經皮穴位電刺激對剖宮產患者術后舒適度及泌乳功能的影響

趙棲梧 章放香

1遵義醫科大學，遵義 563006；2貴州省人民醫院麻醉科，貴陽 550002

隨著醫學的發展，因麻醉和手術導致的死亡率及不良事件逐漸降低，患者術后舒適度和長期轉歸越來越受到人們的關注。而剖宮產手術大多選擇椎管內麻醉，術中產婦清醒，多處于緊張狀態，術中及術后的疼痛、惡心、嘔吐、緊張情緒等嚴重影響其術后舒適度及泌乳功能等［1］。因此，如何以最經濟、有效的方式提升產婦術后舒適度尤為重要。針灸是我國傳統醫學的一種重要治療手段，已傳承數千年。近年來，有文獻報告針灸在鎮痛以及預防治療惡心嘔吐方面有非常好的療效［2］。經皮穴位電刺激（TEAS）是將經皮神經電刺激療法與傳統針灸穴位相結合，是一種經濟、無創、不良反應少的技術［3］。與傳統針灸相比，TEAS 沒有針頭引起感染的風險，更容易為患者所接受［4］。目前對于TEAS 是否有利于提高剖宮產患者術后舒適度以及術后泌乳功能恢復的相關研究較少。本研究旨在合理設計TEAS方案，評價TEAS 對剖宮產產婦術后舒適度以及術后泌乳功能恢復的效果，為進一步臨床推廣提供參考。

資料與方法

1.臨床資料

本研究已獲貴州省人民醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。本研究主要收集了2020 年11 月至2021 年7 月在貴州省人民醫院行擇期剖宮產手術的產婦125 例，最終選擇符合納入標準的共90 例，年齡18～35 歲，單胎足月妊娠，孕周37～41周，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，體質量50～90 kg。排除標準：有乳房疾病及手術治療史導致乳腺組織嚴重破壞不適宜母乳喂養產婦；有椎管內麻醉禁忌證的產婦；術中改變麻醉方式的產婦；妊娠期間需要藥物治療的慢性焦慮者；乳房皮膚存在破潰不適宜母乳喂養的產婦。納入標準：單胎妊娠；計劃母乳喂養產婦；妊娠37～41 周；生下健康嬰兒的母親（出生后1 min和5 min 的Apar 評分8 分以上）。采用隨機數字表法分為3 組：TEAS 組、硬膜外自控鎮痛（PCEA）組、對照組，每組30例。

2.術前準備及麻醉

術前常規禁食8 h，禁飲2 h，所有產婦均不給予術前用藥。入室后建立外周靜脈血管通路，監測心率、心電圖、無創血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2）。在椎管內麻醉前，給予所有產婦300～400 ml 復合電解質溶液。使用腰硬聯合套件（河南駝人醫療器械集團有限公司，AS-E∕SII），由主治醫師（含）以上的麻醉醫師在無菌條件下于產婦L2-3 間隙行腰硬聯合麻醉。腰麻針進入蛛網膜下腔后，確認腦脊液流動通暢，根據產婦的身高、體質量，給予產婦10～15 mg 0.75%羅哌卡因注射液和0.1～0.2 ml 50%葡萄糖溶液的混合液。將混合液與腦脊液進行稀釋，稀釋至3 ml，然后以約0.1 ml∕s 的速度注射藥物溶液。PCEA 組患者在硬膜外腔植入硬膜外導管，留作術后連接硬膜外鎮痛泵使用，管芯置入硬膜外腔3～4 cm。麻醉完成后，產婦由側臥位轉至仰臥位，并使用氧氣面罩吸氧，氧流量為2～3 L∕min。蛛網膜下腔阻滯完成后，感覺阻滯平面維持在T6水平。

