特殊使用級抗菌藥物臨床應用192例分析

邵克花,韓偉民（北京市門頭溝區醫院（首都醫科大學門頭溝教學醫院）,北京 102300）

抗菌藥物的不合理使用是導致細菌耐藥的重要原因，多重耐藥菌引起的重癥感染往往會加重患者病情甚至威脅患者生命，同時延長住院時長，增加治療費用，加重患者負擔[1]。特殊使用級抗菌藥物是控制重癥感染的一線用藥，近年來特殊使用級抗菌藥物在臨床應用中出現了一些不合理現象，部分細菌對其耐藥性呈現上升趨勢[2]，為此，國家衛健委相繼制定了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》及《替加環素臨床應用評價細則》等相關文件，為臨床合理評價特殊使用級抗菌藥物提供依據。此外，特殊使用級抗菌藥物療效及安全性等臨床資料循證醫學依據較少，且價格昂貴，因此需要加強對此類藥物臨床使用的監管。本文收集192例使用特殊使用級抗菌藥物的患者，分析臨床應用情況，并進行合理性評價，為進一步加強特殊使用級抗菌藥物管控和規范臨床合理使用提供依據。

1 材料與方法

1.1 數據來源與藥品信息 采用回顧性研究方法，從醫院信息系統調取北京市門頭溝區醫院2021年10月-2022年7月使用特殊使用級抗菌藥物患者192例。根據衛健委規定并結合醫院實際情況制定特殊使用級抗菌藥物目錄：注射用亞胺培南西司他?。ㄌ┠?.5g/支）、注射用美羅培南（美平0.5g/支）、注射用替加環素（50mg/支）、注射用鹽酸萬古霉素（來可信0.5g/支）、注射用鹽酸去甲萬古霉素（萬迅0.4g/支）、利奈唑胺葡萄糖注射液（斯沃600mg/瓶）、注射用伏立康唑（麗?？?00mg/支）。

1.2 合理性評價 依據藥品說明書、相關指導原則、指南、共識等，對特殊使用級抗菌藥物的臨床使用情況進行合理性評價，包括選藥適宜性、用法用量、聯合用藥、微生物送檢等內容。

1.3 方法 利用設計好的Excel表格逐一記錄抽取患者特殊使用級抗菌藥物臨床使用情況，包括性別、年齡、科室、疾病診斷、特殊使用級抗菌藥物名稱、用法用量、療程、微生物送檢情況等。計算用藥頻度（defined daily doses，DDDs）、藥物利用指數（drug utilization index，DUI）。DDDs為某個抗菌藥物的消耗量/限定日劑量，值越大表示臨床對該藥選擇傾向越高，反之越小；DUI值為用藥頻度（DDDs）/實際使用天數，DUI越接近1表示用藥越合理，＜1提示用藥劑量不足，＞1提示用藥劑量過高。

2 結果

2.1 一般資料 192例患者中，男123例（64.06%），平均年齡71.00歲，女69例（35.94%），平均年齡77.71歲。66-80歲和＞80歲年齡段居多，分別占26.04%和44.79%，33-50歲患者最少，占比5.73%。見表1。

表1 192例患者年齡、性別分布

2.2 科室分布情況 192例患者以呼吸科、重癥監護病房、急診科、腫瘤與疼痛科較多，分別為89例（46.35%）、33例（17.19%）、急診科17例（8.85%）、腫瘤與疼痛科17例（8.85%），其次為神經外科9例（4.69%）、心血管內科7例（3.65%）、神經內科5例（2.60%）、消化內科4例（2.08%），其他11例（7.81%）。

2.3 微生物送檢及分離菌菌種分布情況 192例患者中微生物送檢151例（78.65%），其中神經外科、內分泌科及泌尿外科微生物送檢率為100%，重癥監護病房及呼吸科送檢率分別為96.97%、95.51%，急診科、消化內科及心血管內科送檢率相對較少，分別為23.53%、50%和57.14%。共送檢各類標本729份，其中痰、血、尿標本送檢次數較多，分別為512份、126份及51份。共檢出細菌和真菌108株。陽性檢出率14.81%，其中G-菌株80株（74.07%），G+菌株13株（12.04%），真菌15株（13.89%）。其中肺炎克雷伯菌檢出率最高，其次是銅綠假單胞菌，排在前12位的分離菌分布情況見表2。

