手術夾閉方式與前交通動脈瘤患者預后的關系

陳江偉 張 樂 劉希光

前交通動脈瘤(anterior communicating artery aneurysm，ACoAA)是發生于前交通動脈復合體上的一種顱內動脈瘤，是顱內最常見的動脈瘤之一，占未破裂顱內動脈瘤的23%～40%[1]。前交通動脈復合體位置較深，動脈瘤指向復雜且穿支血管多，這些穿支血管供應著包括下丘腦、胼胝體在內的顱內重要組織結構，手術過程中分離暴露容易造成損傷，造成術后致殘、致死率高[2,3]。本研究旨在研究影響ACoAA顯微手術夾閉預后的相關危險因素，為改善ACoAA患者顯微手術預后提供參考。

對象與方法

1.研究對象：回顧性分析2018年1月～2020年12月徐州醫科大學附屬連云港醫院收治的116例ACoAA患者的病例資料，其中男性67例，女性49例；患者年齡37～78歲，平均年齡為55.59±9.93歲。納入標準：入院診斷符合ACoAA且入院后采取顯微手術夾閉的方法治療。排除標準：①合并嚴重的心臟、肺疾病；②既往有腦動脈瘤病史；③既往有腦卒中并遺留神經功能癥狀；④合并腦實質出血。本研究內容與方法嚴格遵守徐州醫科大學附屬連云港醫院醫學倫理學委員會的相關規定，符合《赫爾辛基宣言》。

2.術前準備：所有患者均在入院后24h內完善頭顱CT、計算機體層攝影血管造影(computer tomographic angiography，CTA)、必要時需數字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)，以確診ACoAA。根據患者臨床特征和影像學檢測結果，對所有患者進行評估，包括格拉斯哥預后評分(Glasgow coma scale,GCS評分)、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級。按照動脈瘤瘤頸與載瘤動脈交界處的曲面關系分成以下3種類型：Ⅰ級，動脈瘤瘤頸與載瘤動脈形成曲面是單曲面，即真ACoAA；Ⅱ級，動脈瘤瘤頸與載瘤動脈形成曲面是雙曲面，即分叉處動脈瘤；Ⅲ級，動脈瘤瘤頸與載瘤動脈形成曲面是三曲面，即動脈瘤與前交通動脈、A1、A2接觸。再按照動脈瘤所占載瘤動脈的管徑大小比例再分成兩種亞型：A型，動脈瘤頸所占載瘤動脈周長<50%；B型，動脈瘤頸所占載瘤動脈周長≥50%(圖1)。按照動脈瘤瘤頸最大徑分為：小型動脈瘤(最大徑<4mm)、中型動脈瘤(4mm≤最大徑<10mm)、大型動脈瘤(最大徑≥10mm)。

圖1 前交通動脈瘤分型ⅠA.動脈瘤瘤頸與載瘤動脈形成曲面是單曲面，即真前交通動脈瘤。瘤頸占載瘤動脈周長<50%；ⅠB.動脈瘤瘤頸與載瘤動脈形成曲面是單曲面，即真前交通動脈瘤，瘤頸占載瘤動脈周長≥50%；ⅡA.動脈瘤瘤頸與載瘤動脈形成曲面是雙曲面，即分叉處動脈瘤，瘤頸占載瘤動脈周長<50%；ⅡB.動脈瘤瘤頸與載瘤動脈形成曲面是雙曲面，即分叉處動脈瘤，瘤頸占載瘤動脈周長≥50%；Ⅲ：動脈瘤瘤與載瘤動脈形成曲面是三曲面，即動脈瘤與前交通動脈、A1、A2同時接觸

3.手術方法和術后治療：所有入組患者均為首次采取動脈瘤夾閉手術。采用眶外側鎖孔入路開顱，完全分離出動脈瘤瘤頸后，根據動脈瘤分型和術中觀察情況，采用單線夾閉(即動脈瘤夾夾片在一條虛擬線上)或多線夾閉(即動脈瘤夾夾片在兩條及以上虛擬線上)的方式，徹底夾閉動脈瘤[4]。夾閉后行吲哚菁綠熒光造影觀察有無殘留、有無誤傷，必要時調整動脈瘤夾。根據術后患者癥狀和CTA、DSA或MRA檢查結果，確定患者是否發生術后腦血管痙攣，予以常規高血壓高容量血液稀釋(hypertensive hypervolemic hemodilution, 3H)治療。根據患者術后頭顱CT、MRI判斷術后腦梗死、術后腦積水和術后腦出血的發生，有則依照指南進行對癥治療。根據患者出院3～6個月的GCS評分，分為預后良好組(GCS評分為4～5分，n=93)和預后不良組(GCS評分為1～3分，n=23)。

結 果

1.臨床資料比較：兩組患者在年齡、性別、高血壓病史、動脈瘤最大徑、動脈瘤分型、術后腦出血發生率方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。而在術前GCS評分、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、夾閉方式以及術后腦血管痙攣、術后腦梗死、術后腦積水方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 前交通動脈瘤患者預后影響因素的單因素分析

