改良取腓骨長肌腱重建前交叉韌帶對足部功能的影響

何文俊, 楊光輝, 蔣正宇

(江蘇省人民醫院溧陽分院/溧陽市人民醫院 骨關節科, 江蘇 常州, 213300)

前交叉韌帶(ACL)是膝關節的重要韌帶結構, ACL受損后會導致膝關節的本體感覺缺失，甚至導致膝關節軟骨發生過早老化，對患者的日常生活及工作造成嚴重影響[1]。ACL斷裂后，需要做手術重建ACL，而自體肌腱移植物是常用供體，其中腘繩肌腱最為常見，但難取出，且取出后易發生斷裂，導致膝關節活動受影響[2]。腓骨長肌腱(PLT)是自體肌腱供體，具有足夠的直徑和長度，且易獲取，是重建ACL的常見供體來源[3]。本研究在既往術式上改進，由以前的殘端曠置，改良為將PLT遠端與腓骨短肌腱進行側側縫合，臨床效果較好，與腘繩肌腱具有相當的抗張強度。但改良取PLT重建ACL對踝關節的穩定，以及是否會對足部造成影響還尚不清楚?；诖?，本研究探討取PLT重建ACL對踝部肌力、足弓以及步態產生影響，以檢驗這項術式的優缺點，為指導康復鍛煉提供輔助參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月—2020年3月溧陽市人民醫院行改良取PLT重建ACL患者45例，其中男26例，女19例; 年齡15～63歲，平均(33.90±12.16)歲; 受傷原因為運動扭傷20例，車禍受傷以及自己不慎摔傷11例，其他14例; 受傷部位為左側25例，右側20例。納入標準: ① 沒有合并半月板損傷，或者合并半月板損傷但僅做半月板成型者; ② ACL大部分斷裂或者完全斷裂，膝關節MRI分級達Ⅳ級，且均為單側斷裂者; ③ 手術術式為單束重建者; ④ 均采用股骨側IDEAL定位法進行隧道定位，股骨側均為ENDBUTTON板固定，脛骨側均為擠壓螺釘固定者; ⑤ 手術均由同一位術者進行; ⑥ 患者愿意配合隨訪，并且有完整的臨床資料。排除標準: ① 隨訪丟失或者中途退出本研究者; ② 合并其他韌帶損傷或半月板縫合者; ③ 相關足踝部的外傷畸形或其他病史者; ④ 有神經肌肉系統疾病者; ⑤ 有腓骨長肌腱疾病者; ⑥ 雙側下肢不等長者。

1.2 方法

均采用平臥體位，全身麻醉后，在患肢大腿根部位置采用止血帶氣囊壓迫止血，常規下肢手術區域碘伏消毒，鋪無菌巾。

1.2.1 手術方式: 取膝關節鏡前內前外入路，行常規關節鏡探查，如果關節腔內滑膜增生較多，則對其進行清理，關節鏡視野下確認ACL已經斷裂。進行取PLT的操作，切口位置位于患側足部外踝后方1 cm處，做縱向切口，切口大小約1.5 cm, 然后逐層切開皮膚及深筋膜，切開腱鞘，解剖分離暴露出腓骨長短肌肌腱，然后患足保持中立位，用2號不可吸收線將PLT與腓骨短肌腱遠端側側縫合2針，分離出PLT, 于側側縫合處近端1 cm處，縫合1針作為牽引線，于兩道縫合線之間切斷PLT, 然后將患足固定外翻位，利用取腱器從斷端向近端取出全部PLT, 長約26 cm, 逐層縫合肌腱鞘膜及皮膚。對取得的肌腱進行處理: 減掉肌腱上殘留的肌肉、對殘端修建整齊、然后采用鎖邊縫合的方法分別縫合肌腱的2個固定位置、ENDBUTTON鋼板連接在肌腱上。測量肌腱的長短粗細，確保各項數據都符合要求后。用碘伏浸泡消毒后，放入潤濕的生理鹽水紗布中等待手術下一步使用。

1.2.2 股骨骨道的定位與制作: 屈膝90°, 利用刨削器及等離子清理前交叉韌帶股骨側足印區，完整顯露足印區，標記IDEAL點，在股骨足印區的前部(高)和近端(深)區域的偏心位置(AM)定位，使用偏心距導向器定位股骨側進針點，將4 mm克氏針鉆入5～8 mm, 再屈膝至120°, 將克氏針穿透股骨外側面，撤出定位器，根據移植物肌腱粗細選用合適空心鉆，計算空心鉆需鉆入的深度，然后用空心鉆擴出需要的隧道。為使移植的肌腱可以順利進入隧道，需要用刨刀清理隧道口周圍，以防止肌腱進入時被異物卡住或者劃傷。

1.2.3 脛骨骨道的定位和制作: 脛骨隧道的定位依據脛骨定位器，將定位針放置于ACL脛骨足印區的殘端上，脛骨隧道的入口應當位于脛骨內緣的中點與脛骨嵴與處。選取合適大小的克氏針，以脛骨結節內側為進針點，傾斜45°角，電鉆鉆入克氏針，然后根據肌腱粗細，選取合適的空心鉆沿克氏針方向擴大出脛骨隧道，同樣清理隧道口周圍。

