水交換結腸鏡在老年困難結腸鏡患者中的應用研究

陳禮鵬 程啟閏 馮玉良 鄭培奮

近年來，消化內鏡技術有了較大的發展并且在臨床應用相當普及，越來越多的消化系統疾病可以在內鏡下診斷并治療[1]。電子結腸鏡作為檢查并診斷結直腸疾病的一項最直觀、最準確的內鏡診療技術，可以及時發現和治療癌前病變，如結直腸息肉和腺瘤等，有效降低結直腸癌的發生率[2，3]。目前結腸鏡的操作技術非常成熟，越來越多的新型內鏡被發明并應用于臨床，有助于內鏡醫師更為順利地進鏡至回盲部，但仍有部分患者因為體型消瘦、先天性的結腸冗長、既往有腹部手術病史等因素，導致其結腸鏡操作較困難，耗時較長，甚至不能順利到達回盲部而被迫中止檢查，影響檢查結果。完整的結腸鏡檢查對老年患者結直腸疾病的篩查及診治具有重要的意義，尤其是老年困難結腸鏡檢查患者，除生理性因素外，往往合并有腸道的器質性病變，因此不能順利完成結腸鏡檢查對該類患者的診治具有較大的影響。常規結腸鏡檢查通過注入空氣來充盈腸腔，并輔以腹部按壓、體位變換等方式以完成檢查，但是這些操作容易拉伸延長腸管,使其加劇成袢，導致進鏡困難，少數患者因無法耐受而主動要求中止檢查[4]。隨著麻醉科的介入，無痛結腸鏡檢查逐漸增多，雖然它可以減少患者檢查過程中的疼痛，但費用較高，且存在一定的風險，尤其是老年患者，存在較多不確定的因素。

水交換結腸鏡作為一種較新的結腸鏡檢查方式，進鏡時通過注入溫水來代替空氣而暴露腸腔，從而不拉伸腸管，避免結袢，同時注入溫水可以解痙且減少痛苦，水的重力作用也有利于拉直乙狀結腸便于操作，在臨床中逐漸被應用并得到認可[5]。國內目前對水交換結腸鏡的研究相對國外明顯較少，主要原因可能是國內內鏡醫師工作任務重、時間緊，在一定數量操作的積累上，技能熟練，通過常規注氣法可以對絕大部分患者做較好的處理，故國內目前未對水交換結腸鏡的臨床應用做過多的探討，但是隨著內鏡操作的普及，越來越多經驗尚淺的年輕醫師開始涉足內鏡工作，面對困難患者往往不能順利進鏡至回盲部，造成不利的影響。為此，本研究采取自身對照研究的方法，比較注氣結腸鏡和水交換結腸鏡在老年困難結腸鏡檢查中的應用價值，以提出合適的方案在臨床上推廣。

資料與方法

1.一般資料：選取2021年1～10月在浙江醫院內鏡中心行普通結腸鏡檢查的患者，本研究經浙江醫院臨床研究倫理委員會審批同意[倫理審批號：2020臨審第(99K)號]，患者均簽署知情同意書。納入標準：①年齡為65～80歲；②因患者結腸冗長或彎角過多不能成功進鏡至回盲部而中止檢查或進鏡至回盲部時間超過30min的患者；③因患者腹部或盆腔有手術病史導致腸粘連明顯，不能成功進鏡至回盲部而中止檢查或進鏡至回盲部時間超過30min的患者；④其他操作醫生認為符合困難結腸鏡患者標準但進鏡至回盲部時間少于30min的患者。排除標準：①有嚴重心臟、肺疾病或水電解質功能紊亂的患者；②肛門括約肌松弛不能配合水交換結腸鏡檢查的患者；③有結腸手術病史的患者；④腹部影像檢查明確提示結腸有器質性病變的患者；⑤腸道急性感染期的患者；⑥其他結腸鏡操作醫生認為不適合參與此項研究的患者。本研究共納入研究對象60例，其中注氣組有6例患者未進鏡至回盲部，采用水交換法后仍有2例患者因不能配合非麻醉狀態下的檢查而未完成完整結腸檢查，轉為無痛結腸鏡檢查，故最終納入數據分析研究的患者為注氣法和水交換法均完成完整結腸檢查的患者，共54例，其中男性19例，女性35例，患者年齡65～80歲，平均年齡為71.52±4.75歲。

