無阿片類藥物全麻對回腸造口還納術患者圍手術期的影響

牛 婷，時 鵬，陸梁梁，代元強

(海軍軍醫大學長海醫院麻醉學部，上海 200433)

機體創傷性治療需在充分及適當的鎮靜和(或)鎮痛條件下完成，如淺表組織切除或診斷性穿刺時常會使用注射局部麻醉藥即可滿足要求，但在一些術式復雜、切除及探查范圍較廣或圍手術期需建立特殊術野環境的情況下，較大劑量的鎮痛藥物扮演著重要角色，消除患者的疼痛感受，輔助調整患者呼吸功能，穩定循環，從而保證手術的順利進行。

針對術中創傷引起的疼痛首選阿片類藥物治療[1-2]，但此類藥物除鎮痛效果外，不良反應發生率會呈劑量相關性增加，如過度鎮靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、胃腸功能抑制、尿潴留等，從而延長了患者住院時間，增加了治療費用。此外，阿片類藥物還存在影響腫瘤患者遠期預后的可能。基于此，目前一種無阿片的麻醉管理策略被引入臨床[3]，采用多模式麻醉方式的聯合，如神經阻滯聯合非阿片類鎮痛藥的全身麻醉(全麻)作為一種替代傳統全麻的方法，在保證有效鎮痛效果的同時去除了阿片類藥物的不良反應。本研究探討了腹橫肌平面(TAP)阻滯聯合氯胺酮及非甾體類藥為主要鎮痛藥的全麻對回腸造口還納手術患者圍手術期生命體征及術后短期預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年8月至2021年5月本院收治的擬擇期行回腸造口還納手術患者60例，性別不限，年齡18～75歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。根據隨機生成的相應數字將60例患者分為傳統組和無阿片組，每組30例。無阿片組患者中因術中術式改變剔除1例。本研究經醫院倫理委員會批準(CHEC2021-195)，且每例患者均需知情同意后再進入研究流程。

1.1.2排除標準 (1)術前合并顱腦創傷史；(2)患有器質性心臟病或心律失常；(3)肝、腎功能失代償(肝衰竭、腎衰竭)；(4)患有原發嚴重凝血功能障礙(非藥物性)；(5)既往認知功能障礙；(6)既往有免疫系統疾病，術前接受免疫抑制劑及激素治療；(7)既往有吸毒、長期使用精神類藥品依賴及鎮痛藥物；(8)對本研究使用的藥物有過敏史；(9)既往存在顱內病變或顱內高壓；(10)體重指數小于18 kg/m2或大于30 kg/m2；(11)患者或家屬拒絕參加本研究。

1.1.3剔除標準 (1)手術時間大于或等于3 h或失血量大于或等于500 mL；(2)術中術式改變；(3)圍手術期發生嚴重心、腦血管事件；(4)麻醉開始前患者或家屬放棄進行本研究。

1.2方法

1.2.1研究設計 采用雙盲隨機對照臨床試驗設計，篩選符合納入研究條件患者，由不參與麻醉實施的麻醉護士簡單隨機化分組，根據隨機生成的相應數字將患者分為傳統組和無阿片組。由固定2名麻醉護士(1名配制，1名核對)完成麻醉鎮痛藥物配制，并在每支配置好的藥物注射器上僅標明該例患者使用劑量，交由研究者使用，參與臨床麻醉實施的研究者及患者均不知曉該藥物名稱。

1.2.2麻醉方法 患者入室后常規監測生命體征，包括無創血壓監測、心電監護、脈搏血氧飽和度等。麻醉中監測腦電雙頻指數(BIS)、呼氣末二氧化碳分壓等。開放左上肢外周靜脈滴注乳酸鈉林格液6～8 mL/(kg·h)，給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈推注作為超前鎮痛，并在麻醉誘導前15 min內泵注完成右美托咪定1 μg/kg(規格：4 μg/mL)。

