激方法 耳穴貼壓是選用質硬而光滑的小粒藥物種籽、磁珠、藥丸或其他硬物貼敷后按壓耳穴的治療方法。王不留行籽具有硬度適中、大小均勻、表面光滑等特質，為最常用的壓丸[28]。在中醫(yī)適宜技術防控青少年近視的臨床指南中耳穴壓丸療法首當其沖[29]，已有研究證實，睫狀肌麻痹劑可一定程度上抑制眼軸增長，從而控制近視進展[30]。而耳穴壓丸療法效果對比睫狀肌麻痹劑及非睫狀肌麻痹劑均較好，且復發(fā)率更低，具有較好的遠期療效[31]。在耳穴治療單純性近視的刺激方法中，最適宜的刺激方式是王不留行籽貼壓，1～3 min 可能是耳穴壓籽治療單純性近視單次按壓的最適時間，時間過長會導致皮膚受損，按壓時間不夠可能導致效果不佳。現(xiàn)代研究[32]認為針具是影響針刺刺激量的關鍵因素，選擇合適的刺激方法和適宜的刺激時間至關重要[33]。

本研究通過對耳穴使用頻次、部位分布頻次進行統(tǒng)計，以及對耳穴處方進行關聯(lián)規(guī)則和聚類分析，闡明了耳穴治療單純性近視的選穴規(guī)律和刺激方法，為臨床研究和實驗設計提供了依據(jù)。同時進行了文獻質量評估，排除了不符合要求的研究。不足之處在于只檢索了中英文文獻，且多以中文文獻為主，范圍有一定局限性。耳穴治療單純性近視是一種綠色經(jīng)濟的治療方法，但目前其治療機制尚不明確。因此，還需要未來開展更多研究來深入探索耳穴治療單純性近視的機制。