敘事護理對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困難信念的干預研究

張 丹, 齊宏波, 安 欣, 王秋爽, 史新慧, 馬京華

(1. 河北中醫學院 研究生學院, 河北 石家莊, 050200; 河北省人民醫院, 2. 老年消化內科,3. 呼吸內科, 河北 石家莊, 050051; 4. 河北中醫學院 護理學院, 河北 石家莊, 050200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見的慢性呼吸系統疾病[1], 肺康復是COPD患者安全有效的非藥物治療措施，運動訓練作為肺康復的核心內容，可減輕患者呼吸困難癥狀，提高運動耐力，降低COPD的發生風險[2-3]。但COPD患者運動訓練依從性欠佳[4], 研究[5-6]顯示，呼吸困難信念較強的患者恐懼運動程度較高，運動依從性下降，進而導致骨骼肌功能障礙，身體機能衰退。降低患者的呼吸困難信念可提高患者運動依從性，改善患者預后。目前，關于呼吸困難信念的實證性研究較少，敘事護理以后現代心理學為基礎，護士通過傾聽患者故事，糾正錯誤認知，為患者樹立戰勝疾病的信心，啟發自身力量，引導患者制訂行動方案，重構積極意義的生命故事[7], 能夠有效緩解患者焦慮、抑郁情緒，改善身心健康，提高治療依從性。本研究以敘事護理為著力點，探討敘事護理對降低患者呼吸困難信念、增強患者運動信心、提高運動訓練依從性、提高患者生活質量和降低死亡風險的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣選取2020年10月—2021年9月石家莊市一家三級甲等醫院呼吸內科住院的COPD患者為研究對象。納入標準: ① 呼吸困難信念問卷評分≥33分者; ② 能夠參與運動訓練者; ③ 意識清楚、思維正常，可進行語言溝通者; ④ 自愿參加并簽署知情同意書者。排除標準: ① 合并嚴重的心、肝、腎、精神系統疾病者; ② 正在參加其他干預性研究者。剔除標準: ① 納入后不配合干預或者干預時間嚴重不足，無任何有效記錄在案者; ② 研究過程中因任何原因要求退出者。本研究已通過河北中醫學院倫理委員會審批。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

1.2 方法

1.2.1 成立研究團隊: 研究團隊由8人組成，包括碩士研究生導師、呼吸科護士長、呼吸科醫生、康復科醫生、心理科醫生各1名，臨床護士3名。研究生導師負責研究方案的指導，護士長負責把控臨床干預整體質量，心理科醫生負責敘事護理的指導，呼吸科醫生和康復科醫生共同為患者制訂運動訓練方法，臨床護士分別負責敘事護理的干預、患者資料的收集與整理。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2.2 干預方案: 常規組患者接受COPD常規護理，主要包括: ① 評估患者情況; ② 發放《慢阻肺知識宣教卡》; ③ 介紹COPD的概念、發病因素、疾病危害、病理生理、合并癥的預防，結合患者病情進行健康指導，主要包括吸氧指導、戒煙指導、用藥指導、營養指導、運動指導、心理指導等; ④ 出院時發放《運動訓練手冊》。敘事組在常規護理基礎上增加敘事護理干預。研究團隊在查閱文獻[9]及預試驗基礎上確定敘事護理4個階段: 引導敘事、外化問題; 評價解構敘事內容; 敘事改寫、正向反饋; 主題訪談、深化干預。根據敘事護理的干預周期及患者平均住院時間，經專家論證后確定干預時長約為6周，共干預4次，每次干預時間約30～45 min, 分別在入院2～3 d、6～7 d、9～10 d及出院后4周末進行干預，可根據患者具體情況彈性調整，具體實施策略如下。① 入院當天: 入院宣教，發放COPD健康指導手冊; 評估呼吸困難信念及運動訓練現狀，了解患者肺康復現狀。本階段與患者建立信任關系、了解患者呼吸困難信念現狀。② 入院第2天或第3天(引導敘事，外化問題): 護士就患者的呼吸困難信念引導敘事，引導患者為自己目前不運動或少運動的狀態進行命名，詢問患者這種狀態對自己的影響，引導患者判斷這些影響的好壞，促使患者從內心深處意識到呼吸困難信念的危害，引導患者分析這些影響的原因，進而了解患者的核心價值觀、愿望及需要。本階段使患者與疾病分離，將疾病具體化，進而鼓勵患者掌握疾病相關知識。③ 入院第6天或第7天(評價解構，敘事內容): 以患者自身成長時間軸為依托，全面了解患者基本信息(家庭成長環境、興趣愛好等)，并將患者置身于自身成長的社會文化背景中，與之感同身受，切身體會患者故事。同時，讓患者感受到濃濃親情。本階段目的是探索患者的社會文化背景，找到影響患者呼吸困難信念的其他因素。④ 入院第9天或第10天(敘事改寫，正向反饋): 護士引導患者回憶過去生活中的積極事件，激發患者內在潛力和正向認同，降低患者呼吸困難信念，堅持按照醫生制訂的運動處方進行訓練。本階段目的是肯定患者優勢，鼓勵患者按預定計劃實施。⑤ 出院后4周(主題訪談，深化干預): 護士重點引導患者表達對運動訓練的感受與思考，肯定自身堅持與努力，鼓勵患者與他人分享經驗。同時，應用外部見證人及治療文件深化敘事護理效果。本研究將統一接受干預1年后的患者作為自己的外部見證人，鼓勵患者暢想運動訓練的益處，增強堅持運動訓練的動力。出院后，將《運動訓練手冊》作為治療文件，讓患者發現運動的益處。本階段目的是深化敘事效果、預防呼吸困難信念再次升高。