2.主要藥物及儀器：復方聚乙二醇電解質散(Ⅰ)購自江西恒康藥業有限公司；腸鏡采用Olympus CF-H290I型電子結腸鏡。

3.分組及方法：采用自身對照的研究方法，分為注氣組和水交換組，所有檢查均在非麻醉狀態下進行。嚴格按照入選標準入組注氣組患者，2周后由同一名高年資內鏡醫生對患者進行水交換法結腸鏡檢查，所有患者在結腸鏡檢查前3天均按照預約服務中心提供的無渣飲食方案進行飲食管理，腸道準備方案均為檢查前1天下午15：00時開始服用復方聚乙二醇電解質散(Ⅰ)1L，檢查當天于檢查前6h再服用復方聚乙二醇電解質散2L，共3L。注氣組將注氣泵的注入空氣量調至最小，在少氣狀態下進行操作，水交換組選用37℃溫水，關閉注氣開關，使用注水泵向腸腔內送水，所有患者只做檢查不做內鏡下治療，退鏡時間均至少6min，由配臺護士記錄兩組患者的進鏡成功率、進鏡時間、檢查總時間、息肉檢出情況，檢查結束后通過問卷的方式了解患者檢查過程中的最大程度腹痛的情況，并對結果進行分析總結。

4.水交換結腸鏡操作流程：①選用37℃溫水；②通過內鏡送水泵裝置注水，腳踏板控制注水開關；③關閉注氣開關，尋腔進鏡，進鏡時通過注水暴露腸腔，不限制注水量，腸腔存在空氣時給予吸出殘余空氣；④進鏡順利時，進鏡過程的同時盡可能吸取多余水量；⑤確認到達回盲部時，視為完成進鏡操作；⑥退鏡時重新安裝注氣開關，充分注氣進行觀察，并吸出腸腔殘余液體。

5.觀察指標：①進鏡成功率：進鏡至回盲部的病例數/總例數×100%；②進鏡時間：從結腸鏡進入肛門口到進鏡至回盲部的時間；③檢查總時間：從結腸鏡進入肛門口到結腸鏡退出肛門口為止的時間；④息肉檢出率：檢查發現息肉的病例數/總例數×100%；⑤檢查過程中的最大腹痛情況：根據VAS疼痛評分量表，疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0分表示無痛，10分代表最痛。

結 果

1.進鏡成功率比較：注氣組有6例患者未進鏡至回盲部，進鏡成功率為90%，改成水交換法后仍有2例患者未進鏡至回盲部，故水交換組進鏡成功率為96.67%，差異無統計學意義(χ2=0.609，P=0.435)。

2.進鏡時間和檢查總時間比較：注氣組平均進鏡時間為19.52±6.99min，檢查總時間為26.87±6.93min，水交換組平均進鏡時間為9.13±4.16min，檢查總時間為16.56±4.31min，均低于注氣組，差異均有統計學意義(P<0.001,表1)。

3.息肉檢出率比較：注氣組有21例患者檢出息肉，水交換組有33例患者檢出息肉，明顯高于注氣組，差異有統計學意義(P=0.021，表1)。

4.檢查過程中最大腹痛情況比較：兩組患者均有不同程度的腹痛情況發生，注氣組檢查過程中最大腹痛評分為3.24±1.30分，明顯高于水交換組(1.26±0.97分)，差異有統計學意義(P<0.001)，詳見表1。

表1 兩組患者各項研究結果比較

討 論

結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，根據世界衛生組織統計分析的結果，2020年全世界結直腸癌新發的病例數達193.16萬例，死亡的病例數達93.52萬例，分別位于所有惡性腫瘤的第3位和第2位[6]。既往研究表明，結腸鏡下早期發現和摘除結直腸癌前病變能夠降低70%以上的結直腸癌的發生，按照目前的病理學特點，結直腸腺瘤和息肉是最常見的結直腸癌前病變[7～9]。另有一項基于11項觀察性研究的Meta分析結果顯示，非腫瘤患者在接受結腸鏡檢查后結直腸癌的發病率可下降61%，而這一保護效應主要是通過切除結腸息肉來實現的[10]。因此，早期發現并摘除結直腸腺瘤和息肉對結直腸癌的預防具有關鍵性的作用，并且在國際上已有多項研究報道支持這一說法[11]。

