超聲引導下IINB聯合TAPB在老年腹股溝疝修補術中的臨床應用

譚軍源 張榮 李銀妹

英德市人民醫院麻醉科，清遠 513009

老年人群因為腹內壓高，腹壁肌肉張力低，所以腹股溝疝是其常見病［1-3］。主要行腹股溝疝修補術進行治療，此類手術的麻醉方式選擇頗多，目前臨床上多采用椎管內麻醉或全身麻醉［4-9］。但對于老年患者而言，心肺腦功能下降，全身麻醉后出現肺部并發癥和認知功能障礙的風險較高，而老年患者脊柱退行性病變也給椎管內麻醉帶來了難度［10-12］，且存在血流動力學波動可能。因此，選擇適宜的麻醉方式不僅使患者平穩地度過手術，且能提高患者圍術期的安全及改善預后。有研究表明，局部麻醉可以減少術后并發癥的發生，但由于阻滯不完全，手術疼痛可能增加術中并發癥的發生率［13-16］。隨著超聲引導等可視化技術的發展，外周神經阻滯在臨床麻醉中獲得了越來越廣泛的應用，并取得了良好效果。髂腹下神經-髂腹股溝神經阻滯（ilioinguinal∕iliohypogastric nerve block，IINB）是腹股溝區手術最常見的區域麻醉技術，其阻滯范圍包括下腹部、腹股溝、大腿上內側等部位，目前在老年腹股溝疝修補術中得到廣泛應用［17-18］。但有研究顯示，單獨進行IINB 常難以滿足手術需要，使得IINB 成為一種輔助減輕術后疼痛的方法［19］。超聲引導下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）為近年來提出的一種較簡單易行的腹部手術麻醉輔助和術后鎮痛方式，該方法定位準確，操作安全，阻滯效果確切，并發癥少。近年來，TAPB 在老年腹股溝疝修補術中的應用逐漸增多［20-22］。但超聲引導下IINB 及TAPB 在老年腹股溝疝修補術中的療效及安全性尚未見文獻報道。鑒于此，本研究以目前臨床上常用的腰硬聯合阻滯麻醉作為對照組，觀察兩組患者術后疼痛、圍術期血流動力學及不良事件發生率等指標，以期對其療效及安全性進行科學評估。

資料與方法

1.一般資料

選擇2019年6月至2022年3月在英德市人民醫院行擇期單側腹股溝斜疝無張力修補術患者70 例進行隨機對照試驗，其中男63 例，女7 例，年齡（77.61±9.85）歲，體質量指數（BMI）為（24.86±2.36）kg∕m2。觀察組35 例，男31 例，女4例，年齡（75.60±8.88）歲，BMI（24.25±2.25）kg∕m2，手術時長（1.5±0.6）h，美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；對照組35 例，男32 例，女4 例，年齡（79.63±6.06）歲，BMI（25.30±2.35）kg∕m2，手術時長（1.7±0.8）h，ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）無麻醉藥物過敏史或手術禁忌證；（3）ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重心肺疾病；（2）凝血功能明顯異常；（3）穿刺部位有嚴重感染；（4）存在精神疾病或認知功能障礙；（5）術前存在慢性疼痛、長期服用鎮痛藥。根據Microsoft Excel 生成靜態隨機列表，將患者1∶1 隨機分配到觀察組或對照組。觀察組采用超聲IINB 聯合TAPB 進行麻醉；對照組采用傳統腰硬聯合阻滯麻醉。

