慢性阻塞性肺疾病合并肺炎患者的痰培養菌種分布及耐藥性分析

丁 劍, 周 俊

(1. 江蘇省揚中市人民醫院 呼吸內科, 江蘇 揚中, 212200;2. 揚州大學附屬醫院 呼吸與危重癥醫學科, 江蘇 揚州, 225009)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是緩慢型進展性疾病，發病率、致死率較高，會使患者的生活質量大幅度降低[1]。COPD易并發細菌感染，導致肺炎發生，隨著病情進展，還可誘發呼吸功能障礙等一系列并發癥，甚至危及患者生命[2]。抗菌藥物治療是COPD合并肺炎的主要治療手段，但由于該病遷延難愈，長期用藥會使病原菌耐藥性增強，降低臨床效果，不利于預后恢復[3]。治療前明確病原菌類型并進行藥敏試驗，能避免經驗性用藥缺陷，使用藥更加規范合理化，在呼吸道感染性疾病的診療中具有良好的應用前景[4-5]。本研究回顧性分析507例COPD合并肺炎患者的痰培養病原菌分布情況及其耐藥性，以期為此類患者的藥物治療提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2021年12月揚中市人民醫院收治的507例COPD合并肺炎患者的臨床資料，其中男425例，女82例; 年齡43～94歲，平均(69.13±11.58)歲; 體質量指數19.5～26.8 kg/m2, 平均(23.44±1.53) kg/m2; COPD病程3～12年，平均(6.59±1.42)年; 住院時間1～29 d, 平均(15.43±5.72) d。納入標準: ① 臨床癥狀、影像資料和實驗室指標均符合《2018 KATRD臨床實踐指南: 慢性阻塞性肺疾病(修訂版)》[6]中COPD診斷標準者; ② 有呼吸困難加重、痰液黏度升高、肺部濕啰音、咳嗽等臨床癥狀者; ③ X線或CT檢查示肺部有滲出性病灶陰影者; ④ 不明原因發熱者; ⑤ 無精神疾病或認知功能障礙者; ⑥ 臨床資料完整者。排除標準: ① 合并免疫功能異常、臟器器質性病變者; ② 合并肺部惡性病變者; ③ 對本研究使用藥物過敏者; ④ 合并肺栓塞、胸腔積液者; ⑤ 參與本研究前使用其他抗菌藥物治療者。

1.2 材料與方法

1.2.1 儀器和試劑: 細菌測定系統[品牌迪爾，型號DL-96II，注冊號粵食藥監械(準)字2011第2400303號]，生物顯微鏡[品牌尼康，型號Ci-S，注冊號國食藥監械(進)字2013第2223834號]，生物安全柜[品牌博科，注冊號國食藥監械(準)字2009第3540026號]，支氣管鏡[品牌奧林巴斯，型號BF-260, 注冊號國食藥監械(進)字2010第3223051號]，細菌測定系統隨機體外診斷試劑板(珠海迪爾生物工程有限公司生產，型號DL-96E試劑板，生產許可證號粵食藥監械生產許20030756號)。

1.2.2 痰標本采集和病原菌培養: 囑患者嚴格按照痰液提取規范于入院次日晨起漱口咳出深部痰液，棄去第1口痰液，留取第2口痰液標本(合格標準: 低倍鏡下白細胞>25個/低倍鏡視野，鱗狀上皮細胞<10個/低倍鏡視野，或者鱗狀上皮細胞∶白細胞<1∶2.5); 排痰困難者以纖維支氣管鏡輔助排痰，具體操作為經鼻腔將纖維支氣管鏡置入至肺部感染區域，以無菌毛刷采集呼吸道深處痰液標本; 痰少，則霧化吸入生理鹽水誘導排痰。取出合格痰液標本后，即刻置于無菌試管，避免二次感染。將合格痰液標本于2 h內完成痰液培養，若標本在2 h后進行痰液培養則需4 ℃保存。病原菌培養依照相關要求[7]進行，于顯微鏡下分離痰液標本，將合格標本分別接種于血瓊脂平板、巧克力平板，培養箱(37 ℃)培養24 h, 分離、純化疑似病原菌。

1.2.3 藥敏試驗: 使用微生物藥敏分析儀對分離病原菌進行鑒定，采用K-B瓊脂法實施藥敏試驗。革蘭氏陽性菌質控菌株為溶血葡萄球菌(ATCC 29970)，革蘭氏陰性菌質控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、鮑曼不動桿菌(ATCC 17978)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)。

1.3 觀察指標

① 痰液培養標本中病原菌分布情況。② 菌群耐藥性分析: 分析革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥性。③ 采用改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷(mMRC)[8]、慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)[9]比較根據藥敏試驗結果用藥患者與經驗性用藥患者的呼吸困難程度、生活質量。mMRC評分范圍為0～4分，評分越高表示呼吸困難越嚴重; CAT評分范圍為0～40分，評分越低表示生活質量越高。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 痰液培養標本中病原菌分布情況

507例COPD合并肺炎患者痰液標本經培養共分離出152株病原菌: 革蘭氏陽性菌13株(8.55%), 包括溶血葡萄球菌9株(5.92%)、其他4株(2.63%); 革蘭氏陰性菌75株(49.34%), 包括銅綠假單胞菌18株(11.84%)、陰溝腸桿菌6株(3.95%)、鮑曼不動桿菌7株(4.60%)、肺炎克雷伯菌22株(14.47%)、大腸埃希菌5株(3.29%)、嗜水氣單菌3株(1.98%)、其他14株(9.21%); 真菌64株(42.11%), 包括光滑球擬酵母菌7株(4.60%)、白色假絲酵母菌51株(33.55%)、熱帶假絲酵母菌3株(1.98%)、曲霉菌2株(1.32%)、念珠菌1株(0.66%)。

