關于如何提高診斷學體格檢查實驗教學質量的思考

武鵬佳 楊 蕾 曾家順

貴州醫科大學附屬醫院風濕免疫科,貴州省貴陽市 550000

實驗診斷學作為診斷學的重要部分,是醫學專業學生的必修課,是基礎醫學和臨床醫學的橋梁,起著承上啟下的重要作用[1]。全身體格檢查作為診斷學中非常重要的一部分,是臨床醫生必備的基本功[2]。此外,全身體格檢查在臨床執業醫師考試中也有著舉足輕重的地位。因此,每一位醫學生都應熟練掌握全身體格檢查。以往針對診斷學體格檢查實驗課的教學模式為“理論授課+視頻播放+教師示教+學生自主練習”,課程結束后發現學生們往往存在不理解、不積極、手法不正確等問題,甚至真正到臨床實習的時候仍然是用錯誤的手法給患者進行體格檢查。因此,針對學生們存在的這些問題,筆者也進行了深刻的思考并提出改進措施,以提高診斷學體格檢查實驗教學質量。本文將通過以下幾個方面進行闡述。

1 加強師資隊伍的建設與培養

授課教師的教學水平直接影響到學生能力和素質的培養,因此,提高教師的綜合素質至關重要[3]。主要措施有：(1)建立師資隊伍：教學隊伍由專職教師及臨床完全脫產的輪轉教師組成,輪轉教師主要為內科醫師,具備長期體格檢查的工作經驗。專職教師有豐富的教學經驗及先進的教學理念,而輪轉教師長期在臨床工作,對專業新知識及新進展更加了解,通過教師間相互溝通交流達到相互學習、相互促進、共同提高的目的。(2)教師集體培訓及課前備課：每一次診斷學體格檢查實驗課前都必須進行集中培訓及集體備課,由于教師水平參差不齊,且對教學內容理解的多元化,容易導致學生對學習內容產生不確定性,對教師產生不信任感,從而影響學生對教學內容的掌握及理解,通過教師的集體培訓及集體備課,可統一各位教師對教學大綱的認識。首先邀請具備多年教學經驗及熟悉臨床執業醫師考試大綱的教師(首選當地臨床執業醫師考試考官)對教師進行集體培訓,培訓內容包括理論知識及體格檢查操作。培訓結束后在上課前進行教師的集體備課,教師示教環節是診斷實驗課中最重要的內容,一方面大家可以通過觀察示教教師的操作手法及操作內容提出所需改進之處;另一方面大家可以對診斷學及參考視頻存在差異的地方進行討論,最終達到各位教師體格檢查操作內容手法一致。(3)批評與自我批評：教師應積極與學生溝通,及時發現教學工作、授課方式中需要改進之處,可通過課后匿名問卷調查的方式進行,督促教師不斷學習,以提高教學質量。

2 緊密聯合臨床執業醫師考試大綱內容進行授課

臨床執業醫師考試是行業準入考試,是評價申請醫師資格證者是否具備從事醫師工作所必需的專業知識及技能的考試。對于每一個臨床醫學生而言,臨床執業醫師考試是必須經歷且必須通過的考試,是大家臨床行醫的“通行證”。該考試分為兩站,實踐技能考試和醫學綜合筆試考試,只有通過實踐技能考試才能參加醫學綜合筆試考試,而體格檢查占實踐技能考試總分值的30%,這也體現了體格檢查的重要性。據統計,臨床執業醫師考試每年的通過率僅為30%～40%,為了提高學生們臨床執業醫師考試的通過率,教師們必須研讀臨床執業醫師考試大綱,每次課前需向學生們講解此次課程大綱所要求的內容且盡可能詳細。如正常胸廓、肺部檢查這部分內容的臨床執業醫師技能考試大綱為：(1)胸部視診：①胸部的體格標志：包括骨骼標志、垂直線標志、自然陷窩、肺和胸膜的界限;②胸壁、胸廓、胸圍;③呼吸運動、呼吸頻率、呼吸節律。(2)胸部觸診：胸廓擴張度、語音震顫、胸膜摩擦感。(3)胸部叩診：叩診方法、肺界叩診(包括肺上界及肺下界)、肺下界移動度。(4)胸部聽診：聽診方法、正常呼吸音、異常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音。(5)乳房檢查：包括視診及觸診。教學過程中也要緊密圍繞大綱進行講解和示教,并向學生們示范如果在臨床執業醫師資格考試中抽到相應的題目應該怎么操作和回答,提高學生們應試的能力,最終目的為提高臨床執業醫師考試的通過率。

