顱骨缺損后抑郁的危險因素分析

沈軍軍, 羅繼來, 李東海

(1. 江西省九江市第一人民醫院 神經外科, 江西 九江, 332000;2. 南昌大學第一附屬醫院 神經外科, 江西 南昌, 330000;3. 江西省腫瘤醫院 神經外科, 江西 南昌, 330000)

去骨瓣減壓術(DC)是繼發性顱骨缺損形成的主要原因。DC雖能夠較好地緩解顱內高壓問題[1], 但由于后期患者骨瓣已被去除，大氣壓直接壓迫腦組織，造成腦組織、腦血管受壓、移位，顱內血液循環與腦脊液循環發生變化，臨床上患者可出現頭痛、心情煩躁、焦慮、抑郁等癥狀[2-3]。腦外傷是指外力造成的腦功能障礙，而腦外傷是顱骨缺損形成的主要原因之一，研究[4-5]表明，臨床上腦外傷后出現心理疾病較為常見。外傷性腦損傷(TBI)后，患者可因生物學、心理學和社會因素之間的相互作用出現抑郁, TBI后抑郁會顯著影響患者社會功能、康復結局及生活質量。目前，關于各種原因所致顱骨缺損后抑郁的研究較少。本研究探討顱骨缺損后抑郁的發生率及其獨立危險因素，以期為顱骨缺損后抑郁的預防及干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2021年11月南昌大學第一附屬醫院神經外科收治的顱骨缺損患者80例為研究對象(實驗組)。另選取同期南昌大學第一附屬醫院神經外科顱骨缺損患者家屬40例為對照組。納入標準: ① 實驗組患者為入院顱骨缺損者; ② 年齡18～70歲者; ③ 具有文字閱讀及溝通交流能力，依從性好，能夠順利完成評估者; ④ 知情同意并簽署知情同意書者。排除標準: ① 既往有抑郁癥等精神類病史者; ② 顱骨缺損后意識障礙者; ③ 曾經處于或正處于恐怖環境中者(例如退伍軍人、監獄囚犯、曾經歷大規模創傷患者等); ④ 有長期慢性疼痛或有其他的嚴重軀體疾病者; ⑤ 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)得分≥14分，被診斷為焦慮癥者。

1.2 方法

使用普通問卷收集實驗組的基本情況和臨床資料，包括年齡、性別、性格、婚姻情況、教育程度、家庭經濟狀況(家庭人均月收入<2 000元人民幣為經濟狀況差，月收入為2 000～4 000元人民幣為經濟狀況一般，月收入>4 000人民幣為經濟狀況好)、顱骨缺損原因、額葉損傷情況、顱骨缺損面積、顱骨缺損時間、去骨瓣手術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)、腦積水、皮瓣凹陷、肢體活動障礙等信息。使用普通問卷收集對照組的基本情況，包括年齡、性別、性格、婚姻情況、教育程度、家庭經濟狀況。

本研究采用HAMD量表(24項)評估實驗組及家屬的抑郁得分(得分≥20分，表明有抑郁癥)，比較實驗組與對照組抑郁情況。根據評分將實驗組分為抑郁組(n=34)和非抑郁組(n=46), 分析顱骨缺損后抑郁的獨立危險因素。HAMD量表24個項目中多數項目采用0～4分的5級評分法，各級的標準為: 0分，無癥狀; 1分，輕; 2分，中等; 3分，重; 4分，極重。少數項目采用0～2分的3級評分法，其分級的標準為: 0分，無癥狀; 1分，輕至中等; 2分，重。HAMD量表(24項)由經過培訓的2名評定者采用與患者交談和觀察的方法分別進行獨立評估，在干預前后進行評分，評估抑郁患者病情嚴重程度和干預效果。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 實驗組與對照組一般資料

實驗組年齡為19～70歲，平均49.54歲; 男60例，女20例; 已婚73例，未婚7例; 性格內向29例，外向51例; 教育程度為初中及以上38例，小學及以下42例; 家庭經濟情況為差22例，一般39例，好19例。對照組年齡為25～38歲，平均51.05歲; 男32例，女8例; 已婚38例，未婚2例; 性格內向13例，外向27例; 教育程度為初中及以上18例，小學及以下22例; 家庭經濟情況為差8例，一般22例，好10例。2組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

2.2 實驗組和對照組的抑郁情況

實驗組抑郁癥患者34例，非抑郁癥患者46例，抑郁率為42.5%, 對照組中抑郁癥患者5例，非抑郁癥患者35例，抑郁率為12.5%, 實驗組抑郁率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 顱骨缺損后抑郁的單因素分析

單因素分析顯示, GCS(t=-4.195,P<0.001)、性格(χ2=4.838,P=0.028)、家庭經濟狀況(χ2=6.319,P=0.042)、顱骨缺損時間(χ2=9.862,P=0.002)、顱骨缺損面積(χ2=11.876,P=0.001)、額葉損傷(χ2=5.848,P=0.016)、肢體活動障礙(χ2=6.715,P=0.010)與顱骨缺損后抑郁相關; 年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、缺損原因、皮瓣凹陷及腦積水與顱骨缺損后抑郁無關(P>0.05), 見表1。