1.2.4 移植肌腱的引入與固定: 導引針牽拉牽引線從而將肌腱引入隧道，移植肌腱是由脛骨側牽引至股骨側，由遠端牽引至近端。股骨側至少需1.5～2.0 cm肌腱位于骨道內，股骨側依靠ENDBUTTON板的翻轉懸吊固定，脛骨側則用1枚擠壓釘旋入隧道出口，使肌腱末端緊緊的嵌在脛骨前皮質上。肌腱固定完成后，需要對移植肌腱在關節腔中的松緊度進行檢查，并通過適當的屈伸活動，對肌腱在關節腔內的位置合適與否進行判斷。最后觀察肌腱松緊及位置都無問題后，放置引流，縫合包扎。

1.3 觀察指標

術前、末次隨訪采用Lysholm、美國骨科足踝關節協會(AOFAS)評分分別評估膝關節功能、踝關節功能, Lysholm評分[4]包括腫脹、下蹲、上樓、跛行、疼痛、支持性、不穩定，總分為100 分，評分和膝關節功能呈正相關; AOFAS踝后足評分[5]包括對線(10分)、功能(50分)和疼痛(40分)共3個方面，評分越高提示踝關節功能越好, 90～100 分為優, 75～<90分為良, 50～<75分為中，<50分為差。術后1年采用推力測量儀對患側和健側進行等長肌力測驗，記錄足部外翻、跖屈肌力。術后2年采用電腦讀片系統的角度測量工具測量患側和健側足弓的各角度，包括內側縱弓、外側縱弓、橫弓前弓角、橫弓后弓角。術后2年采用意大利 DIASU 公司的Ultrasensor 3D platform步態運動分析設備進行步態分析，數據包括平均時間、速率、加速、減速、足角、長跖角、橫向跖角。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 術前、末次隨訪的Lysholm、AOFAS評分比較

末次隨訪Lysholm與術前比較升高，差異有統計學意義(P<0.05); 末次隨訪AOFAS評分與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 術前、末次隨訪的Lysholm、AOFAS評分比較 分

2.2 術后1年雙側踝關節肌力比較

術后1年，患側足部外翻、跖屈肌力與健側比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 術后1年雙側踝關節肌力比較 pounds

2.3 術后2年各足弓角度比較

術后2年，患側內側縱弓、外側縱弓、橫弓前弓角、橫弓后弓角與健側比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表3。

2.4 術后2年步態分析數據比較

術后2年，患側步伐平均時間、速率、加速、減速、足角、長跖角、橫向跖角與健側比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表4。

3 討 論

ACL的位置在膝關節的脛骨以及內股骨的連接處，在脛骨支點以及股骨附近的滑膜內膜結構中，分布著ACL的機械感受器, ACL能夠通過神經反射對肌肉的收縮進行刺激，從而對膝關節的穩定起到維持作用，能夠對膝關節的位置覺以及平衡覺進行感知[6-7]。ACL斷裂是臨床最為常見的疾病，會對膝關節的穩定造成極大影響，若不給予及時有效的治療，會加重膝關節的繼發損傷，對日常生活和運動造成嚴重影響，導致遠期的一系列并發癥[8-9]。ACL損傷最常見的原因是運動扭傷、車禍受傷、不慎摔傷，由于ACL的血供較差，難以自行恢復，因此需要對斷裂的ACL進行重建。研究[10-11]表明，ACL撕裂約占膝關節損傷的一半，非手術治療會導致關節炎、繼發性的半月板絲裂，以及ACL撕裂復發、遠期全膝關節置換術等，因此多數患者選擇手術治療。

表3 術后2年各足弓角度比較 °

表4 術后2年步態分析數據比較

移植物供體的選擇是ACL重建的重要環節，移植物的選擇通常需要考慮外科醫生偏好、患者因素和移植物特征等多種因素。自體移植物和原生ACL具有生物力學相似性，但易發生骨折、肌腱斷裂、供區疼痛、活動疼痛和伸膝遲滯等供區并發癥。PLT是重建ACL的自體移植物，具有足夠強度，且供區并發癥較少，被患者和醫生青睞。PLT的主要功能的足外翻以及屈踝關節，并且能夠維持足橫弓的穩定性。PLT位置表淺，和股薄肌腱、半腱肌腱相比更易暴露，且PLT和附件的深筋膜以及肌腱沒有纖維的連接, PLT之間的纖維也沒有粘連，因此PLT更易取出[12-13]。重建ACL需要將殘端完全清除，從而獲取清晰的關節鏡手術視野，有利于建立脛骨以及股骨隧道，從而能夠更快對膝關節的穩定性進行恢復[14]。本研究中，末次隨訪Lysholm、與術前比較顯著升高，末次隨訪AOFAS評分與術前比較無統計學差異，可見改良取PLT重建ACL, 可有效改善患者的膝關節，且不會影響踝關節的穩定，與丁二虎等[15]的研究結果相一致。本研究結果還顯示，術后1年，患側足部外翻、跖屈肌力與健側比較，差異均無統計學意義; 術后2年，患側內側縱弓、外側縱弓、橫弓前弓角、橫弓后弓角、步伐平均時間、速率、加速、減速、足角、長跖角、橫向跖角與健側比較，差異均無統計學意義，可見改良取PLT重建ACL術后患側的外翻跖屈肌力、足弓角度、步態速度和角度和健側相當，肢體功能恢復良好。

綜上所述，改良取PLT重建ACL, 可有效改善患者的膝關節，且不會影響踝關節的穩定，患側的外翻跖屈肌力、足弓角度和健側相當，且患側的步態速度和角度良好，肢體功能恢復良好。