3 疊瓦式教學

“疊瓦式教學”從字面意思來看就是使用瓦片堆疊的方式來重疊教學內容,即每次上新內容前先由教師引導復習上一次課的內容。具體流程為講授此次上課內容前教師隨機抽選一名學生進行上一次課程體格檢查內容的操作,操作結束后隨機抽選兩名學生進行點評,然后根據學生的體格檢查操作及點評,讓全班同學進行補充,最后由教師總結,總結內容主要是上一次課的大綱要求及此次學生操作的不足之處,以達到“溫故而知新”的效果,時長約30min,以加強學生學習的主觀能動性。該過程由學生們主導,教師主要起到“穿針引線”的作用,這種方式使得所有學生均可參與其中,加深記憶的同時也提高了學習的興趣。此外,因教學時長的原因,課堂上學生自主練習的時間為1～1.5h,學生們通常分小組進行練習,每組3～4人,這就使得在短時間的練習中并不是每個同學都有完整操作的機會,甚至部分學生一整節課都沒有機會上手操作,且短時間的練習對知識的掌握是遠遠不夠的。體格檢查必須進行長期有效的訓練,方可熟能生巧,應對自如。通過此種方式,可間接督促學生們課后繼續練習,鞏固已學知識。

4 雨課堂的應用

雨課堂是2016年清華大學與教育部合作研發的智慧課堂模式,其將復雜的信息技術手段融入PowerPoint和微信,全景式采集數據,驅動教學探微,在課外預習與課堂教學間建立溝通橋梁,讓課堂互動永不下線。教師可通過雨課堂向學生推送教學內容并布置課后作業,完成線上教師與學生的實時互動交流,雨課堂彌補了傳統課堂下教師與學生缺少溝通交流的不足,互動貫穿課上課下[4-7]。由于其具有靈活的課前學習、快捷的課上測驗、創新的師生互動、完善的作業題型、全景的數據驅動等優勢,目前全球已有10 000+所學校的師生都在使用雨課堂。雨課堂在貴州醫科大學診斷學體格檢查實驗教學應用中主要包括三部分：課前預習、課程中授課及課后練習互動,通過將課堂及課外結合學習,激發學生學習興趣,積極主動學習,以達到最好的教學效果。(1)課前預習：教師課前向學生手機端推送預習內容,讓學生進行預習,使學生在預習后對所學課程內容有一個初步的了解。此外,還可提出問題,學生通過尋找問題答案的過程進行主動學習,做到多思考。教師可以通過雨課堂收到學生的學習情況,并提醒未進行學習的學生盡快完成學習。(2)課程中授課：授課教師可通過雨課堂講授課程內容,并能在授課內容中插入短視頻及題目,生動的短視頻可以讓學生更便于理解且印象深刻,而插入題目能進一步加強學生記憶所需掌握知識。此外,開啟雨課堂授課后,學生們可用手機答題、發彈幕等,使得手機變為積極參與學習的一種重要工具,讓較為沉悶的傳統教學課堂變得靈活起來,變成有趣味性的課堂。另一方面,開啟雨課堂授課有利于教師輕松掌握學生的聽課狀態,并根據學生們的聽課狀態及時調整上課方式,從而有針對性的設計教學方式,真正做到以學生為中心。(3)課后練習互動：課程結束后可推送課后練習,提醒并督促學生課后也需對所學知識進行鞏固學習及反復練習,學生完成練習后教師可及時查收,即使在課堂下,教師和學生也能及時溝通。綜上,雨課堂的使用無疑是提高教學質量的一個重要手段,且雨課堂的應用相對較簡單,只要能使用PPT及微信,十幾分鐘甚至幾分鐘就能學會使用雨課堂。但是由于雨課堂的課程設計內容較多,這就需要教師不斷學習,付出更多的時間以及精力去完成自己的課程。

