應用眼球自旋控制功能的FS-LASIK與SMILE術后角膜高階像差的比較

鄭洪玲 朱 冉

隨著角膜屈光手術的不斷革新與完善，人們不僅關注術后視力的變化情況，而且對于視覺質量也更加重視，角膜屈光術后高階像差的引入是影響視覺質量的重要因素[1]。既往研究表明，飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)術后高階像差較常規飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusisis，FS-LASIK)引入得更少[2, 3]。也有研究表明，術中應用眼球旋轉補償功能可獲得更好的視覺質量[4～6]。而目前對于應用眼球自旋控制功能的FS-LASIK與SMILE術后高階像差的比較鮮有報道。因此，本研究通過對兩組術后視力、屈光度及高階像差進行比較，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

1.一般資料：采用前瞻性非隨機對照研究方法，選取2021年4～12月于徐州醫科大學附屬徐州市立醫院行角膜屈光手術的患者70例(70眼)，只納入右眼。根據患者選擇的術式分為應用眼球自旋控制的FS-LASIK組與SMILE組，每組各35例。兩組患者的術前一般資料比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，詳見表1。所有患者均進行屈光手術術前的嚴格篩查，納入標準及排除標準參考《我國飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出手術規范專家共識(2018年)》[7]。所有患者均在充分理解的基礎上簽署知情同意書，本研究通過徐州醫科大學附屬徐州市立醫院醫學倫理學委員會批準{倫理審批號：xyy11[2021]073號}。

表1 兩組患者術前一般資比較

2.手術方法：所有患者均在術前進行表面麻醉，沖洗結膜囊及消毒；手術均由同一位熟練掌握角膜屈光手術的醫生完成。

FS-LASIK組：先采用IntraLaseFS150飛秒激光機制瓣，角膜瓣厚度為95～100μm，直徑為8.0～8.5mm，側切角為70°，蒂部位于90°，制瓣完成后將患者移至阿瑪仕準分子激光儀(德國SCHWIND公司)下根據CAM軟件預先設計的手術參數進行激光消融，角膜瓣掀開前先進行靜態眼球自旋(static cyclotorsion control，SCC)補償，掀開角膜瓣后采用角膜波前像差引導的個性化切削模式進行切削，同時啟動阿瑪仕動態眼球自旋控制(dynamic cyclotorsion control，DCC)功能，切削完成后，復位角膜瓣，平衡鹽液沖洗層間，用無屑海綿撫平角膜瓣。

SMILE組：預先進行手術參數設置，角膜帽的直徑為7.5～7.9mm，厚度為115～120μm；切口長度為2mm。囑患者注視上方綠色注視燈光，術者準確對位后負壓吸引固定眼球，開啟Visumax3.0(德國Carl Zeiss公司)飛秒激光系統，按照預設手術參數依次對透鏡的后表面、前表面及側切口進行飛秒激光掃描，完成后去除負壓吸引，分離透鏡并將其完整取出，平復角膜。

3.觀察指標：(1)兩組術后1天及術后1、3個月裸眼視力及屈光度的變化，其中裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)檢查采用標準對數遠視力表，以5分記錄法進行記錄；屈光度檢查采用自動電腦驗光儀(日本NIDEK公司)進行測量，以等效球鏡(spherical equivalent，SE)表示。(2)兩組術前及術后1、3個月角膜前表面垂直彗差、水平彗差、球差及總高階像差的變化。采用Pentacam AXL眼前節分析儀(德國Oculus公司)獲取角膜前表面6mm區域的各高階像差，重復測量3次，選取成像質量顯示“OK”且成像最佳的結果錄入該研究。所有操作均由同一位檢查經驗豐富的醫生完成。

結 果

1.兩組術后UCVA及SE比較：兩組患者術后1天時，UCVA≥5.0的占比FS-LASIK組為94.30%(33眼)、SMILE組為60.00%(21眼)，差異有統計學意義(χ2=11.67，P<0.01)；FS-LASIK組在術后1、3個月UCVA≥5.0的占比均為100.00%(35眼)，SMILE組均為97.10%(34眼)，差異無統計學意義(χ2=1.01，P>0.05)。兩組術后1天及術后1、3個月，FS-LASIK組SE均高于SMILE組，差異均有統計學意義(P均<0.05)，詳見表2；FS-LASIK組術后各時間點比較，差異無統計學意義(F時間=0.20，P=0.82)，SMILE組術后各時間點比較，差異有統計學意義(F時間=5.06，P=0.02)。

表2 兩組患者術后SE比較

2.兩組手術前后角膜高階像差比較：術前，兩組患者垂直彗差、水平彗差、球差及總高階像差組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1、3個月，兩組垂直彗差及球差組間比較，差異均有統計學意義(P均<0.01)，詳見表3。兩組術后1、3個月，除SMILE組水平彗差與術前無明顯變化，余均較同組術前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組各高階像差術后3個月與術后1個月組內比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者手術前后角膜高階像差比較