在我國結直腸癌的發生率在50歲開始明顯上升，病死率在60歲開始明顯上升，故早期、高質量的結腸鏡檢查對老年人具有重要的意義[12]。作為發展中國家，我國近幾年才將結腸鏡檢查應用于防癌篩查中，但接受程度仍然不高，大部分人對結腸鏡檢查仍持有恐懼的心理，主觀認為做結腸鏡檢查較為痛苦，多數要求做“無痛腸鏡”[13]。靜脈麻醉雖能減少檢查過程中的痛苦，改善就醫體驗，但仍然存在一定風險，尤其是老年患者，隨著身體各項器官功能和指標的減退，多數同時合并有心腦血管、肝腎功能不全等基礎疾病，麻醉藥物的耐受性相對較差，故針對老年患者在麻醉下行結腸鏡檢查同樣會存在一定的風險[14]。但在不麻醉的情況下，常規通過注氣法進行結腸鏡檢查，即使是由經驗豐富的高年資內鏡醫生進行操作，可以較好地拉直并縮短鏡身，避免結袢，但也會存在因為注氣導致深部結腸甚至末端回腸的積氣擴張，造成進鏡過程中的持續不適，甚至出現劇烈的腹痛，尤其是困難結腸鏡患者，一般具有腹部手術病史、體型偏瘦、長期便秘、腸道準備欠佳等特點[15]。

既往研究顯示，注氣法結腸鏡檢查對該類患者會產生不同程度的腹部疼痛感，部分患者不能完成結腸鏡檢查，存在一定缺陷，最終影響結腸鏡檢查的質量[16]。目前臨床及科研中評價結腸鏡檢查質量的指標主要包括以下幾項：①進鏡達回盲部的成功率；②退鏡時間；③腸道準備質量；④腺瘤檢出率等，其中成功進鏡至回盲部是一個完整結腸鏡檢查的基礎[17]。因此針對老年困難結腸鏡檢查患者，選擇一種安全、舒適、有效的結腸鏡檢查方法，提高檢查質量，是目前臨床最為直接并迫切的需求。

水交換結腸鏡是在注水法結腸鏡的基礎上發展而來的，Church[18]設計的試驗結果表明，通過向痙攣的腸道內注入溫水可緩解患者腹部的不適感，同時還可以有效縮短進鏡時間，以上研究是采取注入空氣與注水并存的方式進行的。直到2007年，有研究采取了新的注水方法，即在進鏡過程中用注入溫水完全替代注入空氣，并在退鏡過程中吸除溫水，發現該種方式能較好地緩解患者檢查中的腹痛不適，從而減少患者對麻醉的需求[19]。其特點是注入的水吸除后可以幫助辨認腸腔，避免腸道結袢，同時減少了腸腔延展，由于水的重力作用也有利于左側臥位時拉直乙狀結腸，便于結腸鏡的操作[20]。但是對腺瘤檢出率的影響在當時存在一定的爭議。早期的水交換法并未強調注入的水主要在進鏡過程中吸除，而是在到達回盲部時吸除，直到2011年Leung[21]才提出了完整的水交換結腸鏡操作的步驟，本研究采用的方法便是在進鏡過程中吸除水。

Leung等[22]研究表明，與注氣法結腸鏡比較，注水法結腸鏡和水交換結腸鏡都可以明顯緩解患者的腹痛癥狀，但水交換結腸鏡在緩解腹痛和提高腺瘤檢出率上更優于注水法結腸鏡。Leung等[23]研究表明，水交換結腸鏡允許在檢查過程中注入可能多的水，在結腸鏡檢查完畢10min內患者血清鈉和鉀的水平無明顯改變，具有較好的安全性，因此本研究是采用該種水交換法進行操作并比較。在國內也有研究者比較了注水法與注氣法在困難腸鏡患者結腸鏡檢查中的應用，注水組的進鏡及退鏡時間均低于注氣組，腹痛評分(3.31±0.59分)也顯著低于注氣組(6.38±0.92分)，但目前尚無針對老年人群應用水交換法進行研究的相關報道[16]。

本研究采用自身對照研究的方法，對通過注氣法行結腸鏡檢查被確定為困難結腸鏡患者的老年人群，再次用水交換法進行檢查，結果發現，水交換組患者的進鏡時間、檢查總時間低于注氣組，檢查過程中的腹痛情況明顯優于注氣組，且息肉檢出率高于注氣組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，水交換法在老年困難結腸鏡患者的結腸鏡檢查中成功率較高，檢查時間短，且在緩解腹痛程度上具有明顯的優勢，同時息肉檢出率更高，值得在臨床上推廣應用。然而，水交換法在推廣之初由于操作習慣改變等因素需要適應過程，進鏡時間等可能會有所增加，如何進一步規范應用還需要更多前瞻性、多中心的研究加以輔助。