表1 顱骨缺損后抑郁影響因素的單因素分析

2.4 顱骨缺損后抑郁的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的變量(性格、家庭經濟狀態、GCS、顱骨缺損時間、顱骨缺損面積、額葉損傷、肢體活動障礙)納入多因素Logistic回歸分析。結果表明，肢體活動障礙(P=0.027)、GCS(P=0.002)、顱骨缺損面積(P=0.010)與顱骨缺損后抑郁有關。GCS低、有肢體活動障礙、顱骨缺損面積>100 cm2是顱骨缺損后抑郁的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。 受試者工作特征(ROC)曲線分析提示, GCS評分低、有肢體活動障礙、顱骨缺損面積>100 cm2聯合預測的曲線下面積(AUC)為0.906(95%CI: 0.837～0.976,P<0.001), 最佳預測概率臨界值(cut-off)為0.39, 在此臨界點，敏感度為0.88, 特異度為0.87, 約登指數為0.75。見圖1。

3 討 論

臨床上顱骨缺損不屬于單一的疾病，是一種去骨瓣后產生的繼發性疾病，去骨瓣減壓原因主要包括腦外傷及自發性腦出血等。臨床發現，顱骨缺損患者會出現各種心理功能障礙，其中抑郁癥較為常見。顱骨缺損患者部分因顱腦損傷，造成顱腦結構變化，導致腦功能障礙，增加了精神類疾病的患病風險[6]。TBI在臨床上較常見，但TBI后抑郁的病因及發病機制尚未明確。研究[7-10]表明, TBI后抑郁發生機制可能與炎癥因子、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙以及神經遞質傳遞的改變有關[11-12]。研究[13]證實, TBI 誘導的炎癥標志物(細胞因子和趨化因子)與抑郁的風險之間存在聯系。腦外傷后皮層的NADPH氧化酶 2(NOX2)顯著增加，并參與了小膠質細胞的長期活化過程，這種激活具有神經毒性，可增加炎癥物質的分泌，導致神經變性和抑郁等精神疾病的發展[14]。顱骨缺損患者發生抑郁的機制較為復雜，可能與以下因素有關: 臨床上患者顱骨缺損，腦血流發生變化，還會出現皮瓣凹陷綜合征，進而產生焦慮、抑郁等各種神經心理障礙。顱骨缺損可影響患者對生活的信心，使其產生自卑心理，進而發生抑郁。

表2 顱骨缺損后抑郁獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析

圖1 多因素Logistic回歸分析顱骨缺損后抑郁的ROC曲線

本研究發現, GCS低、有肢體活動障礙、顱骨缺損面積>100 cm2是顱骨缺損后抑郁的獨立危險因素(P<0.05)。GCS越低，患者原發腦損傷越重，易造成相應的腦結構被破壞，容易引起抑郁等精神類疾病的發生[15-16]。研究[17-18]認為，腦損傷位置與抑郁的發生有關，伴有額葉腦損傷的患者較易發生抑郁等精神疾病[19], 且腦外傷后抑郁患者的左背外側前額葉皮層活動顯著減少[20]。本研究單因素分析顯示，顱骨缺損后抑郁與額葉損傷有關，但不是危險因素，分析原因為額葉某些區域損傷才會引發抑郁。本研究發現，實驗組有肢體活動障礙者更易出現抑郁，肢體活動障礙造成患者行動不便，自主性下降，進而可能產生抑郁情緒[15]。此外，研究[21]表明，肢體活動障礙的患者難以融入社會，和他人交流較少，導致抑郁發生，嚴重者生活不能自理，認為成為家人負擔，進而產生負罪心理，加重抑郁癥狀。本研究表明，患者顱骨缺損面積>100 cm2會增高抑郁的發生率，顱腦損傷患者去大骨瓣減壓后，大氣壓更大范圍地直接壓迫腦組織，造成腦組織、腦神經的損傷及腦血流、顱內壓的改變，進而增高顱骨缺損綜合征的發生率[22], 且局部腦血流變化，會導致特定的腦功能障礙，導致抑郁[23], 表明在臨床上行DC時，應考慮在緩解顱內壓的同時，去除的骨瓣不可過大，以減少后期患者抑郁癥狀的發生。

抑郁是顱骨缺損患者常見的功能障礙，顱骨缺損后抑郁嚴重影響患者健康、社會關系以及生活質量[24]。因此，臨床醫師需要早期識別顱骨缺損后抑郁的相關影響因素，應特別關注原發腦損傷重、顱骨缺損面積較大、有肢體活動障礙的顱骨缺損患者的抑郁情況，并為顱骨缺損后抑郁的高?；颊咧朴喛陀^、系統的預防及干預措施。但本研究具有一定的局限性：本研究僅評估神志清楚、主動配合、言語正常的患者，未對有意識障礙或不能配合的患者進行抑郁評估，故本研究樣本不能代表所有顱骨缺損患者；本研究樣本量偏少，還需擴大樣本進行多中心研究進一步探討，從而為闡明顱骨缺損后抑郁的發病機制提供臨床依據。