本研究經英德市人民醫院倫理委員會審核批準（倫理號：2020-LLSP-003）。

2.麻醉方法

患者入室后常規監測生命體征，建立靜脈通道，鼻導管吸氧。

（1）觀察組。超聲引導下行IINB：患者仰臥位，常規消毒皮膚，選用線陣高頻探頭，耦合劑均勻涂抹于探頭上，無菌塑料套包緊探頭，將探頭在患側髂前上棘內側用超聲探頭定位腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、旋髂深動脈，調節位置找到位于腹內斜肌與腹橫肌之間的髂腹下及髂腹股溝神經，采用“平面內”法于探頭外側進針，待探針置于兩肌肉筋膜間，回抽無血，給予0.375%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381）15 ml。超聲引導下TAPB：患者仰臥位，常規消毒皮膚，選用線陣高頻探頭，耦合劑均勻涂抹于探頭上，無菌塑料套包緊探頭，將探頭與患者身體縱軸垂直放置手術側腹前側壁的肋弓下緣與髂脊之間，分清腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌層次，采用“平面內”法于探頭內側進針，待探針進入腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽無血，給予0.375%羅哌卡因20 ml。

（2）對照組。靜脈推注酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20046359）1.5 mg，以減輕腰硬聯合阻滯穿刺的疼痛。患者保持患側在下側臥位，后背彎曲，于腰椎L3-4 間隙行腰硬聯合穿刺，回抽無腦脊液，予0.5%羅哌卡因1.5 ml注入蛛網膜下腔并留置硬膜外導管。

3.觀察指標

（1）一般情況。記錄患者基本信息，包括：年齡、性別、身高、體質量、體質量指數（BMI）、ASA 分級、術前合并基礎疾病、手術時長、術中液體進出量、住院時間等。（2）主要結局指標。術后疼痛評估：采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）對患者術畢即刻與術后6 h、12 h、24 h進行疼痛評分。（3）次要結局指標。圍術期血流動力學指標：比較兩組患者入室時（T0）、麻醉完成5 min（T1）、切皮后（T2）、術后6 h（T3）、術后12 h（T4）5 個時點的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。（4）麻醉效果評估：手術時完全無痛為優；輕微疼痛，需追加麻醉藥或應用靜脈鎮痛藥為良；疼痛劇烈，追加麻醉藥及鎮痛藥物無效，需改為全身麻醉完成手術為差［23］，有效率=（優+良）例數∕總例數×100%。（5）麻醉滿意度：采用自制麻醉滿意度量表評價患者對麻醉的滿意度，3分表示非常滿意，2 分表示一般，1 分表示不滿意。（6）不良事件：記錄術后24 h 內尿潴留、惡心嘔吐、心動過緩等不良事件發生情況。

4.統計學分析

采用SPSS 25.0 軟件處理本研究所有數據。首先以Kolmogorov-Smirnov 進行正態性檢驗，Levene 檢驗做方差同質性分析。滿足方差同質性的正態分布計量資料使用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數（構成比）進行統計描述，四格表χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行組間比較。所有分析均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計意義。

結果

1.術后VAS評分

觀察組在術后6 h、12 h、24 h的VAS評分均顯著低于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組行擇期單側腹股溝斜疝無張力修補術老年患者術后不同時間的VAS評分比較（分，）

表1 兩組行擇期單側腹股溝斜疝無張力修補術老年患者術后不同時間的VAS評分比較（分，）

注：觀察組采用超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯聯合腹橫肌平面阻滯進行麻醉，對照組采用傳統腰硬聯合阻滯麻醉

2.圍術期血流動力學、麻醉效果、麻醉滿意度

圍術期血流動力學：觀察組與對照組在T1、T2 兩個時間點的MAP、HR比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），其余時間點MAP、HR比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。麻醉效果：觀察組麻醉總有效率為88.57%（31∕35），對照組為85.71%（30∕35），差異無統計學意義（χ2=0.503，P=0.321），見表3。麻醉滿意度：觀察組患者麻醉滿意度得分為（2.96±0.26）分，對照組為（2.18±0.22）分，兩組比較，差異有統計學意義（t=13.549，P＜0.001）。

表2 兩組行擇期單側腹股溝斜疝無張力修補術老年患者不同時間點HR和MAP比較（）

表2 兩組行擇期單側腹股溝斜疝無張力修補術老年患者不同時間點HR和MAP比較（）

注：觀察組采用超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯聯合腹橫肌平面阻滯進行麻醉，對照組采用傳統腰硬聯合阻滯麻醉。HR 為心率，MAP為平均動脈壓；T0、T1、T2、T3、T4分別指入室時、麻醉完成5 min、切皮后、術后6 h、術后12 h