討 論

在角膜屈光手術中，精確的對位以及精準切削對于提高術后視覺質量尤為重要。術中除了Kappa角的影響外，眼球旋轉也是影響精準切削的原因之一，屈光相關的眼球旋轉主要包括SCC及DCC，其中SCC為患者由坐立位到躺臥位時眼球位置的改變，而DCC為眼球發生的不自主的自旋運動[8]。傳統波前像差引導的FS-LASIK根據虹膜位置只進行了SCC的補償，而對于術中眼球的自旋運動未進行補償，有研究表明，SCC旋轉量平均為3.37°±2.38°，術中DCC的范圍為0°～7.88°且大部分超過2°，當眼球旋轉超過2°時可使術后像差增大，因此對于DCC的補償與SCC補償同樣重要[6,8～10]。阿瑪仕準分子激光設備具備眼球旋轉補償功能，從而可使波前像差引導FS-LASIK減少因偏心切削而導致的像差增加。

本研究中應用眼球自旋控制功能的FS-LASIK和SMILE術后均可達到較好的屈光效果，兩組術后1、3個月UCVA≥5.0的占比比較，差異無統計學意義，與之前報道的結果一致[11,12]。但在術后1天時UCVA≥5.0的占比FS-LASIK組(94.30%)高于SMILE組(60.00%)，屈光度也表現出FS-LASIK組術后早期即可達到較好的效果，SMILE組則隨著時間的推移穩步提高。兩者恢復時間的差異可能與早期基質水腫、術者熟練程度、層間渾濁及愈合反應情況等有關[13,14]。

以往研究表明，SMILE與FS-LASIK術后高階像差以球差及彗差增加為主[15,16]。Zhao等[12]研究發現，在術后1、3個月，SMILE與常規FS-LASIK術后高階像差比較，差異無統計學意義；雷曉華等[15]研究發現，在術后3個月，SMILE組角膜總HOAs、球差及彗差均顯著低于常規FS-LASIK；本研究中，應用眼球自旋控制功能的FS-LASIK術后1、3個月球差均高于SMILE組，這與以往研究基本一致。FS-LASIK組雖然采用了角膜非球面切削模式，但仍不能完全補償周邊切削能量的減弱，并且在術后角膜上皮重塑過程中，FS-LASIK以中央區增厚明顯，而SMILE以周邊區增厚明顯，因此SMILE術后更好地維持了非球面性，另外，FS-LASIK組角膜球差更高也可能與角膜瓣相關[16～18]。

本研究中在術后水平彗差方面，SMILE組較術前無明顯變化，而FS-LASIK組水平彗差絕對值較術前增加；術后垂直彗差方面，兩組垂直彗差絕對值均較術前增加，且FS-LASIK組明顯低于SMILE組。分析其原因可能與兩者手術方式不同有關，FS-LASIK需要制作切口約20mm的角膜瓣，因此角膜瓣邊緣及蒂部愈合變化、角膜瓣水合后的回縮等可產生水平及垂直兩個方向的變化，所以術后垂直彗差及水平彗差均可發生變化，而SMILE僅存在一個2mm左右的小切口，因此其變化主要在垂直方向上，所以術后主要以垂直彗差改變為主，而FS-LASIK組垂直彗差絕對值明顯低于SMILE組，可能與FS-LASIK組均為波前像差引導并且應用了眼球旋轉補償功能有關[1,19]。Lee等[20]研究發現，術后6個月波前像差引導的經上皮的激光角膜切削術 (trans-epithelial photorefractive keratectomy, T-PRK)彗差低于SMILE組，其研究同樣采用了具備眼球自旋控制功能的阿瑪仕準分子激光設備。Li等[21]研究發現，術后6個月時，SMILE垂直彗差增加最為明顯，并認為其與垂直偏心有關，由于SMILE術中沒有眼球跟蹤及眼球旋轉補償等功能，因此垂直偏心無法補償。Chan等[22]研究也表明，偏心量與角膜彗差呈正相關。本研究由于采用了眼球旋轉補償功能，可以對術前及術中進行眼球跟蹤并實時補償，從而引入彗差更低，因此，在SMILE手術中除了對中心的定位以外，也應關注垂直方向的偏移，以此可以更好地減少術后彗差的增加。

綜上所述，應用眼球自旋控制功能的FS-LASIK與SMILE術后高階像差均較術前增加，但FS-LASIK術后垂直彗差低于SMILE，表明應用眼球自旋控制功能的FS-LASIK可減少術后垂直彗差的引入。本研究的局限性在于樣本量相對較小，隨訪時間短，因此還需要擴大樣本量、延長隨訪時間予以進一步驗證。