1.3 評價指標

1.3.1 呼吸困難信念評價: 采用Peuter[10]修訂，中國學者伍青等[11]漢化的呼吸困難信念問卷(BBQ)評分對患者呼吸困難信念情況進行評價。問卷共11個條目，包括恐懼呼吸困難維度(BBQ-SF)評分和恐懼活動維度(BBQ-AA)評分2個維度。問卷采用Likert-5級評分法，每個條目由“非常不同意”到“非常同意”進行評價，每個條目賦值1～5分，總分為11～55分。評分為11分表示無呼吸系統的運動恐懼，評分≥33分表示患者的呼吸困難信念較強。漢化的BBQ 的Cronbach′s α系數為0.81, 具有良好的信效度。

1.3.2 出院準備度: 采用林佑樺修正和翻譯的出院準備度量表(RHDS)評價出院準備度。量表有12個條目，由個人狀態、適應能力和預期性支持3個維度構成。每個條目計分0～10分，總分0～120分?；颊咴u分越高，說明出院準備度越充分。該量表的 Cronbach′s α系數為0.89，各條目內容效度指數為0.80～1.00, 具有良好的信效度。

1.3.3 6 min步行試驗: 依照2002年美國胸科協會發布的6 min步行試驗指南[13]的要求進行試驗。

1.3.4 運動依從性: 本研究在查閱文獻基礎上由研究團隊設計并經專家論證制訂運動訓練手冊。將運動處方推薦要求定為100%, 每周完成的運動訓練時間和次數均≥70%定義為完全依從(計3分), 40%～<70%定義為部分依從(計2分), <40%定義為不依從(計1分)。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 患者失訪情況

本研究共納入COPD患者76例。干預過程中, 8例患者脫落, 2組各失訪4例，其中敘事組的4例和常規組3例受疫情管控影響脫落，常規組1例因出院后返回居住地不能來院復查脫落。

2.2 2組患者呼吸困難信念評分比較

干預后, 2組患者BBQ評分、BBQ-SF評分、BBQ-AA評分均較干預前降低，且敘事組患者以上評分低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

2.3 2組患者出院準備度評分比較

出院時，敘事組出院準備度量表評分高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表2 2組患者呼吸困難信念評分比較 分

表3 2組患者出院準備度量表評分比較 分

2.4 2組患者運動依從性比較

重復測量方差分析結果顯示，時間與組別因素存在交互效應 (F=7.457,P=0.001)。組間單獨效應分析顯示，敘事組患者出院 4、8、12周運動依從性評分均高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。敘事組出院后 8、12周的運動依從性與出院后 4 周相比，差異無統計學意義(P>0.05); 常規組出院后 8、12周運動依從性均有所下降，差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者運動依從性評分比較 分

