托管幫扶對提升縣級醫院醫療服務能力的成效及對策*

商愛菊，賈 巍

(1.新疆醫科大學公共衛生學院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院質量管理科，新疆 烏魯木齊 830054)

疾病診斷相關分組(DRGs)是根據病案首頁數據中患者的年齡、性別、住院時間、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素，把患者分入不同的DRGs組，DRGs總量反映了醫療工作的量[1]。該分組方案不僅為醫院內部績效考核提供精細化手段，還能反映醫療服務的效率與質量，是目前世界公認的比較科學的醫院評價方法[2]。病例組合指數(CMI)反映醫院疾病診治綜合能力及收治病種難度，是DRGs的重要評價指標之一，通過該指標能夠評估醫院真實的醫療技術能力和醫療服務水平[3-4]。

國內DRGs從醫療服務能力[包括CMI、DRGs組數和相對權重(RW)]、醫療服務效率(包括時間消耗指數和費用消耗指數)和醫療質量安全(包括低風險死亡率)3個維度進行評價[5]。DRGs總量=Σ(某組RW×該DRGs組病例數)；CMI=Σ(某組RW ×該DRGs組病例數)/總病例數。

2019年新疆選派25家三級醫院的37支支援隊伍，以“托管式”幫扶模式托管區內32所縣級人民醫院和5所中醫類醫院，支援醫院每支支援隊伍至少選派5名管理人員和專業技術人員擔任受援醫院院長、醫務部、護理部或業務科室負責人駐點幫扶，強化縣級衛生服務機構建設。

幫扶醫院管理崗位每批連續工作不能少于2年，專業技術崗位人員不能少于1年。各支援隊伍通過“以院包科”“專家帶骨干”等方式開展幫扶，負責醫院的醫療質量、醫療安全、臨床專科建設、人才培養等工作。本研究基于新疆二級綜合醫院DRGs的CMI變化情況，探究三級醫院托管幫扶工作對縣級人民醫院醫療服務能力的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年7月至2021年12月新疆醫院質量與績效評價(DRGs)平臺上每月均上報病案首頁數據且整體入組率≥95%的全區DRGs數據，將全區總體DRGs數據和二級綜合醫院DRGs數據作為研究資料。

1.2方法 通過對全區DRGs相關數據與新疆二級綜合醫院數據進行統計描述，比較二級綜合醫院DRGs相關數據占全區數據的比例變化，分析托管幫扶以來新疆二級綜合醫院醫療服務能力變化情況，探究托管幫扶工作的實施效果，以進一步提升縣級醫院精細化管理水平。

2 結 果

2.1全區總體DRGs運用情況 通過分析2019年7月至2021年12月全區總體DRGs運用情況可以看出，2020年受疫情影響，出院人數、DRGs組數、RW≥2病例數等數據有所波動，但全區總體CMI值穩步提升，2021年數據逐漸回升。見表1。

表1 全區總體DRGs運用情況a

2.2二級綜合醫院DRGs運用基本情況 2021年7-12月二級綜合醫院DRGs組數增加了11組，由2019年7-12月的710組增加至721組，占全區DRGs組數的比例由89.08%增長至90.35%。RW≥2病例數占全區RW≥2病例數的比例由15.38%增長至21.62%，增長了6.24%，CMI值由0.75提高至0.78。見表2。

表2 二級綜合醫院DRGs運用基本情況a

2.3二級綜合醫院RW病例數構成比情況 RW<2為常見疾病，不伴或伴有輕微并發癥和合并癥，RW≥2為疑難病例。通過統計二級綜合醫院RW病例難度構成比可以發現，每年收治的0

3 討 論

3.1提升收治病例的難度和廣度，提升病案數據質量 本研究結果顯示，通過全面托管幫扶工作的不斷進行和深入，新疆二級綜合醫院DRGs組數、RW≥2病例數、CMI值均持續增長，呈現逐年提升的趨勢，說明在三級醫院的托管幫扶下，縣級醫院更新了服務流程，提高了收治患者疾病難度，提升了醫療技術，更加客觀、科學地提高了標準化管理水平及醫務人員業務能力和醫療服務水平。同時，新疆積極推行病案首頁質量控制，提高了臨床醫生對病案首頁數據的重視程度，也提高了病案首頁數據質量與數據完整性，入組錯誤病案逐年減少，CMI提高明顯[1]。

由于CMI的校正作用，如果CMI偏低，會影響醫院住院平均費用和平均藥物費用在績效考核中的得分，對其他相關指標也會帶來聯動影響，從而影響醫院在績效考核中的競爭力。有些醫院漏編、錯編等不準確編碼仍會出現，導致數據資料質量不統一，影響CMI的準確性[1]，醫院管理者應當鼓勵病案管理人員積極參加各類專業培訓，重視病案科室人員專業素養的提升，提高病案管理人員數量和質量及病案管理隊伍的專業水平[6-7]，從而正確反映醫院DRGs績效評價的真實情況和患者住院診療過程，有效提升醫院CMI[8-10]。