1.2.3麻醉誘導期 傳統組使用咪達唑侖2 mg、丙泊酚1.0 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg(規格：1 mg/mL)、舒芬太尼0.2 μg/kg(規格：5 μg/mL)、生理鹽水0.1 mL/kg(與無阿片組利多卡因使用相同體積量)、地塞米松10 mg等。無阿片組使用咪達唑侖2 mg、丙泊酚0.5 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg(規格：1 mg/mL)、氯胺酮0.5 mg/kg(規格：10 mg/mL)、利多卡因1 mg/kg(規格：10 mg/mL)、地塞米松10 mg等；給予麻醉誘導藥物后BIS<60時給予面罩加壓通氣，待肌肉松弛后經口可視氣管插管，并連接麻醉機輔助呼吸。插管完成后在超聲引導下行術側TAP阻滯，注入0.5%羅哌卡因15 mL(規格：75 mg/10 mL)。

1.2.4麻醉維持期 圍手術期采用靜吸復合麻醉，2組患者均使用1%七氟烷進行吸入麻醉，靜脈持續泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)、丙泊酚3 mg/(kg·h)鎮靜至術畢，同時，為確保患者術中無任何體動，靜脈持續泵注0.1 mg/(kg·h)苯磺酸順阿曲庫銨至手術結束前20 min。術中鎮痛傳統組使用瑞芬太尼12 μg/(kg·h)，無阿片組使用利多卡因1.5 mg/(kg·h)。術后患者靜脈自控鎮痛使用氟比洛芬酯3 mg/kg聯合右美托咪定3 μg/kg。術中根據患者生命體征變化及手術需要給予適當血管活性藥物。

1.2.5觀察指標 記錄2組患者入室時、氣管插管1 min后、實施神經阻滯完成即刻、手術開始(即手術切開皮膚即刻)、手術結束(即傷口縫合完畢)、蘇醒即刻、拔管即刻平均動脈壓、心率和BIS變化。記錄2組患者術后術區疼痛[采用視覺模擬疼痛量表(VAS)進行評估]，以及惡心、嘔吐情況。觀察2組患者術后首次坐立時間、首次下床活動時間、術后腸蠕動恢復時間、首次排氣時間、術后住院時間等。

2 結 果

2.12組患者一般資料及術后短期預后比較 59例患者中男34例(57.6%)，女25例(42.4%)。與傳統組比較，無阿片組患者術后首次坐立時間、首次下床活動時間、腸蠕動恢復時間、首次排氣時間均明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料及術后短期預后比較

2.22組患者圍手術期各時間點生命體征比較 無阿片組患者氣管插管后1 min、神經阻滯完成、手術開始、手術結束時平均動脈壓均明顯高于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)，且與麻醉前基礎血壓相近；無阿片組患者氣管插管后1 min、神經阻滯完成、手術開始時心率均明顯高于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者手術開始、手術結束時BIS比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術期各時間點生命體征比較

續表2 2組患者圍手術期各時間點生命體征比較

2.32組患者術后各時間點疼痛及惡心、嘔吐情況比較 2組患者中均無VAS評分大于3分者。無阿片組患者術后4、8 h VAS評分，以及發生惡心、嘔吐例數及程度均明顯低于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后各時間點疼痛及惡心、嘔吐情況比較

續表3 2組患者術后各時間點疼痛及惡心、嘔吐情況比較

3 討 論

社會在不斷發展進步，人類疾病譜同樣發生了不同程度變化，針對不同疾病治療方式也存在復雜性、多樣性。在眾多惡性腫瘤疾病中結直腸癌在我國發病率及病死率位居第5位，且屬于常見腫瘤之一，最終需手術干預[4]。部分患者在一期手術后機體恢復至一定條件仍需進行二期回腸造口還納術。這類手術雖體表切口不大，但深入腹腔，并且術中需牽拉腸管及內臟探查操作，其圍手術期疼痛刺激強度不亞于首次根治性治療。這類患者在身體與心理方面均承受不同程度打擊。氯胺酮作為苯環己哌啶衍生物之一，鎮痛效果確切，還具有抗炎、抗抑郁等作用[5-6]，對改善術后患者心理創傷及抑郁均有益[7]。

