2種安置法預防兒童雞胸手術中足跟壓力性損傷的比較研究

郭 正, 周萬云, 姚小燕

(復旦大學附屬兒科醫院安徽醫院 安徽省兒童醫院, 安徽 合肥, 230051)

雞胸是前胸壁常見的胸廓畸形之一，以胸骨及與之相連接的肋軟骨向前凸起為主要臨床特點，多為7～16歲兒童[1-2], 男性患兒數量多于女性[3]。雞胸患兒體質量指數低于正常值居多，同時置2根鋼板手術時間較長[4]。為減輕足跟獲得性壓力性損傷，本研究對雞胸患兒采用不同的安置體位，探尋適合的手術體位，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年8月在安徽省兒童醫院行雞胸矯治術患兒86例，最小為8歲9個月，最大為17歲4個月。納入標準: ① 雞胸手術患兒; ② 思維清晰，語言溝通能力正常者; ③ 下肢活動正常者; ④ 患兒足跟皮膚無瘢痕或損傷; ⑤ 患兒家長均簽知情同意書。排除標準: ① 存在肢體活動受限者; ② 合并嚴重神經系統疾病者; ③ 皮膚病或皮膚損傷者。

對照組46例，男，住院時間(9.763±1.807) d; 觀察組40例，男，住院時間(10.120±1.301) d。2組患兒年齡、性別、體質量指數、手術時間、出血量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 術中獲得性壓力性損傷(IAPI): 手術過程中受壓力或壓力聯合剪切力作用導致皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也有可能與醫療器械或其他物體有關[5]。多數在術后1～3 d, 也有發生于術后6 d內。2016年美國壓力性損傷顧問委員會將壓力性損傷分為1～4期、不可分期、可疑深部組織損傷[6]。1期: 皮膚完整，壓之不褪色的局限性紅斑; 2期: 表皮和部分真皮缺損; 3期: 全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌肉尚未顯露或不可探及; 4期: 全層皮膚組織缺損，伴骨骼或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱[7]; 不可分期: 缺損涉及到組織全層，但潰瘍完全被創面的腐肉和/或焦痂所覆蓋，無法確定實際深度，徹底清除壞死組織暴露出創面基底后方可確定其實際深度和分期; 可疑深部組織損傷: 皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但褪色皮膚已出現顏色改變，如紫色、褐紅色、瘀傷[8]。

1.2.2 體位安置法: ① 對照組: 采用常規方法，頭部置于中立位置，肩枕高度適宜，雙上肢外展置于擱手架上，不超過90 °, 以免損傷臂叢神經，遠端關節略高于近端關節，有利于上肢肌肉放松和靜脈回流，并用約束帶固定，松緊以容納一指為宜。膝下墊適宜高度的海綿墊或膝枕，足下墊凝膠足跟墊，在膝關節上適宜處用約束帶固定，松緊適宜，以防腓總神經損傷[9]。② 觀察組: 頭部及上肢的安置方法同對照組，下肢的安置方法是用高度適宜的海綿或軟枕墊于小腿下使足跟與跟腱抬高完全懸空，膝下墊于膝枕或海綿，并在膝關節上適宜處用約束帶固定，松緊適宜，防止腓總神經損傷。另外，要保持床單清潔平整干燥[10]。

1.3 壓力性損傷風險評估

采用術中獲得性壓力性損傷風險評估表來評估患兒，總分為13～43分, ≤20分為低危, 20>～25分為中危, >25分為高危。分數越高，壓力性損傷風險越高。內容有年齡、體質量指數、術前活動能力、受壓點皮膚情況、術前血紅蛋白、術前白蛋白、手術體位、手術時間、麻醉分級、麻醉方式、出血量、術中體溫、術中壓力。手術結束后受壓部位的皮膚情況結果分為正常、不正常(壓紅并壓之褪色、壓紅并壓之不褪色、水皰、皮膚破損、其他)。

1.4 統計學方法

表1 2組風險評估及獲得性壓力性損傷比較

2 結 果

2組風險評估分數，對照組為(16.974±0.753)分，觀察組為(17.360±0.952)分，均為低危，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。雞胸手術患兒足跟獲得性壓力性損傷發生率統計，對照組患兒46例, 17例發生1期壓力性損傷(36.95%), 無其余各期的壓力性損傷發生; 觀察組患兒40例，無各期的壓力性損傷發生, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

研究[11-12]報道，手術時間≥2.5 h是IAPI的危險指數，即使患兒體質好，若手術時間≥4 h也有組織損傷風險，而手術時間每延長30 min，壓力性損傷危險性則增加33%左右。IAPI的影響因素有年齡、體質量指數、營養狀況、床單元潮濕、術中體溫、手術時間、有壓力性損傷的特殊人群[13-14]。為了預防或減少IAPI的發生，工作中應積極采取以下措施: ① 術前1 d訪視患兒，進行心理護理，減輕恐懼和焦慮，同時對患兒進行IAPI評估并填寫風險評估表。② 術日清晨，將手術間溫度調至22～24 ℃、濕度40%～60%, 手術床上置可控溫毯，覆蓋的棉被在恒溫箱里預熱，輸入的液體用可控的加溫器進行加溫，術中要保持床單元的整潔干燥[15-18]。③ 根據患兒的IAPI評分情況有針對性安置手術體位，局部受壓部位可貼減壓敷料等保護性措施[19-21]。仰臥位是手術中常用的手術體位，而足跟部是IAPI最常見的部位之一，足部組織長時間受到壓迫，導致持續性缺血、缺氧，易發生壓力性損傷，對康復造成一定的影響。而足跟抬高懸空完全減壓，使壓力沿小腿分散可顯著減少足跟IAPI的發生[22-24]。

綜上所述，采用海綿墊墊于小腿使足跟抬高懸空完全減壓，用于雞胸手術患兒，可顯著降低術中足跟IAPI的發生率。