3.術中準備

術中維持產婦血流動力學穩定，控制患者術中血壓，使其血壓下降幅度不超過術前血壓基礎值的20%，直至手術結束。若術中血壓下降，則給予0.1 mg∕ml 的去氧腎上腺素0.5 ml單次靜脈推注，保持產婦血流動力學的穩定。所有產婦術畢切口周圍注射0.375%羅哌卡因10 ml 行局部浸潤麻醉。TEAS 組：切斷臍帶后采用TEAS 療法，選擇膻中穴、乳根穴、足三里穴、內關穴，調整刺激頻率為2∕100 Hz，刺激時長30 min。PCEA 組：在手術結束后，立即為產婦接上PCEA泵（0.75%羅哌卡因375 mg，用生理鹽水稀釋至250 ml，背景輸注速率為5 ml∕h，PCA 劑量3 ml，鎖定時間15 min）；對照組：治療時間和方法同TEAS 組，但輸出線接口處被絕緣膠纏繞，僅指示燈閃亮，電刺激不能輸出。3 組產婦觀察至術后3 d，維持視覺模擬量表（VAS）評分≤3分。VAS評分＞4分時，靜脈注射曲馬多50 mg進行補救鎮痛。

4.術后準備

手術結束后測定產婦的麻醉平面，感覺阻滯平面下降至T8 水平以下，呼吸頻率保持在12～18 次∕min，心率維持在60～100 次∕min，SpO2維持在98% 以上，血壓穩定在100～120∕60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，方可送回病房。回到病房后每組產婦均使用同質的常規產后護理。采用術后VAS 記錄3 組產婦術后1～3 d 的疼痛情況。0～3 分：無痛或有疼痛，但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾；4～6分：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；7～10分：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自助神經紊亂或被動體位。記錄產婦術后首次肛門排氣時間。于術后1～3 d進行QoR-40量表評分，從5 個方面衡量患者的恢復情況：情緒狀態（9 個問題）、身體舒適度（12 個問題）、自理能力（5 個問題）、心理支持（7 個問題）、疼痛（7 個問題），每個問題5 分，最高分200 分，分數越高，表明術后舒適度越高［5-6］。記錄產婦術后泌乳始動時間，術前以及術后1～3 d的泌乳量情況，評估產婦泌乳量是否充足。（1）滿足以下3 項為泌乳充足：哺乳≥6 次∕d，新生兒排尿≥6 次∕d，哺乳后入睡≥3 h；（2）滿足以下3 項為泌乳不足：哺乳＜6 次∕d，新生兒排尿＜6 次∕d，哺乳后入睡＜3 h。記錄產婦術前及術后1～3 d的血清泌乳素、多巴胺含量。

5、統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗；計數資料比較以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.各組剖宮產產婦術后1～3 d VAS評分比較

TEAS 組、PCEA 組產婦術后1～3 d VAS 評分均低于對照組（均P＜0.05）。TEAS 組1～3 d VAS 評分均高于PCEA組（均P＜0.05），但二者術后VAS評分均低于3分。見表1。

表1 3組剖宮產產婦術后不同時間點VAS評分比較（分，）

表1 3組剖宮產產婦術后不同時間點VAS評分比較（分，）

注：經皮穴位電刺激（TEAS）組在切斷臍帶后采用TEAS 療法；硬膜外自控鎮痛（PCEA）組在手術結束后，立即為產婦接上PCEA泵；對照組治療時間和方法同TEAS 組，但不輸出電刺激；VAS 為視覺模擬量表

2.各組剖宮產產婦鎮痛補救率、肛門排氣時間、術后惡心嘔吐發生率比較

PCEA 組和TEAS 組的術后鎮痛補救率均低于對照組（均P＜0.05）；PCEA組與TEAS組術后鎮痛補救率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。PCEA 組和TEAS組的肛門首次排氣時間明顯短于對照組，術后惡心嘔吐的發生率明顯低于對照組（均P＜0.05）；TEAS 組產婦肛門首次排氣時間明顯短于PCEA 組（P＜0.05），術后惡心嘔吐發生亦略低于PCEA 組（P＞0.05）。見表2。

表2 3組剖宮產產婦鎮痛補救率、肛門排氣時間、術后惡心嘔吐發生率比較

3.各組剖宮產產婦術后不同時間點QoR-40評分比較

TEAS、PCEA 組產婦術后1～3 d 的QoR-40 評分均高于對照組（均P＜0.05）。術后1～2 d 時，TEAS 組與PCEA 組在情緒狀態、心理支持、身體舒適度、理能力及疼痛評分方面均高于對照組（均P＜0.05）；至術后3 d，TEAS、PCEA 組的情緒狀態、身體舒適度及疼痛評分仍持續高于對照組（均P＜0.05）；術后1 d，TEAS組的情緒狀態、身體舒適度、心理支持及疼痛評分高于PCEA 組（均P＜0.05）；術后2 d，TEAS 組在情緒狀態、身體舒適度、心理支持評分均高于PCEA組，但在自理能力、疼痛評分及總評分上，二者差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后3 d，TEAS 組與PCEA 組的總評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組剖宮產產婦術后不同時間點QoR-40評分比較（分，）

