改良Goldthwait術式用Galeazzi方法治療半腱肌發育不良髕骨脫位患兒解決方案
——附一例病例報道

閆偉,杜曉杰（天津市兒童醫院,天津 300134）

1 病例資料

患兒孟某某，男，3歲，因發現右側髕骨脫位住院1年余。否認外傷史及先天性髕骨脫位史?；純翰轶w可見右膝關節屈曲時，髕骨滑出髁間窩向外側移位。膝關節CT檢查示：右側髕骨向外側脫位（見圖1）。根據患兒病史、查體及輔助檢查等臨床資料，考慮患兒為右側髕骨脫位。擇期在全身麻醉下行右側髕骨Galeazzi與Goldthwait髕骨切開復位術。

圖1 右側髕骨CT表現

2 治療方法

治療經過：患兒取仰臥位，麻醉滿意后常規消毒鋪無菌單。應用右下肢壓力止血帶，壓力22Kpa。于右膝髕前取正中縱行切口，長約10cm，逐層切開，充分暴露髕骨。探查可見右側髕骨向外脫位，髕骨外側韌帶攣縮，徹底松解髕骨外側韌帶、股外側肌及髕骨外側關節囊，反復確認屈伸膝關節，在屈曲位時髕股關節復位。向右大腿內后側逐層分離，探尋半腱肌，常規沿半腱肌肌腱向近端分離，于肌腱肌腹交界處將之切斷，自鵝足止點處分離半腱肌，將其于深筋膜下引至髕骨表面，將髕骨推到復位位置時，發現其近端僅可及髕骨遠端內側緣（W點），即擬行髕骨內側鉆孔點?？紤]為半腱肌肌腱發育不良，無法經髕骨隧道及反折縫合。將髕韌帶劈開分為兩半，從其止點游離外側半，依據半腱肌肌腱寬度再次劈開外側部分髕韌帶，將其稱為半腱肌吻合支（外側）和平衡肌力支（內側），將平衡肌力支經髕韌帶內側半后方轉移至內側半髕韌帶，最外側半腱肌吻合支待用（見圖2）。自髕骨W點斜向外上方鉆孔，孔徑以容納半腱肌直徑為宜，將髕韌帶半腱肌吻合支經髕骨外上隧道孔斜向內下穿過髕骨，可見于W孔處顯露約1cm半腱肌吻合支，調節髕韌帶吻合支張力，在髕骨內側與半腱肌腱性顯露部分吻合，以增強其內側拉力。屈伸膝關節確認髕骨穩定，生理鹽水沖洗傷口，術野無活動性出血。逐層縫合傷口，皮下放置負壓引流管。無菌敷料包扎，長下肢石膏托固定。術畢。

圖2 從A到C為髕韌帶術中操作示意圖。其中A：分離髕韌帶為三束，1為髕韌帶半腱肌吻合支，2為髕韌帶半腱肌肌力平衡支，3為內側半髕韌帶。B：半腱肌平衡肌力支經髕韌帶內側半后方牽向膝內側。C：髕韌帶半腱肌吻合支穿過髕骨，在W孔處與半腱肌吻合

術后患兒定期進行傷口換藥，2周拆線，愈合良好，未見不良反應。術后患兒疼痛緩解后，早期開始股四頭肌及腘繩肌等長收縮鍛煉，頻次逐漸增加至100次/日。術后6周拆除石膏托，在繼續早期踝泵、股四頭肌及腘繩肌鍛煉的同時，逐步開始直腿抬高功能鍛煉，膝關節屈伸及負重鍛煉。術后隨訪15個月，患兒恢復良好，未發生再脫位。術前膝關節Kujala評分83分，術后3個月膝關節Kujala評分100分。術前膝關節Lysholm評分87分，術后3個月膝關節Lysholm評分100分。

3 討論

髕骨脫位分急性髕骨脫位、復發性髕骨脫位、習慣性髕骨脫位及先天性髕骨脫位。髕骨脫位在幼童中發病率并不高，常以下蹲時發現髕骨位置異常及跑動活動時出現關節伸直受限就診。因兒童尚處于生長發育階段，對于髕骨脫位兒童手術治療方式的選擇多有局限，不能行髕韌帶起點移位術。非急性髕骨脫位因其持續存在解剖異常，其中異常的髕骨形態、股骨滑車發育不良、韌帶松弛及髕股韌帶發育不良是較為常見的因素。髕骨脫位對患兒生活及心理均造成明顯影響，在早期發現的同時，應根據患兒髕骨脫位的解剖異常因素制定個體化治療方案。外科手術治療以恢復髕骨正常力線，平衡髕骨內外側張力，屈曲膝關節時髕骨位于髁間窩中為目的。Goldthwait手術對髕周軟組織造成的力線不平衡效果較好，但因其并未實施骨性手術，雖然避免了骨性損傷帶來的問題，但對于下肢力量需求較大的患兒有其治療的局限性[1]。經典Galeazzi手術適用于骨骺尚未閉合的患兒，通過建立髕骨斜行隧道，自體半腱肌移位達到糾正髕骨力線的目的[2]。在引起復發性髕骨脫位的疾病中，半腱肌一般是正常的，故該術式取自體半腱肌來調整髕骨張力，增強髕骨內側拉力，同時結合髕骨力線調整手術，可以非常完美地解決骨骺未閉合患兒的復發髕骨脫位。

