以CBL和PBL為基礎的思維導圖教學模式在心血管重癥臨床教學中的探索及分析

曲 藝 胡余瀟 李 喆 張 煒 郭婷婷 劉亞欣

心血管系統疾病是現代社會嚴重威脅人類健康、引起死亡的主要疾病，而心血管重癥由于具有病情復雜、合并癥多、預后差等特點，極大增加了家庭及社會的經濟負擔。因此，目前亟需培養更多的心血管重癥專業后備人才。

目前臨床型學生所接受的專業理論課程授課方式仍然主要以傳統的大班授課、網絡自主學習等方式為主，學生普遍反饋傳統模式下學習目的不強、效率不高，專業知識講授順序不符合臨床診療過程等，他們希望專業理論教學應保證課程教授的高效性以及與臨床實際診療高度適配性。因此需要尋找更科學、更適合醫學專業的理論及實踐教學模式。

思維導圖(mind map)又被稱為“腦圖”、“思維地圖”等，是一種以中心主題為起點，根據與之關聯的關鍵詞或圖形進行分支，逐漸發散形成具有嚴謹思維邏輯的樹狀網絡框架。它作為一種輔助思考工具，貫穿大腦信息加工的各個階段，提高學習及處理新知識的效率[1]。近年來，越來越多的教師、學者將“思維導圖”應用于各個領域的教學實踐活動中。結果顯示，通過“思維導圖”進行教學可以顯著提高學習效率，形成互動及體驗式學習模式，為學生提供一種接納新知識、整合批判性思維和解決問題的技能策略[2～4]。

基于案例教學法(case-based learning，CBL)，是一種以臨床案例為基礎、學習者為中心，充分發揮學習者的積極主動性的體驗式和情景式教學。對于臨床醫學專業型研究生來說，提高臨床思維、分析能力在臨床工作中極為重要。

基于問題的學習(problem-based learning，PBL)，是以問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程[5]。

本研究擬建立一種以CBL和PBL為基礎的新思維導圖教學模式，即利用“思維導圖”，以經典、疑難重癥病例作為切入點，通過臨床問題，融合視頻、心血管書籍、微信公眾號等多種媒體方式，全方位、多形式地學習如何利用臨床證據、系統分析、逐層遞進以得到準確而全面的臨床診斷，從而使專業型醫學生學習相關治療方法和預后情況，并在疾病診療過程中擴充理論知識、實用操作技巧和相關前沿進展。

一、對象與方法

1.研究對象：通過簡單隨機抽樣法選取2019年9月～2021年9月在中國醫學科學院/北京協和醫學院選修心血管內科學的專業型研究生、專培生及進修生共201人，所有參與項目研究的學生均知情并同意。

2.研究方法：本研究采取問卷調查的方法。在對參與研究的學生進行“以思維導圖+CBL+PBL”的教學模式教學后，向學生發放紙質版調查問卷，采用單選、多選、矩陣量表、開放式問答等方式，調查研究對象的身份類別、臨床工作經歷、既往接受的教學模式類型、傳統教學模式存在的問題、更喜愛的教學方式、對本教學模式的體驗以及對教學模式未來發展的建議等問題。

3.教學實施

(1)思維導圖的設計與繪制：根據課程內容和疾病分類，設計并繪制以多個經典病例作為切入點，根據已知的癥狀、體征、既往史、個人史、實驗室檢查等提出多種可能的診斷，繼而進一步導向其他相關檢驗、檢查，最后逐一分析鑒別，得出全面、準確的診斷臨床思維過程，最后拓展到相關疾病的治療方式及進展的圖形化圖表。

(2)思維導圖與CBL及PBL教學方式的融合：在本次教學實踐前期采用CBL教學法，進行疾病相關知識的講授。教學過程中，教師將提前收集準備好的經典病例的部分已知臨床信息(如患者的臨床表現、既往史等)以“思維導圖”的方式逐步公布給學生，引導學生討論，決定下一步診療方案，隨后公布補充信息，繼續引導學生思考，以做出補充結論及鑒別診斷。其重要特點為最大程度地模擬了臨床診療的過程，更符合臨床病例的診療思路，即癥狀→疾病→治療。這種教學模式使專業型研究生理論學習與臨床實踐緊密結合，真正做到“理論為實踐所用”。對于臨床醫學專業型研究生來說，提高臨床思維、分析能力在臨床工作中極為重要。在“思維導圖”式的教學模式后期采用PBL教學法。學生在“思維導圖”式的教學模式引導下對病例進行一步步分析判斷，最后得出診斷。同時，教師將針對該病例的特點、相關鑒別、診療過程等不同方面提出問題，由學生討論分析并展示回答。由于前期引導式教學已使學生對該病例有一定的整體掌握，在教學中后期提出問題討論能夠促使學生整合、發散思路，鞏固相關知識內容。