3 討 論

呼吸困難信念是指呼吸系統疾病患者對呼吸困難癥狀及日?；顒拥目捶?，可剖析患者對呼吸困難的災難性認知并識別患者減少活動的動機[14]。本研究結果顯示，干預后，敘事組患者呼吸困難信念評分低于常規組，證明敘事護理可以降低患者的呼吸困難信念水平。分析可能原因如下: ① COPD患者對疾病認知不夠，缺少運動鍛煉的動機，導致呼吸困難信念水平較高[15]。護士通過引導患者用“呼吸君”“難受”等詞語對目前狀態命名，引導患者外化問題，以旁觀者的角度審視疾病，提高自主學習意識，讓患者認識到科學的運動可提高運動耐力，減輕呼吸困難和疲勞等癥狀，增強運動信心，緩解運動恐懼。② 焦慮是COPD患者常見合并癥。研究[16]顯示，患者焦慮水平越高，呼吸困難信念水平也越高。心理干預是化解COPD患者消極心理狀態的主要治療手段。敘事護理作為一種心理干預措施，一方面引導患者進行敘事，并借助自身成長時間軸這一工具，宣泄情緒、感受關懷。另一方面，有意義故事的挖掘能夠啟發患者對故事重新審視，發現自身潛能，削弱負性情緒，以積極的心態應對疾病，使呼吸困難信念水平下降。

出院準備度是對患者出院時生理、心理和社會等方面是否做好準備的判斷[17], 可衡量患者住院治療效果并預測出院后結局[17]。本研究結果顯示，敘事組患者出院準備度高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05), 證明敘事護理可提高COPD患者的出院準備度。護士通過外化問題提高患者的疾病認知水平，緩解患者負性情緒，敘事改寫協助患者制訂并實施可行的運動訓練計劃，提高了患者戰勝疾病的信心，更好地接受及適應出院后的生活。

出院準備度的3個維度中，敘事組患者適應能力維度評分及預期性支持維度評分高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05), 證明敘事護理能夠提高患者的適應能力及預期性支持，與劉星芳等[19]研究結果一致。分析可能原因如下: ①患者講述自己認為驕傲的故事時，觸發積極的心理暗示，自我成就感得到提升。同時，護士在傾聽過程中，對患者給予肯定與贊譽，進一步增強了患者的自我決策，促使患者采用積極的方式應對環境變化，增強適應能力。② 家庭的支持是患者身心恢復的重要保障[20]。本研究中，家屬的參與使其能夠深入了解患者目前的疾病及心理狀態以及內心需求，能夠從情感和生活方面給予針對性幫助，因此患者支持維度評分高于常規組。2組患者個人狀態維度評分差異無統計學意義(P>0.05), 可能與患者住院治療結局有關。敘事組患者出院后4、8、12周運動訓練依從性均高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05), 但運動依從性無顯著變化，說明敘事護理可以提高患者運動訓練的依從性且作用效果持久，與晏英[21]的研究結果一致。

在院內，護士通過外化問題及解構故事幫助患者形成運動訓練的正向認同。敘事改寫中，患者敘述過去有意義的故事可刺激自主神經興奮，提高處理學習與記憶的海馬區興奮性，促進患者記憶力和執行力。在執行醫護患共同制訂的運動處方時，患者能夠更快掌握運動訓練的方式，體驗運動的益處，提高參與運動訓練的主動性[22]。此外，研究[23]表明，患者的出院準備度與出院后治療依從性呈正相關，出院準備度的提升對患者運動訓練的依從性起到積極作用。在院外，護士通過主題訪談引導患者表述運動訓練過程中的感受與思考，鼓勵患者克服運動恐懼過程，并將切身體會表達出來。患者表達過程也是對克服運動恐懼的肯定，進而增強運動信心，更好地堅持運動訓練。此外，運動訓練手冊使患者能夠直觀看到自身運動引發的改變，提高運動參與度。

目前國內外有關呼吸困難信念的研究多為描述性研究，關于改善患者呼吸困難信念實證性研究不足。本課題將敘事護理延續至COPD患者出院后，證明敘事護理可以降低COPD患者的呼吸困難信念水平，提高肺康復運動訓練依從性。本研究僅選取一家三甲醫院的呼吸科患者為研究對象，可能存在選擇偏倚，今后將進行大樣本、多中心的臨床試驗，進一步驗證其臨床效果。