Galeazzi加Goldthwait術式是治療兒童后天性髕骨脫位的經典術式，文獻報道均有較好的療效，我院在治療中亦取得良好效果。在本例患兒術中發現，其半腱肌發育不良，松解后的半腱肌腱性末端僅能達到髕骨遠端內側緣（W點），無法穿過髕骨與近端骨膜縫合，更無法與其自身反折縫合?？紤]單獨行Goldthwait術式效果不及上述兩種術式結合使用更可靠，故分離出少許計劃向內側翻轉的髕韌帶至髕骨，由外上孔經隧道至內下W孔與半腱肌吻合，既起到了半腱肌牽拉髕骨向內側產生持續的作用力，也保持了Goldthwait術式髕韌帶止點內移的作用不變，術中檢測髕骨穩定性較好，無再脫位情況發生。

查閱國內外文獻發現，半腱肌發育異常病例罕見報道，雖有描述，但往往是在缺乏影像學相關的尸體解剖中發現的，更多的是作為解剖變異的一種補充，在臨床治療中的報道甚少。十九世紀末及二十世紀初，在一些尸體解剖中有腘繩肌群異常報道，如半腱肌、半膜肌的完全缺失等，如前所述，均是在缺乏影像學檢驗的尸檢中發現的解剖異常。Moncayo[3]等人報道了一例在膝關節MRI中偶然發現半膜肌缺失的病例。除了Moncayo的報告外，在一例嬰兒的CT上發現單側缺失的半膜肌，同時伴有半腱肌、股二頭肌和內收肌的缺失[4]。除上述發現的腘繩肌群中部分或全部肌肉缺失的報道，Sussmann[5]于2019年報道，在一例患者MRI影像中發現患者在半膜肌缺失的情況下，半腱肌及股二頭肌均呈現非傳統形態，其中半腱肌在大腿中段內側部分呈現半膜樣形態，而在外側部分則具有傳統半腱肌肌腹形態，半腱肌總體呈現一種雜交形態，猜測改變有可能是半膜肌缺失所導致的。因半腱肌及半膜肌在穩定膝關節保護半月板中作用顯著，故這些解剖異常因素，有可能是遠期引起膝關節損傷的潛在病因。我國2019年的一份解剖尸檢報告中，亦報道發現異常增長的半腱肌[6]。成人半腱肌的肌腱長度為整個半腱肌長的一半，約15cm左右，兒童由于身體處于生長階段，未有準確半腱肌長度統計數據。本例患兒因術中發現半腱肌發育不良，腱性部分較短，無法完成Galeazzi手術，單獨行Goldthwait術式會不同程度地降低髕骨向內側拉力，增加術后復發風險。由于半腱肌發育不良、短縮而無法完成髕骨近端骨膜吻合情況系首次遇到，但分離部分髕韌帶免去再行肌腱移植手術，操作簡單，僅在原有切口即可完成移植肌腱，其一端發自髕骨，其穩定性及強度均較好，是最佳的取材部位，初步術中、術后觀察效果肯定。

髕骨脫位手術因其切口跨越整個膝關節前方，術后傷口不愈合風險較高，術后常輔助石膏托固定制動，我院在治療過程中發現，膝關節皮下脂肪組織稀松，局部血運一般，膝關節腫脹，術后皮下脂肪組織液化是影響愈合的重要因素，個別患兒需拆除部分縫線，減輕局部張力后達到一期愈合。本例患兒術后開始功能鍛煉，早期有膝關節僵硬癥狀，但因患兒年齡較小，自主活動量大的特點，拆除縫線4周后完全恢復正常生活。

綜上所述，對于半腱肌發育不良患兒完成Galeazzi術式，髕韌帶無疑是一種最佳選擇，但因病例較少，待更多的臨床病例補充，同時結合半腱肌發育不良影響的半腱肌具體長度范圍，需要進一步臨床探索。本例患兒在術后恢復較好，在術后15個月的隨訪中，患兒未再發生髕骨脫位，術后效果良好。