3.2提升管理能力，完善工作制度 幫扶醫院要積極幫助受援醫院提升管理能力，完善病案工作制度，充分調動和激勵編碼工作人員的積極性和主動性，提高醫院對于病案科室的重視程度，增強其行政歸屬，從科室、醫院和宏觀政策3個方面完善三級質控體系，落實病案管理責任，也要充分認識到病案保管不是目的，病案信息的利用、促進醫院發展才是目的[5，7]。

3.3全面托管幫扶模式的優勢 幫扶醫院選派管理人員和專業技術人員擔任受援醫院院長、醫務部、護理部或業務科室負責人，管理崗位每批連續工作不能少于2年，專業技術崗位人員不等少于1年，駐點時間越長，能夠開展的幫扶內容越多，效果也越好，這比以往的松散型幫扶更深入、更全面，幫扶效果更好。松散型幫扶一般側重于技術的幫扶，全面托管幫扶模式是管理與技術等方面的全面駐點幫扶。雖然自2020年以來的突發公共衛生事件對各醫院產生了很大影響，住院人數等數據有所下滑，但托管幫扶背景下新疆二級綜合醫院DRGs醫療服務能力產出等方面整體上依然有不同程度的提升。可見，三級醫院托管幫扶縣級醫院能有效緩解受援醫院醫療服務能力薄弱的現狀，這與盛旭俊等[11]的研究結果(先進醫療技術輸入和人員外出進修培養為組成部分的幫扶模式是一種提高縣級醫院管理能力，持續改善縣級醫院醫療服務能力的有效方式)是一致的。但從整體幫扶成效來看，縣級醫院幫扶合力有待進一步加強，設備設施、服務能力等方面還需要繼續提升，需要在托管幫扶工作中綜合考量、全面把握，提升偏遠地區醫療服務能力[12-13]。

3.4采取針對性措施，更好地提升醫療服務能力 完善病案首頁填寫、提高病案首頁質量可短期內有效提升CMI，提升DRGs各項考核指標，但隨著精細化管理要求越來越高，要想實現醫院CMI的真正提升，提高縣級醫院醫療服務能力，仍需著眼于提高醫療技術及調整醫療結構，改善和加強醫院管理，滿足疑難重癥患者的就醫需求，以進一步提升醫院在績效考核中的競爭力[3-4]。

一是各受援縣級醫院要充分利用托管幫扶的良好契機，在三級醫院幫扶下，積極開展新技術、新項目，通過把新技術、新項目轉變為常規開展項目等措施擴大診療范圍，提高病種風險難度，以獲得更高的病例權重，從而真正提升醫院的醫療技術與服務能力。同時，加強幫扶醫院與受援醫院間的交流，鼓勵醫生多分享診療經驗，開展疑難雜癥及重大疾病病例討論，促進多學科交流等，確保科室在收治病例的難度和廣度上均有所提升，從而提高醫院服務能力[3，14]。

二是幫助受援醫院加強人才梯隊建設。人才結構決定著醫療服務水平的高低，是醫院高質量發展的關鍵。各醫院也要加強對內部人才隊伍的培訓，有意識地送醫生去大醫院進修，使其不斷提高業務素質和專業技術水平。同時，實施精細化管理與科學合理的績效改革，提高薪酬制度的靈活性，調動職工的工作積極性，使其轉變思想理念，維系忠誠度[15]。此外，要不斷提高醫院管理者的政治素質，更新管理理念，從醫院院長等高層領導到醫院基層干部，其管理理念都是醫院改革措施的落實與完善的保障。幫扶醫院也可為受援縣醫院開通相關管理人員進修、掛職的綠色通道，通過親身實踐，參與到上級醫院管理過程中，提升管理水平[16]。

三是推動遠程會診、遠程醫療服務。運用“互聯網+醫療健康”模式推動遠程會診、遠程醫療服務，由于這種模式不受時間和空間的限制，比較適合目前對縣級醫院托管幫扶的實際情況。通過開展多樣化的線上醫師培訓，促進優質醫療資源下沉，使優質醫療資源聚集的醫院精準地帶動資源相對短缺、地理位置偏遠的醫院，擴大遠程醫療服務覆蓋面，著力拓展服務內涵。利用遠程會診、遠程查房、遠程示教、遠程培訓等方式，實現醫院高效運行和衛生資源的公平性和可及性，有效緩解偏遠地區的患者看病難、看病貴的問題，最大限度地滿足當地居民日益增長的醫療服務需求[11-12，17]。

四是加快緊密型縣域醫共體建設。未來可以DRGs績效改革為抓手，利用醫療保險的差異化報銷，推動醫療保險在分級診療中的重要作用，加快緊密型縣域醫共體建設。確保所有縣實現“90%大病不出縣”的幫扶目標。

總之，隨著人民群眾對醫療衛生資源需求的不斷提高，對幫扶工作的要求也將更高，所以，在未來的托管幫扶工作中，無論是在工作體制建設、工作制度建設方面，還是在工作方法方面，都要緊跟時代的發展進行創新，從而實現新的突破，只有這樣，三級醫院托管幫扶縣級醫院這項工作才能更好地得以進行。