基于列線圖構建腎結石患者術后結石殘留的預測模型*

李世民 李 斌 皮雨佳 崔騰云 陳宗權

江西省上栗縣人民醫院泌尿外科 337009

腎結石是常見的泌尿外科疾病，主要因尿液成分在腎臟內形成結晶，是造成血尿、腰痛最主要的原因[1]。對于體積較小的結石，臨床常采用保守治療，若結石直徑較大，則多以手術治療為主，旨在清除結石，減輕臨床癥狀。輸尿管軟鏡碎石取石術(PCNL)是現階段較常見的手術方式，具有微創、恢復快等特點[2]。尹永華等學者[3]的研究中指出，該手術方式雖能最大限度地將結石取出，但仍然存在結石殘留的概率，后期會有繼續手術的風險，極大程度增加了患者經濟負擔及生理危害，因此及時對術后結石殘留的影響因素做出探析，并建立列線圖模型以預測風險，針對此種因素做出干預具有重要意義。為此，本研究將探討基于列線圖構建腎結石患者術后結石殘留的預測模型，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年4月—2021年4月接受手術治療的腎結石患者129例，統計所有患者術后結石殘留發生情況，根據結石殘留情況分為殘留組(n=51)及無殘留組(n=78)。納入標準：(1)符合腎結石診斷標準[4]；(2)均接受PCNL治療；(3)首次發病并接受治療者。排除標準：(1)肝腎等臟器功能嚴重障礙患者；(2)合并癌癥患者；(3)具有相關泌尿外科手術史者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均為PCNL手術治療，選擇患者一般資料，并對一般資料行統計學處理，隨后采用Logistic回歸分析一般資料中具有統計學意義的指標，并采用R軟件建立預測腎結石患者術后結石殘留發生的列線圖模型，經Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，繪制ROC曲線構建列線圖模型區分度。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料單因素分析結果對比 兩組患者性別、年齡、BMI、手術時間、高血壓、ASA分級等對比，均無統計學差異(P>0.05)，而結石位置、結石負荷、結石數目、結石粒徑指標存在統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料單因素分析結果對比

2.2 結石殘留風險多因素Logistic回歸分析 以腎結石術后是否發生結石殘留作為因變量(殘留=1，未殘留=0)，將一般資料中存在統計學差異的變量作為自變量予以Logistic回歸分析，變量篩選的方式采用逐步法(α入=0.05，α出=0.1)；經多因素Logistic回歸分析顯示，結石位于腎盂合并腎盞、結石負荷、結石數目、結石粒徑是腎結石術后結石殘留的危險因素(均P<0.05)，見表2。

表2 結石殘留風險多因素Logistic回歸分析

2.3 結石殘留風險列線圖模型的構建與評估 將腎結石術后結石殘留風險的獨立相關因素納入列線圖模型，預測結石殘留相關因素的C-index為0.963(95%CI 0.936～0.991)，經校正曲線顯示與實際預測值一致性好(P<0.05)。見圖1～2。

圖1 結石殘留風險預測列線圖

圖2 結石殘留風險預測列線圖校正曲線

3 討論

腎結石是引發血尿、尿路梗阻及尿路感染最常見的因素，臨床治療常以PCNL為主，該術式以創傷小、術后恢復快的特征得到廣泛的認可，目前，已經作為治療各類腎結石直徑>2cm的首選方案[5]。陳林俊等[6]指出，通過該手術方式治療的患者恢復相較于傳統手術，其住院時間更短、恢復更直線：標準曲線；紅色曲線：校正曲線，表示結石殘留風險預測值。校正曲線越接近標準曲線表示對該疾病的預測度越高快。但在周凱等[7]的研究中表示，雖然經此種手術治療的患者創傷小，其結石清除率也相對較高，術后結石仍然有殘留的情況，其結石殘留率高達24.0%～44.0%，而結石殘留也是再次手術最常見的原因。因此需及時分析造成結石殘留的原因與危險因素，以做出干預，降低結石殘留率。在臨床中，列線圖預測模型是建立在Logistic回歸上對多個預測因素進行整合的方式，對患者所患疾病的相關因素進行分析，利用Logistic回歸分析導致此種癥狀的因素，從而引起重視，為臨床提供一定治療依據。

既往有研究指出，結石個數、結石位置及手術時間是作為PCNL手術結石殘留最主要的因素，而上述指標作為危險因素存在，相互間也具有影響。本研究中，通過對PCNL術后，存在結石殘留及未存在結石殘留患者的一般資料進行對比，發現兩組患者結石位置、結石負荷、結石數目、結石粒徑存在統計學差異，同時采用多因素Logistic回歸分析發現，結石位于腎盂合并腎盞、結石負荷、結石數目、結石粒徑是腎結石術后結石殘留的危險因素(均P<0.05)。郭凡等[8]也對腎結石患者一般資料進行分析，以找出獨立危險因素，并指出手術時間不是作為危險因素存在的。而本研究對患者的基線資料進行匯總，并對性別、年齡、結石位置、BMI、結石負荷、結石數目、結石粒徑、手術時間、高血壓、ASA分級進行分析，發現結石負荷、結石數目、結石粒徑與結石位置是造成PCNL術后腎結石殘留的獨立危險因素，可能是因為輸尿管軟鏡彎曲度有限，當結石處于腎盂合并腎盞時，且腎盞頸部過于狹長時，軟鏡曲率會存在受限的情況，此時會出現手術盲區以對手術效果產生一定影響，增加結石殘留的發生風險。國外有學者報道[9]，影響軟鏡治療的危險因素包括腎盂下盞高度，且該因素并不屬于獨立因素，而在前述研究中發現結石最大粒徑、腎盂高度及腎盂角均是PCNL術后結石殘留的獨立危險因素，本研究所得結論與上述結果保持一致。Aminsharifi A等[10]的報道中表示，若結石負荷較大，則在手術過程中常會增加單通道操作的振幅及難度，極大可能增加術中出血量，從而被迫中止手術，因此無法徹底清除結石，并表示結石數目增加、結石粒徑>4cm時，PCNL術后結石殘留的概率則越大，本研究所得結論與其一致，而主要原因尚無絕對定論，分析可能是因為結石數目較多、粒徑較大時常造成碎石的難度加大，從而出現結石殘留。列線圖顯示上述存在差異的指標具有較好的區分度。

綜上所述，由結石位置、結石負荷、結石數目、結石粒徑構建的腎結石患者術后結石殘留風險模型具有較高預測價值。