(3)輔助教學的視頻制作：本次教學改革錄制教學視頻，模擬疾病發生、演變過程中癥狀及體征的變化，記錄臨床實踐中真實的病例采影，部分臨床實用技能的實際操作，臨床診療方式的展示及講解，解釋疾病發生機制的演示動畫等。結合“思維導圖”的教學模式，視頻教學將穿插于經典病例的教學診療過程中，用以從不同角度多種形式地為學生生動展現不易理解或想象的問題，幫助學生全方位理解危重病例的發病機制、臨床表現、演變過程、治療原則、相關操作方法，使學生更加生動形象地感知重癥病例的臨床診療特點。

(4)心血管重癥書籍出版：在本次教學實踐中，召集中國醫學科學院阜外醫院心血管醫學多位資深臨床專家共同編寫并出版心血管相關專業書籍，為“思維導圖”式教育提供權威、全面、前沿的有力理論支持。在“思維導圖”式授課中，部分難點或拓展知識點分別對應心血管書籍的相關章節。學有余力的學生可自行查閱相關知識要點，拓展自己的知識儲備。由于專業型醫學生學習精力不同，基于此既不會增加原有課程的學業負擔，又為學有余力、樂于拓展的學生提供了便捷的知識獲取途徑。

(5)微信公眾號設計與推廣：為將醫學教育滲透至學生生活的每個角落，本次教學實踐項目還建立了微信公眾號，定期發布醫學倫理人文、疑難病例討論、臨床誤區解讀、常用藥理知識等相關文章。參與選課的學生關注公眾號，養成利用零散時間學習“醫學輕知識”(即以領悟為主，記憶為輔的小知識點)的習慣。同時，公眾號還會根據課程內容，推送相關知識點拓展內容或病例討論，幫助學生全面理解相關疾病與知識點。

二、結 果

1.研究對象的基本情況：共有201名學生參與本次教學研究，在進行以臨床病例和問題為基礎的思維導圖式教學后共發放調查問卷201份，回收201份，有效率為100%。參與教學研究的學生中共有筆者單位碩士和博士研究生99人(49.3%)，進修及專培生102人(50.7%)，其中半數以上學生(56.7%)具有1～5年臨床工作經驗。研究生以往接觸到的主要教學模式以概念灌輸為主，而進修及專培生主要以按疾病分類學習的教學方式為主，兩者差異有統計學意義(P<0.001)。此外，兩類學生均認為“課程講解知識點分散，難以形成系統的臨床思維”是影響臨床專業課程學習效率的主要原因，且最希望課程教師在教學中充當“診療思路的指引者”這一角色(表1)。

表1 研究對象的基本情況 [n(%)]

2.學生對于新教學模式的觀點：對于“新教學模式的觀點”一題采用矩陣類題目，1分表示“不贊同”，5分表示“非常贊同”，學生對于“專業概念更易理解與記憶”這一說法的平均分為4.22±0.79分，“知識點更易在臨床診療過程中融會貫通”平均分為4.39±0.75分；“有助于形成系統的臨床診療思路”平均分為4.51±0.56分，且研究生平均分高于進修生及專培生(P=0.017)；“課程內容形式多樣，提高學習興趣”平均分為4.16±0.82分，但研究生平均分顯著低于進修生及專培生(P<0.001)；“相比較傳統的授課方式更喜歡以思維導圖為引導的教學模式”平均分為4.19±0.76分，且進修生及專培生平均分更高(P=0.002)；“希望能夠在各個學科中推廣”平均分為4.24±0.76分，進修生及專培生平均分顯著高于研究生(P=0.006，表2)。