本研究納入患者均在2 h內完成手術，在一定程度上降低了因手術時間長圍手術期意外的發生率。腸道手術圍手術期麻醉重點是在實施合理、有效的鎮痛及肌松的同時保證患者生命體征平穩，重要組織器官充分灌注。本研究進行血流動力學比較時，無阿片組患者整個圍手術期可見平均動脈壓均處于相對較高水平，且接近于基礎值，對一些具有嚴重心、腦血管疾病患者可能具有一定的保護性，圍手術期血壓波動大會產生不同程度缺血性或出血性心腦血管并發癥[8]。行氣管插管時因交感神經興奮，導致平均動脈壓及心率上升[9]，使用氯胺酮的無阿片類全麻未能達到很理想的控制，但有研究表明，該時期循環的抑制可能與鎮靜藥物有關[10]。氯胺酮雖能抑制軀干手術產生的疼痛[11]，但抑制來自高位交感神經興奮作用較差。另外，本研究無阿片類全麻患者BIS波動較大，排除醫療儀器的干擾，使用氯胺酮進行麻醉時患者腦血流及代謝增加，丘腦受到抑制的同時興奮延髓及邊緣系統，最終呈現出一種分離麻醉狀態[12]。BIS出現波動，但并不意味鎮靜深度過淺。

考慮到患者手術部位的特點，手術開始前對患者實施術側TAP阻滯，既能減輕術中疼痛，也可輔助術后鎮痛[13]。本研究無阿片組患者實施TAP阻滯，但與傳統組比較，術后VAS評分仍存在一定差異，無阿片組患者術后8 h VAS評分明顯較低。因氯胺酮主要依靠非競爭性拮抗N-甲基D-天冬氨酸受體實現鎮痛，選擇性阻滯痛覺信號傳入脊髓網狀結構束產生鎮痛作用，同時，也可通過直接作用于中樞及脊髓背角阿片類受體發揮鎮痛作用[14-15]。傳統全麻使用阿片類鎮痛藥物，常引起呼吸抑制、惡心、嘔吐、腸梗阻、便秘、尿潴留、痛覺過敏、心輸出量減少、頭暈和昏睡[16]。所以，本研究傳統組患者術后發生惡心、嘔吐例數較多，且評分較高，當去除阿片類藥物作用后，無阿片組患者中術后雖有個別患者發生惡心、嘔吐，但整體發生率下降很明顯。

基于術后加速康復外科理念，選擇適合的鎮痛藥物是重要環節，既能治療手術產生的疼痛，還能減輕對腸道功能的影響，從而加速患者康復[17]。本研究術前靜脈推注非甾體類藥作為超前鎮痛，以全麻為主聯合區域神經阻滯保證手術順利進行，無阿片的全麻不僅能維持圍手術期患者血流動力學平穩，還加快了術后胃腸功能恢復，降低了并發癥發生率，無阿片組患者術后首次坐立時間、下床活動時間明顯較傳統組短，說明這種麻醉管理模式對患者運動痛抑制較好。本研究采用了術后腸蠕動恢復時間及術后首次排氣時間對胃腸道功能進行評估，無阿片組患者術后腸蠕動恢復時間及術后首次排氣時間均明顯縮短，這意味著在一定程度上減輕了因麻醉因素產生的胃腸道功能暫時抑制作用，從而保證了患者早期下床活動，促進康復，降低醫療費用。

綜上所述，無阿片類鎮痛藥全麻行回腸造口還納手術可達到比阿片類藥物麻醉更優的效果，降低術后麻醉相關疼痛、惡心、嘔吐等并發癥發生率，明顯縮短患者術后恢復時間，降低住院費用。但本研究存在一定局限性，目前，僅針對創傷較小的手術患者進行了分析，下一步在本研究基礎上優化麻醉方案，保證安全、可行，進行根治性手術的探討。