5 無線投屏技術的應用

無線投屏又叫無線同屏,就是通過某種技術方法將移動設備A(如手機、平板、筆記本、電腦)的畫面“實時地”顯示到另一個設備屏幕上B(平板、筆記本、電腦、電視、一體機、投影儀),輸出的內容包括各類媒體信息和實時操作畫面。無線投屏技術的應用對于以展示及示范為主的傳統教學來說,其作用及效果非常突出,它的應用解決了傳統多媒體教室移動設備無法展示以及計算機視頻信號輸出端口不統一,連接煩瑣等問題,不僅使教師的教學更加便捷和豐富,還更加促進了學生的參與和教學模式的改革[8]。傳統診斷學體格檢查實驗課示教方式為一個教師示教,約30名學生在體檢臺周圍觀看,可能僅有不到10名學生能清楚看到教師的操作手法,大部分學生存在視線盲區,很多學生看不見、看不清,就會產生情緒消極及焦慮,極大影響了學生們的學習熱情。無線投屏技術就很好地解決了這個問題。無線投屏技術在診斷學體格檢查實驗課的應用主要包括三個方面：(1)投屏教師體格檢查示教內容,該技術可以清晰地將教師的操作手法投屏到大屏幕上,以提高學生們觀察示教的質量,解決了因學生數量多導致大部分學生看不清示教的問題,且能讓學生們參與到整個過程,提高學習積極性,激發他們的學習興趣。(2)是可采用錄屏功能將教師們示教視頻記錄下來,通過教師集體觀看錄像發現其中的不足之處,進行討論修改,另外,教師本人也可通過反復觀看視頻不斷學習,做到自我改進,不斷提高自身業務水平。(3)是移動設備端的無線投屏,教師能夠直接將智能手機的內容投屏到大屏幕上,避免了連接電腦輸出端的煩瑣。無線投屏技術是我校本學期才開始使用的教學方式,目前僅用于實驗診斷學體格檢查部分,后續可能會應用于更多的課堂中。

6 錄像教學

體格檢查內容多且繁雜,很多學生存在記不清、手法錯誤等問題,但是如果不及時給學生們指出錯誤并糾正,學生們很可能就意識不到自己的錯誤,這種錯誤的手法后期就會帶到考場上、臨床中。為了能讓學生們清楚認識自己的錯誤,在分組練習時教師會將學生們常見的錯誤手法用手機錄下來,在下一次上課前通過無線投屏傳至教室大屏幕上給大家觀看點評,及時發現錯誤、糾正錯誤。同時,可保存學生們的錯誤示范視頻供更多的學生觀看學習,以此提高大家的警覺性,最大限度上避免錯誤。

7 教師巡查

在過去的教學中,可能會有學生們自主練習時教師不在的情況,這通常存在課堂紀律差、練習質量低、學生不主動的情況。學生們自主練習體格檢查時,往往會分散在多個教室,每個教室要求至少有1位教師進行巡查,要求巡查的教師不得脫崗,教務處定期或不定期派遣相關人員進行檢查,并對擅離職守的教師進行處罰,以引起教師的重視。巡查的目的主要有以下幾點：(1)針對某些自律性差、學習主動性不高的學生,教師巡查起到監督管理的作用,讓學生們必須參與到自主練習中,避免出現“偷懶摸魚”的情況。(2)糾錯示范：教師在巡查過程中,發現學生們的錯誤后及時指出并進行正確的示范。(3)問題解答：學生們在體格檢查過程中可能會出現一些疑惑但書上找不到答案的問題需要教師進行解答。如腹部檢查聽診內容的血管雜音部分,動脈血管雜音的聽診部位為：腹主動脈、腎動脈、髂動脈及股動脈,第9版診斷學的描述為動脈性雜音常在腹中部或腹部兩側[2],并未說明具體位置,學生在進行定位時就會出現疑慮,這時就需要教師進行及時的解答。

目前本學期的體格檢查實驗課部分已基本結束,具體上課流程為教師集體培訓及備課—課前推送預習內容—疊瓦教學—開啟雨課堂教學—推送課后練習—觀看體格檢查視頻—教師采用無線投屏技術進行示教—學生進行自主練習—教師總結(根據本次課堂內容及學生們的掌握情況進行總結),以上內容教師及學生均全程參與。針對此次教學改革,學生們普遍反映良好,也表現出了極大的學習熱情,教師們通過授課也不斷實現自我提升,但還需要進一步思考如何最大限度發掘學生們的學習能力,幫助他們更好地完成學業。

綜上所述,本學期診斷體格檢查實驗課教學模式與傳統教學模式相比,發生了重大的改革,無論是教師還是學生,都面臨著新的挑戰。但上述教學手段目前僅用于體格檢查實驗課,且還在不斷摸索和發展的階段,這就需要大家共同學習,共同進步,學會使用新技術、新項目提高教學質量。體格檢查是每一個臨床醫生進入臨床工作后的基石,只有奠定良好的基石,才能為后續的工作及學習提供保障。因此,每位教師依然任重道遠,需不斷學習,探索更好的、讓學生們樂于接受的教學方法。