2.2 痰標本中革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

痰標本中革蘭氏陰性菌耐藥菌株以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主，這3種病原菌對氨芐西林的耐藥率均高達100.00%, 且對頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢吡肟的耐藥率均不低于50.00%, 其中肺炎克雷伯菌對阿米卡星的耐藥率為0%。見表1。

2.3 痰標本中主要革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

痰標本中革蘭氏陽性菌耐藥菌株為溶血葡萄球菌，其對青霉素的耐藥率高達100.00%, 且對氨芐西林、克林霉素、苯唑西林、亞胺培南的耐藥率均高于65.00%。見表2。

2.4 經驗性用藥患者與藥敏分析后用藥患者的mMRC評分、CAT評分比較

507例患者中，將檢出革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌的88例患者納入藥敏后用藥組(根據藥敏試驗結果用藥)，另隨機抽取未檢出病菌的88例患者納入經驗性用藥組(經驗性用藥)。治療后，藥敏后用藥組患者mMRC評分、CAT評分均低于經驗性用藥組患者，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表1 痰標本中主要革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

表2 痰標本中主要革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

表3 2組患者治療后mMRC評分、CAT評分比較 分

3 討 論

COPD為臨床常見呼吸道疾病，隨著社會人口老齡化程度加劇，其發病率呈上升趨勢。COPD發病機制較為復雜，多與炎癥反應、免疫功能、糖皮質激素抵抗及應激反應等因素密切相關，隨著病情進展，可誘發肺部感染，使氣流受限程度加重，導致痰液濃度升高、呼吸困難，且多伴有咳嗽、喘息等，不僅影響患者生活質量，還會帶來巨大經濟負擔[10-11]。目前，臨床醫師治療COPD合并肺炎主要采用抗生素治療方案，但由于患者病情遷延難愈，長期使用抗生素會增強病原菌耐藥性，使耐藥菌株隨之增加，進而影響臨床療效。因此，對于經驗性治療效果不佳的COPD合并肺炎患者，臨床醫師應盡早明確其病原菌類型，并結合病原菌耐藥性優化治療方案，從而減輕患者病情[12]。本研究結果顯示, 507例COPD合并肺炎患者痰液標本經培養后共分離出病原菌152株，其中真菌64株、革蘭氏陰性菌75株、革蘭氏陽性菌13株，表明真菌、革蘭氏陰性菌是引發COPD患者肺炎的主要病原菌，故治療時應給予對真菌、革蘭氏陰性菌敏感度較高的抗菌藥物。賈云利[13]分析難治性哮喘合并肺部感染患者病原菌分布情況發現，患者的主要病原菌為革蘭氏陽性菌。由此可見，誘發肺炎的病原菌具有多樣性，且肺部感染病原菌分布情況與發生區域存在一定關系。

本研究藥敏試驗結果顯示, COPD合并肺炎患者普遍存在細菌耐藥現象(以革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌耐藥現象最為常見)，革蘭氏陽性菌僅溶血葡萄球菌出現耐藥現象，其對青霉素耐藥率高達100.00%, 且對氨芐西林、克林霉素、苯唑西林、亞胺培南的耐藥率均高于65.00%; 革蘭氏陰性菌中耐藥菌株以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主，這3種病原菌對氨芐西林的耐藥率均高達100.00%, 且對頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢吡肟的耐藥率均不低于50.00%, 其中肺炎克雷伯菌對阿米卡星無耐藥現象。王斐等[14]、張毅等[15]指出，肺炎可由多種病原菌相互作用引發，經驗性使用抗菌藥物可導致病原菌異變，產生多重耐藥性，此外由于該病病程較長，長期抗菌治療也是病原菌耐藥性升高的主要原因。根據臨床癥狀、病原菌分布情況和藥敏試驗結果調整治療方案，選用敏感性較高的抗菌藥物或聯用多種高敏感性藥物，能有效提高患者治療效果，緩解病情，降低延期治療或不合理用藥引起的耐藥風險[16]。本研究結果還顯示，藥敏分析后用藥患者的mMRC評分、CAT評分均低于經驗性用藥患者，差異有統計學意義(P<0.05), 提示預先對COPD合并肺炎患者進行病原菌耐藥性分析，有助于提升抗菌藥物使用合理性，可促進病情好轉，提高患者生活質量。分析原因，明確病原菌分布情況和藥敏試驗結果，能幫助醫師針對性使用耐藥性較低的抗生素，使治療方案更加合理，提升病原菌控制效果，減輕病原菌對呼吸道的損傷，進而提升患者生活質量。值得注意的是，醫院必須加強痰標本管理，以進一步提高痰標本合格率: ① 強調標本的重要性，增加科室護理人員，增設檢查環節，各班人員主動巡視并檢查標本臺面，及時送檢; ② 增設臺面單獨放置標本，嚴格規范標本分類，分區放置，護工不定時整理臺面; ③ 規范培訓制度，加強人員培訓，開展業務知識競賽，進行上崗操作考核; ④ 加強病房管理，減少探視，選擇安靜狀態下對患者進行告知，宣教時提高音量。

綜上所述, COPD合并肺炎患者感染的病原菌以革蘭氏陰性菌和真菌為主，且不同病原菌對不同抗菌藥物的耐藥性明顯不同。對患者痰液標本進行痰培養和藥敏試驗，能指導臨床醫師合理使用抗菌藥物，從而有助于改善患者呼吸功能和生活質量。