表2 關于“以思維導圖及多媒體為引導”的教學模式的觀點 (分，

3.學生對于新教學模式實踐的建議：通過多項選擇的調查形式，85.1%的學生表示希望所教學的疾病均能配以病例和1幅思維導圖，58.2%的學生希望思維導圖能夠更加簡潔，32.84%的學生希望可以共同參與設計思維導圖。此外，沒有學生表示希望不再使用“以思維導圖及多媒體為引導”的教學方式(圖1)。進一步針對“以思維導圖及多媒體為引導”教學模式中視頻教學方面進行調查，絕大部分學生(91.0%)希望教學視頻內容包括展示經典病例的臨床表現或體征，分別有89.6%及88.1%的學生希望教學視頻內容包括技能操作并希望所有心內科基本操作技能均能夠錄制中國醫學科學院阜外醫院版本。

圖1 關于病例教學+思維導圖的授課方式的建議

三、討 論

作為心血管內科專業的臨床學生，學習掌握心血管重癥的診斷與治療是培養期間必不可少的環節。但由于臨床學生大部分時間均在臨床輪轉，僅能利用有限的時間接受專業理論教學，臨床專業學生的專業理論教學應保證課程教授的高效性以及與臨床實際診療高度適配性。傳統教學方式(lecture-based learning，LBL)教學法是以教師為主體，以講課為方式，采取大班形式的一種全程灌輸式教學模式。其具有方式古板、效率不高、專業知識講授順序不符合臨床診療過程等局限性，導致專業型學生即使接受了良好的專業理論知識，在臨床實踐中仍缺乏嚴謹的臨床診斷思維，培養出的專業型研究生在進入臨床實際工作時常出現較長時間的不適應期[6]。

PBL與CBL教學模式以“問題”和“病例”作為授課切入點的教學模式，具有高度協同性，更符合臨床診療思路，可使學生學習更有條理，充分調動學生積極性，引導學生自主思考[7]；還可以提高學生的自學能力和解決問題的能力，打破了學科的界限，鍛煉了學生以病例診治為中心的發散思維和橫向思維[8]。目前PBL與CBL聯合教學已廣泛應用于醫學教育并擁有大量成功實踐[9]。

參與本次調研的學生主要由全日制研究生、進修生及專培生構成，雖然臨床工作時間及以往接觸到主要教學方式有所不同，但對于影響臨床專業課程學習效率的主要原因分析及期望教師充當的教學角色基本一致。根據臨床工作觀察發現，以往傳統理論教學的局限性主要體現在與臨床實際診療思路脫節、內容枯燥單薄、形式單一、難以做到因材施教等方面，本次調查結果也同樣顯示，無論是研究生還是進修生及專培生，大多數學生均認為“課程講解知識點分散，難以形成系統的臨床思維”是影響臨床專業課程學習效率的主要原因。

在本次調查中，學生表示更希望教師充當“診療思路的指引者”這一角色。以臨床病例和問題為基礎的思維導圖教學模式最重要的特點即為最大程度地模擬了臨床診療的過程，是“診療思路指引者”的有力工具，更符合臨床病例的診療思路，使專業型研究生理論學習與臨床實踐緊密結合，真正做到“理論為實踐所用”。而“思維導圖”的引入使教學過程更加簡潔明了。它以圖形的方式展示思維輪廓，清晰地展現思維過程，將思維可視化，打破了“老師講，學生聽，背重點”的傳統填鴨式教學模式[10]。逐層遞進的、抽絲剝繭的學習方式更能調動學生對于理論知識獲取的自主性，使教師不再僅僅是“知識講授者”，更是“思路引導者”。

通過對201名學生進行以臨床病例和問題為基礎的思維導圖教學模式的教學實踐，學生在對“以思維導圖及多媒體為引導”的教學模式的各項觀點中平均分均達到4分以上，認為本教學模式使“專業概念更易理解與記憶”、“知識點更易在臨床診療過程中融會貫通”、“有助于形成系統的臨床診療思路”、“提高了學習興趣”，并希望進一步推廣本教學模式，充分顯示出學生對于本教學模式的充分認可。

綜上所述，以臨床病例和問題為基礎的思維導圖教學模式更符合臨床教學，更能滿足專業型醫學生的意愿。“思維導圖”將學生的學習思路清晰化，加強了學生對于臨床診療思維的把握，提高學習效率；CBL的教學方法更加貼近實際臨床診療過程的思路；PBL的教學方法在教學后期引導學生討論總結、拓展發散相關知識，鞏固課堂中獲取的知識。以上三者相輔相成，從不同方面極大程度地保障了專業型研究生的理論知識學習，使學生能夠積極、高效地學習與臨床關系緊密的理論知識，真正做到“理論服務實際”，為此后臨床醫學的教學改革提供了新的方向。