人口學(xué)特征對(duì)Sanders Ⅲ型跟骨骨折臨床療效的影響

王亞鵬, 付炳金, 陳 潔, 杜 瑞, 朱曉東, 楊偉強(qiáng), 孫廣超

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 足踝外科, 山東 濱州, 256603)

跟骨骨折是臨床工作中常見的骨折，占成人骨折的2%, 其中約75%的跟骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-3], 通常發(fā)生在相對(duì)年輕和活躍的患者中，且男性多于女性[4-5]。對(duì)于Sanders Ⅰ型、Ⅱ型骨折，術(shù)中應(yīng)保留距下關(guān)節(jié)[6-7]; 對(duì)于關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重的Sanders Ⅳ型粉碎性骨折，往往需要一期進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)[8-10]。本研究分析了110例Sanders Ⅲ型跟骨患者的預(yù)后效果，評(píng)估不同年齡及職業(yè)對(duì)跟骨骨折預(yù)后的影響，進(jìn)而為臨床制訂個(gè)體化治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究選取行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的SandersⅢ型跟骨骨折患者110例，其中中老年患者28例，非老年患者82例; 男72例，女38例; 輕體力職業(yè)患者65例，重體力勞動(dòng)職業(yè)患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 14～80歲者; ② 閉合性新鮮的Sanders Ⅲ型單側(cè)跟骨骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 開放性、陳舊性或病理性跟骨骨折者; ② 雙側(cè)跟骨骨折或合并其他部位骨折者; ③ 患足疾病或者嚴(yán)重畸形影響功能評(píng)定者; ④ 糖尿病控制不良者; ⑤ 晚期動(dòng)脈疾病或靜脈功能不全者。年齡分組: 本研究以國務(wù)院1978年頒發(fā)的《關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》中所制定的退休年齡為準(zhǔn)，將年齡≥60歲的男性及年齡≥55歲的女性納入老年組[平均年齡(62.57±5.00)歲]，將年齡<60歲的男性及年齡<55歲的女性納入非老年組[平均年齡(42.01±7.03)歲]。職業(yè)分組: 將辦公室職員、無業(yè)人員、退休人員等無需靠體力生產(chǎn)勞動(dòng)的職業(yè)歸類為輕體力勞動(dòng)職業(yè); 將工人、農(nóng)民等需消耗大量體力進(jìn)行生產(chǎn)勞動(dòng)的職業(yè)歸類為重體力勞動(dòng)職業(yè)，其中輕體力勞動(dòng)職業(yè)的患者中，非老年患者47例，老年患者18例; 重體力老年職業(yè)患者中，非老年患者35例，老年患者10例。③ 暴力強(qiáng)度損傷分類: 將高處墜落及交通事故歸類為高暴力強(qiáng)度損傷，跌倒、摔傷歸類于低暴力強(qiáng)度損傷。

1.2 方法

通過門診及電話隨訪，記錄并統(tǒng)計(jì)患者年齡、從事職業(yè)、暴力強(qiáng)度損傷。記錄不同年齡、職業(yè)患者患足功能恢復(fù)情況、恢復(fù)工作時(shí)間、是否行二次融合手術(shù)等指標(biāo)，檢驗(yàn)?zāi)挲g與職業(yè)是否存在交互關(guān)系。記錄患者患肢(AOFAS)踝-后足評(píng)分、患者恢復(fù)工作時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡、職業(yè)患者的基線特征

所有患者均達(dá)到骨性愈合，隨訪時(shí)間24～48個(gè)月，平均(40.87±4.67)個(gè)月，其中6例出現(xiàn)術(shù)后傷口局部淺表感染，經(jīng)消毒、換藥后傷口均愈合。25例二期因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，包括老年患者6例，年輕患者19例，重體力勞動(dòng)職業(yè)患者18例，輕體力勞動(dòng)強(qiáng)度患者7例。

單因素分析結(jié)果表明，非老年組患者暴力強(qiáng)度損傷與老年組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 輕體力勞動(dòng)患者年齡和暴力強(qiáng)度損傷與重體力勞動(dòng)患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年跟骨骨折患者更易遭受低暴力損傷，重體力勞動(dòng)職業(yè)活動(dòng)更易遭受高暴力損傷，見表1、表2。