2. 影響預后的危險因素的多因素Logistic回歸分析：多因素Logistic回歸分析結果顯示，Hunt-Hess分級(OR=10.899，95% CI：2.748～43.228，P<0.05)、術后腦梗死(OR=10.300，95% CI：2.472～42.918，P<0.05)、術后腦積水(OR=14.360，95% CI：1.968～104.800，P<0.05)與預后不良的發生高度相關，是其危險因素。而多線夾閉(OR=0.089，95% CI：0.018～0.431，P<0.05)與預后不良呈負相關，是其保護因素，詳見表2。

表2 前交通動脈瘤患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

ACoAA是顱內最常見的動脈瘤之一，占顱內破裂動脈瘤的23%～40%[1]。ACoAA破裂前可無任何臨床癥狀，而破裂時大多急性起病且進展迅速，嚴重時可危及生命[5]。目前，ACoAA開顱夾閉術后影響患者預后的相關因素還沒有明確定論。陸曉誠等[6]研究認為，顯微夾閉是有效的，預后與患者的年齡、顱內血腫及術前Hunt-Hess分級相關。國外有研究表明，動脈硬化導致的高血壓及動脈壁中層固有缺陷等也是動脈瘤夾閉術后影響患者預后的影響因素[7]。孫陽陽等[8]研究認為，載瘤動脈痙攣、遲發性腦缺血和術前Hunt-Hess分級高會影響患者預后。因而，繼續深入研究ACoAA夾閉術后患者預后的影響因素有重要的臨床意義。

有研究表明，高齡患者顯微手術的預后相對較差[6]。而在本研究中，預后良好組與預后不良組患者的年齡比較，差異無統計學意義，兩者結果相悖。分析可能與本研究納入的高齡患者數量較少以及本研究納入的高齡患者身體功能較好有關。

Hunt-Hess分級是評價動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者臨床狀況、神經功能受損情況的重要指標。ACoAA患者的術前Hunt-Hess分級等級越高，預后也就越差[9]。Hunt-Hess分級較低的動脈瘤患者，往往臨床癥狀較輕，影像學上常出血量較少、少見出血破入腦室的情況。在脫水降顱壓等術前處理下，手術中動脈瘤與周圍組織結構易分離，手術過程中損傷其他血管及腦組織的概率就小很多，因而預后相對較好[10]。在本研究中，Hunt-Hess分級≥Ⅲ級是患者預后不良的危險因素，與既往文獻報道相符。

既往研究者研究了手術過程中的手術時機、術中動脈瘤破裂與否以及術中出血量對于患者預后的影響，少有研究手術中的具體夾閉方式對于患者預后的影響。本研究根據術中動脈瘤與載瘤動脈的關系，將ACoAA分為5型(圖1)，并據此對夾閉方式進行分類。單線夾閉即使用的動脈瘤夾夾片在一條虛擬延長線上，大多應用于ⅠA、ⅠB型和部分ⅡA型。多線夾閉指的是動脈瘤夾在多條虛擬延長線上，可出現在各型動脈瘤上。ACoAA所在位置較深，分支血管多，供應著包括下丘腦在內的重要腦組織的供血，術中誤損傷會造成較為嚴重的術后并發癥，從而影響患者預后[11]。采用多瘤夾組合多線夾閉的方式既能夠實現動脈瘤的完全夾閉，又能夠避免損傷分支血管。

術后腦血管痙攣也是影響患者預后的一個重要因素。腦血管痙攣常在蛛網膜下腔出血發生后3～14天發生，手術中對于腦組織和顱內血管的牽拉可導致腦血管痙攣[12]。局部腦組織會因為血管痙攣導致供血量急劇減少，約半數的血管痙攣能導致遲發性腦缺血損傷[13]。術中腦壓板的過度牽拉、臨時阻斷夾以及動脈瘤夾的不當使用以及腦血管痙攣引起的遲發性腦缺血能導致患者術后的腦梗死。腦梗死是顱內動脈瘤術后主要并發癥之一，也是造成神經功能障礙的主要原因之一[14]。除了術中注意對顱內血管、腦組織的保護，早期應用法舒地爾聯合尼莫地平藥物治療的方式，也可治療腦動脈瘤性腦血管痙攣，降低患者腦梗死的發生率[15]。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水的發生率為15%～87%，其中過半能自行緩解，僅有部分會發展為慢性腦積水[16]。腦積水可導致患者出現肢體乏力、步態不穩、反應遲鈍等神經功能障礙，嚴重者可危及患者的生命安全。而ACoAA患者術后慢性腦積水的病因有可能是出血彌散，導致蛛網膜顆粒堵塞，繼而引發慢性交通性腦積水[17,18]。為預防術后腦積水的發生，術中終板造瘺聯合術前腰大池引流可能會是一個不錯的方法。本研究采取術后腦室腹腔分流或腦室外引流的方法解決此類問題，經過分流手術治療的患者，其神經系統癥狀得到了明顯好轉[18]。

綜上所述，Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、術后腦梗死和術后腦積水是ACoAA手術夾閉患者預后不良的危險因素，而多線夾閉是其保護因素。因此，術前對Hunt-Hess分級≥Ⅲ級的患者進行充分評估、干預，術中仔細操作盡量避免組織損傷，采取多線夾閉的方式夾閉ACoAA可能會給患者帶來更好的預后。當然，本研究樣本量較小，納入高齡患者數量較少，相關機制闡述不充分，因此接下來仍需開展進一步研究，以論證相關結果結論的準確性。