表3 3組剖宮產產婦術后不同時間點QoR-40評分比較（分，）

注：經皮穴位電刺激（TEAS）組在切斷臍帶后采用TEAS療法；硬膜外自控鎮痛（PCEA）組在手術結束后，立即為產婦接上PCEA泵；對照組治療時間和方法同TEAS組，但不輸出電刺激；與對照組比較，aP＜0.05，與PCEA組比較，bP＜0.05

4、各組剖宮產產婦術后初乳始動時間比較

TEAS 組產婦的初乳始動時間為（23.63±1.94）h，PCEA組為（35.77±3.09）h，對照組為（41.70±2.52）h，TEAS 組與PCEA組產婦的初乳始動時間明顯短于對照組（均P＜0.05），TEAS 組產婦的初乳始動時間短于PCEA 組（P＜0.05）。TEAS 組產婦術后泌乳量充足率為93.3%（28∕30），PCEA 組為83.3%（25∕30），對照組為66.7%（20∕30），TEAS 組產婦的術后泌乳充足率在3組中最高。

5.各組剖宮產產婦術后不同時間點泌乳素含量比較

3組產婦產前泌乳素含量差異無統計學意義（P＞0.05）。產后1～3 d，TEAS 組和PCEA 組產婦的泌乳素含量均高于對照組（均P＜0.05），TEAS 組高于PCEA 組（P＜0.05）。與術前相比，3組產婦術后1～3 d血清泌乳素的含量均高于術前（均P＜0.05），TEAS 組的產婦泌乳素含量增高幅度最高。術后2～3 d 產婦血清泌乳素含量高于術后1 d（P＜0.05），且TEAS組明顯高于PCEA組和對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 各組剖宮產產婦術前與術后不同時間點的泌乳素含量比較（μg∕ml，）

表4 各組剖宮產產婦術前與術后不同時間點的泌乳素含量比較（μg∕ml，）

注：經皮穴位電刺激（TEAS）組在切斷臍帶后采用TEAS療法；硬膜外自控鎮痛（PCEA）組在手術結束后，立即為產婦接上PCEA泵；對照組治療時間和方法同TEAS 組，但不輸出電刺激。與對照組比較，aP＜0.05，與PCEA 組比較，bP＜0.05，與產前比較，cP＜0.05；與產后1 d 比較，dP＜0.05；與產后2 d泌乳素含量比較，eP＜0.05

6.各組剖宮產產婦術前術后血清多巴胺含量比較

3 組產婦產前多巴胺水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1～3 d，TEAS 組的血清多巴胺含量均低于PCEA 組、對照組（均P＜0.05）。術后3 d，PCEA 組含量略低于對照組，但二者差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 各組剖宮產產婦術前術后血清多巴胺含量比較（μg∕L，）

表5 各組剖宮產產婦術前術后血清多巴胺含量比較（μg∕L，）

注：經皮穴位電刺激（TEAS）組在切斷臍帶后采用TEAS療法；硬膜外自控鎮痛（PCEA）組在手術結束后，立即為產婦接上PCEA泵；對照組治療時間和方法同TEAS 組，但不輸出電刺激。與對照組比較，aP＜0.05，與PCEA 組比較，bP＜0.05，與產前比較，cP＜0.05；與產后1 d 比較，dP＜0.05；與產后2 d比較，eP＜0.05

討論

伴隨醫療技術的顯著提升，現代醫學診療模式逐漸轉化為生物-心理-社會醫學模式，患者術后恢復質量評估體系也發生了明顯變化。既往的術后恢復質量評估主要集中于術后并發癥、病死率、住院時間及住院費用等方面，而現代醫學更強調患者舒適度，要求醫護人員更多地關注患者的主觀感受。提高患者術后舒適度是應現代醫學發展需求而誕生的一種新理念［7］。目前國內外關于促進產婦術后恢復的方法較多，然而尚無明確研究表明哪一種方式更有利于提高剖宮產產婦術后的舒適度及泌乳功能。經皮神經電刺激是一種經濟、無創且不良反應小的技術，將電極置于不同穴位上的經皮神經電刺激稱為TEAS。與傳統針灸相比，TEAS 沒有針頭引發感染的風險，更容易為患者所接受。研究已證實，TEAS 療法可以減少手術中阿片類藥物的消耗及降低不良反應的發生，可以減輕患者術后疼痛，促進術后康復，提高患者滿意度［8-10］。通過本項目的研究，我們證實TEAS 有利于提高剖宮產患者術后舒適度，并促進術后泌乳功能的恢復。