表3 兩組行擇期單側腹股溝斜疝無張力修補術老年患者的麻醉效果比較

3.不良事件

觀察組患者術后未發生尿潴留、惡心嘔吐和心動過緩等不良事件，對照組發生尿潴留4 例，發生率為11.43%，對照組不良事件發生率高于觀察組（P＜0.05）。

討論

髂腹股溝神經和髂腹下神經由腰叢一直延伸至腹股溝區，使用體表標志進行神經阻滯成功率低［24］。隨著超聲技術的快速發展，超聲引導下行IINB更易成功，是一種較為有效且安全的辦法，應用于腹股溝疝修補術中可以取得較為理想的術后鎮痛效果［25-28］。但腹股溝區域的感覺由髂腹下神經、髂腹股神經、生殖股神經3 條神經共同支配并且以上神經易發生解剖變異，存在較高的個體差異，行單點阻滯難以達到將3 條神經完全阻斷的效果，且以上神經的超聲圖像存在一定的定位困難，這些都成為其在老年腹股溝疝修補術麻醉中廣泛開展的限制因素。TAPB 是在腹內斜肌及腹橫肌之間注射局部麻醉藥物，以局部麻醉藥物的擴散達到阻滯腹壁區域神經的一種麻醉方式［29］。Frassanito 等［30］的研究表明，TAPB 聯合IINB 在腹股溝疝修補術中的術后鎮痛效果明顯優于單一阻滯技術。

本研究將IINB 聯合TAPB 應用于老年腹股溝疝修補術患者中，并以常規的腰硬聯合阻滯麻醉作為對照，比較兩組患者術后疼痛、圍術期血流動力學、麻醉效果及不良事件發生率。結果顯示，觀察組在術后6 h、12 h、24 h 的VAS 評分均顯著低于對照組（均P＜0.05），提示其鎮痛作用由術中至少可延長到術后24 h。分析原因主要是由于超聲引導下IINB 聯合TAPB 可完全阻斷腹股溝區域的感覺神經，減輕手術操作對患者造成的疼痛及不適，從而提供較長時間的術后鎮痛，有助于減少額外鎮痛藥使用及其相關不良反應。對老年患者而言，心血管功能較年輕人普遍降低，進行腰硬聯合阻滯麻醉常見血流動力學改變，增加了患者圍術期風險。本研究中，超聲引導下IINB 聯合TAPB 在麻醉完成后及手術切片時MAP 和HR 波動幅度較對照組小，提示其對老年患者血流動力學影響較小，可以保持老年患者血流動力學的穩定。本研究結果與楊寧等［31］的研究結果一致。以上主要是得益于局部麻醉藥阻滯外周神經后對機體的生理影響較小。此外，本研究還觀察了兩組患者術后不良事件發生率，結果顯示，觀察組未發生不良事件，而對照組發生尿潴留4 例，這也是腰硬聯合阻滯麻醉的常見術后并發癥。對麻醉效果和患者的麻醉滿意度評估結果顯示，兩組患者麻醉效果相當，觀察組患者對麻醉的滿意度更高。

綜上所述，觀察組與對照組麻醉效果相當，但在減輕患者術后疼痛、穩定圍術期血流動力學、減少術后不良事件發生率方面，超聲引導下IINB 聯合TAPB 具有更大優勢，可作為老年腹股溝疝修補術患者一項理想的麻醉方式。尤其對術前評估中存在椎管內麻醉禁忌證、合并心血管系統疾病以及對術后舒適度要求較高的患者，可考慮施行。

本研究存在一定的局限性：首先，干預措施不能對患者進行盲法，而疼痛評分、麻醉效果、麻醉滿意度均為患者主觀評估，由此增加了結果評估中偏倚的風險。其次，本研究為探索性研究，未納入大量受試者，而小樣本量在一定程度上降低了統計效能。最后，本研究的單中心設計可能存在一定的局限性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突