表1 不同年齡患者的基線特征比較[n(%)]

表2 不同職業(yè)患者的基線特征比較

2.2 不同年齡、職業(yè)患者與預(yù)后質(zhì)量的關(guān)聯(lián)分析

OR值和P值為多因素調(diào)整后的OR值和P值。年齡分組與預(yù)后質(zhì)量的關(guān)聯(lián)分析以非老年患者為參照，調(diào)整因素為不同年齡分組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基線特征; 職業(yè)分組與預(yù)后質(zhì)量的關(guān)聯(lián)分析以輕體力職業(yè)為參照，調(diào)整因素為不同職業(yè)患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基線特征。恢復(fù)工作時(shí)間為連續(xù)變量，采用一般線性回歸，采用回歸系數(shù)評(píng)價(jià)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，因此對(duì)應(yīng)OR值為回歸系數(shù)值而非0R，其余結(jié)局變量為分類變量，采用Logistic回歸分析進(jìn)行分析，采用OR值評(píng)價(jià)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，不同職業(yè)是AOFAS踝-后足評(píng)分(OR=0.066,P<0.001)及二次融合(OR=7.162,P<0.001)的獨(dú)立影響因素。重體力勞動(dòng)職業(yè)患者AOFAS踝-后足評(píng)分的優(yōu)良率低于輕體力勞動(dòng)職業(yè)患者，二次融合概率高于輕體力職業(yè)患者。年齡、職業(yè)均是恢復(fù)工作時(shí)間的獨(dú)立影響因素。重體力勞動(dòng)職業(yè)患者恢復(fù)工作時(shí)間長于輕體力職業(yè)患者(OR=2.434,P<0.001); 老年患者恢復(fù)工作時(shí)間長于非老年患者(OR=2.132,P<0.001)。不同年齡、職業(yè)患者其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。行距下融合患者采用融合前隨訪資料。

表3 年齡和職業(yè)分組與預(yù)后質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性分析

2.3 年齡與職業(yè)對(duì)恢復(fù)工作時(shí)間影響的交互作用

年齡與職業(yè)對(duì)恢復(fù)工作時(shí)間影響的交互作用分析見表4。職業(yè)與年齡對(duì)恢復(fù)工作時(shí)間的影響存在正向相乘交互作用(P<0.05), 即2個(gè)因素同時(shí)存在時(shí)，恢復(fù)工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于因素單獨(dú)作用。

表4 年齡和職業(yè)對(duì)恢復(fù)工作時(shí)間影響的交互作用分析

3 討 論

研究[11]顯示, Ⅲ型骨折術(shù)后因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎二期需要融合的可能性是Ⅱ型骨折的4倍。BUCKLEY R等[12]發(fā)現(xiàn)，功能結(jié)果的下降與Sanders分級(jí)增高有關(guān)。Sanders Ⅱ型骨折患者的功能結(jié)果評(píng)分較III型骨折患者高2.74倍。目前，通常根據(jù)Sanders分型、軟組織條件以及患者全身狀況選擇跟骨骨折治療方式，但忽略了年齡與職業(yè)對(duì)患者術(shù)后預(yù)后的影響。ROMMENS P M等[13]隨訪了 70 例老年髖臼骨折患者，雖然骨折復(fù)位質(zhì)量達(dá)到優(yōu)良，但仍有24%的患者手術(shù)失效。王雪峰[14]分析了248例髖臼骨折患者，研究結(jié)果顯示，重體力勞動(dòng)職業(yè)更易發(fā)生髖臼骨折。聶志剛等[15]分析了128例髖臼骨折患者，研究結(jié)果顯示，重體力勞動(dòng)職業(yè)是髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的顯著影響因素。研究[16]表明，老年人易遭受低暴力損傷，重體力勞動(dòng)職業(yè)者易遭受高暴力損傷。研究[17-19]表明，隨著年齡的增加，骨質(zhì)量逐漸減低, 50 歲開始，每增加10 歲，骨男性質(zhì)量減輕5%，女性減輕7%。同時(shí)骨質(zhì)的下降容易出現(xiàn)術(shù)后Bohler角的丟失[20], 術(shù)中老年跟骨骨折實(shí)現(xiàn)好的復(fù)位質(zhì)量與維持術(shù)后復(fù)位質(zhì)量同樣重要，應(yīng)用鎖定跟骨鋼板，并加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)疏松治療是針對(duì)老年患者必要的選擇。重體力勞動(dòng)職業(yè)患者易遭受高暴力強(qiáng)度損傷與工作環(huán)境及工作性質(zhì)相關(guān)。