表2 分離菌菌種分布情況

2.4 特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況 192例患者共使用5大類7個品規的特殊使用級抗菌藥物，藥物使用次數263次，使用療程1-27d，平均6.50d。亞胺培南西司他丁鈉（0.5g/支）的DDDs最高，替加環素的DUI最高。具體用藥情況見表3。

表3 特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況

2.5 特殊使用級抗菌藥物臨床應用合理性評價 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》及《替加環素臨床應用評價細則》等相關資料，對特殊使用級抗菌藥物臨床應用進行評價。具體情況詳見表4。

表4 特殊使用級抗菌藥物臨床應用合理性評價表

3 討論

3.1 患者的性別、年齡分布 本研究中男性患者居多，且多伴有不良生活習慣如抽煙、飲酒等。＞65歲的患者較多，占比70.83%，其中＞80歲的高齡患者占比44.79%。老年患者特別是高齡患者免疫力低，多伴有呼吸道疾病、冠心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，病情更復雜，感染概率大。因此，老年患者占比較高，符合臨床實際情況。

3.2 科室分布情況 本研究中呼吸與危重癥醫學科使用特殊使用級抗菌藥物病例數最多（89例，占比46.38%）。89例患者平均年齡75歲，其中男性患者67例，占比75.28%。煤工塵肺患者居多，多合并重度慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、機械通氣等，此類患者在無法明確致病菌情況下，通過風險評估、耐藥菌分析，經驗性抗感染治療常選用碳青霉烯類、替加環素等特殊使用級抗菌藥物[3]。

3.3 微生物送檢及分離菌菌種分布情況 本研究送檢率為78.65%，略低于《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》規定的不低于80%的要求。其中重癥監護室、呼吸與危重癥醫學科送檢率較高，內分泌科及泌尿外科由于病例數較少，送檢率達到100%。而急診科送檢率較低，提示急診科對其重視程度不夠，需要加強宣教和行政干預。微生物送檢以痰標本為主，分離菌以G-菌為主，排名前三位的分別是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌?；颊叨酁橹匕Y社區獲得性肺炎、重度慢性阻塞性肺病急性加重、醫院獲得性肺炎及呼吸機相關肺炎，檢出病原菌基本與文獻報道類似，符合老年人下呼吸道感染病原學特點[4]。

3.4 特殊使用級抗菌藥物的DDDs及DUI分析 本研究中DDDs排名靠前的藥物為亞胺培南西司他丁鈉、替加環素及美羅培南，與我院疾病病種、微生物培養情況基本相符。DUI可作為判斷臨床用藥是否合理的標準，數值越接近1表明用藥越合理，替加環素、伏立康唑的DUI分別為1.22、1.13，說明存在超DDD使用情況。替加環素及伏立康唑均存在首劑加倍的情況，此外，治療醫院獲得性肺炎或呼吸機相關肺炎時，替加環素維持劑量可達100mg q12h，治療考慮是耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌引起的重癥感染可劑量加倍[5-6]。去甲萬古霉素、萬古霉素的DUI分別為0.63、0.68，通過調查發現，萬古霉素多用于骨外科骨水泥植入，劑量低于DDD，另有部分低劑量使用情況見于腎功能不全患者。美羅培南的DUI為0.86，與臨床常采用較低的治療劑量（每8小時0.5g）給藥有關。亞胺培南、利奈唑胺使用劑量基本合理。

3.5 特殊使用級抗菌藥物臨床應用合理性評價 對192份病歷特殊級抗菌藥物使用情況進行合理性評價，用法用量合理占比87.5%，合理率較低。通過調查發現多為溶媒用量使用不合理，替加環素說明書示最終輸注濃度為1mg/ml，亞胺培南說明書示最終輸注濃度為5mg/ml，點評病歷中出現較多超濃度使用情況，分析其原因有醫師對藥學知識了解相對較少，心衰患者、重癥患者需要液體控制等[7-8]。臨床藥師在點評過程中應多和臨床醫師溝通，具體問題具體分析[9-10]。用法用量另一不合理情況為醫師未依據肝腎功能情況對用量及時調整。

本研究抽取的病歷數較少，存在一定的局限性，在以后的研究中應進一步增加病歷數量。替加環素DUI較高，臨床應用過程中要仔細評估患者的病情，確定合理的使用劑量，避免超劑量使用。臨床藥師應加強對特殊使用級抗菌藥物醫囑點評，尤其是規范用法用量，促進臨床合理用藥。