術后疼痛、惡心嘔吐、腸道功能恢復情況等是影響患者術后舒適度的重要因素［7］；QoR-40 量表包含情緒狀態、身體舒適度、自理能力、心理支持及疼痛5 個方面的問題，能綜合反映患者的恢復質量，具有良好的有效性、真實性和反應性［11-13］。因此本研究對上述指標進行了重點觀察，結果發現對于接受TEAS（TEAS組）及PCEA（PCEA 組）治療的產婦，其術后疼痛程度、惡心嘔吐發生率、肛門排氣時間、術后恢復評估量表等均優于對照組。而在TEAS 組與PCEA 組的對比中，各有優勢：PCEA 在鎮痛方面比本方案中的TEAS持久，PCEA組患者1～3 d疼痛評分低于TEAS組；而腸道功能恢復方面，TEAS 組則優于PCEA 組，這可能與PCEA 中的阿片類藥物的應用相關；在術后恢復質量的QoR-40 評估中，TEAS 組與PCEA 組差異無統計學意義。上述研究結果提示：就患者術后舒適度而言，TEAS 能顯著提高剖宮產患者術后舒適度，其療效媲美PCEA。然而TEAS具有經濟、無創且不良反應小等特點，較PCEA更具臨床推廣優勢。

嬰兒出生后純母乳喂養是世界衛生組織全力倡導的最佳科學喂養方式，產婦產后及早充足泌乳對新生兒喂養有重要意義［14-15］。傳統中醫認為不同的穴位具有不同的生理作用，對于產后缺乏乳汁的產婦來說，主要是兩種機理，一種是由于產時出血或平素身體氣虛血弱，導致產后脾胃虛弱，乳汁無源可生，使得產后缺乳；第二種是由于產婦產后情緒不穩定，動怒傷肝，氣滯血瘀，乳腺經脈不通，使得有乳但不通。膻中系氣會穴，具有調理氣機、活血通乳的作用，為通乳要穴；乳根為足陽明經穴，選用針灸刺激，可清熱開竅、疏通水液，兩穴相配，相得益彰；足三里為全身強壯要穴，又為胃經之合穴，脾胃為氣血生化之源，后天之本，能培補氣血，助乳汁化生；內關為心包經絡穴，別走于手少陽三焦經，肝郁氣滯者配之可理氣和胃，宣通胸中之氣［16］。故本研究選用上述4 個穴位配伍，2∕100 Hz、疏密波刺激進行探討以達到綜合治療的目的。

在本研究中，給予產婦TEAS 或PCEA 處理均能縮短初乳始動時間、提高泌乳充足率，并且TEAS 組產婦泌乳素水平高于PCEA 組，血清多巴胺水平低于PCEA 組，提示TEAS治療有利于促進剖宮產產婦泌乳功能恢復；并且在泌乳功能恢復方面，TEAS治療更優于PCEA。就機制而言，可能與TEAS 通過刺激相應穴位，使交感神經活動減弱、迷走神經活動增強相關。既往在TEAS 的相關研究中，有學者證實TEAS 療法具有一定程度的鎮靜作用［17］，并且TEAS 通過低中頻電流刺激相應的穴位，可使交感神經活動減弱，迷走神經活動增強，兒茶酚胺類物質釋放減少，從而起到抑制應激的作用［18］。而交感神經興奮及產婦體內多巴胺等兒茶酚胺水平升高，將使泌乳素抑制激素釋放增多而抑制泌乳素釋放，導致泌乳量減少，從而影響剖宮產產婦的泌乳功能［19］。

綜上所述，TEAS 能提高剖宮產產婦術后舒適度及術后泌乳功能的恢復。TEAS 具有便捷、經濟、無痛、不良反應小等優勢，是一種較好的治療方式，有良好的臨床推廣應用前景。