研究[4, 21-22]發(fā)現(xiàn)，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折僅2 mm移位即可改變距下關(guān)節(jié)的接觸壓力。高發(fā)的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致短期內(nèi)非老年患者與老年患者AOFAS踝-后足評(píng)分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但本研究中的多因素回歸分析顯示，非老年患者AOFAS踝-后足評(píng)分率高于老年患者。本研究結(jié)果顯示，短期內(nèi)年齡的影響并不明顯，但增大樣本量及延長隨訪時(shí)間可能會(huì)得出差異性結(jié)論。

相關(guān)研究[23-24]表明，重體力勞動(dòng)職業(yè)患者術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高于輕體力勞動(dòng)職業(yè)患者，跟骨骨折患者關(guān)節(jié)活動(dòng)量及關(guān)節(jié)間壓力均高于輕體力勞動(dòng)職業(yè)患者，對(duì)距下關(guān)節(jié)造成過度損耗，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，導(dǎo)致患足功能降低[23]。本研究輕體力勞動(dòng)職業(yè)患者AOFAS踝-后足評(píng)分優(yōu)良率高于重體力勞動(dòng)職業(yè)患者，與重體力活動(dòng)患者術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡與職業(yè)均是恢復(fù)工作時(shí)間延長的影響因素, 2種因素存在正向相乘交互作用(P<0.05), 即當(dāng)2種因素同時(shí)存在時(shí)，恢復(fù)工作時(shí)間長于單因素作用的結(jié)果。研究[17-19]表明，骨質(zhì)量隨年齡增高而逐漸減低。骨質(zhì)疏松患者骨折部位骨量低、骨質(zhì)量差，骨折愈合能力下降，因此骨折愈合時(shí)間延長。CSIZY M等[21]隨訪了309例跟骨骨折患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重體力勞動(dòng)職業(yè)患者二次距下融合的概率高于輕體力勞動(dòng)職業(yè)者。本研究中，重體力勞動(dòng)職業(yè)患者短期內(nèi)發(fā)展為重度骨關(guān)節(jié)炎的概率是輕體力活動(dòng)職業(yè)患者的19.537倍，二次距下融合的概率是輕體力勞動(dòng)職業(yè)患者的7.162倍。二次手術(shù)不僅增加重體力勞動(dòng)職業(yè)患者的痛苦，延長回到工作崗位的時(shí)間，還加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者滿意度。為了獲得良好效果，不僅要根據(jù)骨折類型進(jìn)行個(gè)體化治療，還要根據(jù)患者需求、期望、并發(fā)癥進(jìn)行綜合考慮，因此對(duì)于部分迫切需要回到工作崗位之中的重體力勞動(dòng)職業(yè)的Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者，一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)不失為一種選擇方式[25]。

影響跟骨骨折預(yù)后的因素錯(cuò)綜復(fù)雜，可能存在其他因素。本研究為回顧性研究，在隨訪資料上存在一定信息偏移，因此通過隊(duì)列研究及多次隨訪減少偏移的影響。Sanders Ⅲ型跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，本研究對(duì)跟骨骨折的治療制定了標(biāo)準(zhǔn)化流程，最大限度地減少相關(guān)因素的影響。但本研究樣本量有限，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于中遠(yuǎn)期AOFAS評(píng)分、二次融合率以及年齡和職業(yè)對(duì)中遠(yuǎn)期的預(yù)后質(zhì)量交互作用的影響還有待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述, Sanders Ⅲ型跟骨骨折重體力勞動(dòng)職業(yè)患者對(duì)AOFAS踝-后足評(píng)分及二次距下融合的影響與輕體力職業(yè)患者存在顯著差異。同時(shí)，重體力勞動(dòng)職業(yè)及老年患者均能延長恢復(fù)工作的時(shí)間，因此要根據(jù)患者骨折類型及需求制訂個(gè)性治療方案，對(duì)于部分迫切需要回到工作崗位的重體力勞動(dòng)職業(yè)患者，一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)不失為一種選擇方式。