胡金輝運用“三步九法”外治肉芽腫性乳腺炎經驗*

周小湘，胡金輝，李園園，楊爭

湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

肉芽腫性乳腺炎又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎或特發性肉芽腫性乳腺炎，是一種以小葉為中心的非干酪樣壞死、以肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性乳腺疾病[1]。該病在臨床上發生率較低[2]，但有逐年增長的趨勢。本病好發于育齡期婦女，尤多見于有母乳喂養史的經產婦[3]，男性也有發病[4]。肉芽腫性乳腺炎初起多以局部質韌腫塊為主，伴有疼痛，邊界欠清；后膿出不暢，反復潰破易形成竇道或瘺管，遷延不愈；部分患者還會伴有肢體結節性紅斑、發熱等全身癥狀[5]。中醫尚未有對本病有明確記載，根據其發病特點和臨床表現，可將其歸屬于“乳癰、乳漏”范疇。西醫對于肉芽腫性小葉性乳腺炎沒有標準的治療方法，一般的治療方法是觀察性治療、手術干預和藥物治療[6]。中醫根據GLM不同分期及臨床證型，采用中醫內治與外治相結合的方法，效果顯著。胡金輝教授臨床上運用“三步九法”外治肉芽腫性乳腺炎取得了令人滿意的療效，在病程的腫塊期、膿腫期、潰后期三個階段分別采取具備中醫特色的外治療法，在一定程度上縮短了疾病的病程，且進一步阻止了疾病的惡化，最大可能維持了乳房外形，減輕了患者所承受的身心痛苦。

腫塊期（消、通、散）

本病初起時可于乳房捫及明顯腫塊，形態大小不一，質地中等，活動度較差，界限不清，可伴有明顯疼痛、壓痛，患病處皮色正?；虬l紅，皮溫正?；蛟龈?。部分患者病勢進展迅速，甚至可波及全乳房。宋愛莉教授[7]主張在疾病腫塊期時可采用局部膏藥外敷、冰塊冷敷以及紅外線照射以促進腫塊消散，阻止腫塊進一步擴大或成膿，有效在腫塊期遏制疾病進程。曾一教授[8]也提出運用金黃膏外敷可局限腫塊范圍。清代程鐘齡在《醫學心悟·醫門八法》中提出的“消者，去其壅也，臟腑、筋絡、肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”；《外科啟玄·明內消法論》曰：“消者滅也……使絕其源而清其內，不令外發，故云內消?！毕ú⒉恢皇蔷窒蘩斫鉃榍鍩峤舛?，而是應辨其病因，審其證候，用適合的方法使祛除壅聚之邪；正如《內經》中所云：“堅者削之、客者除之，結者散之、留者攻之”?！动兛凭V要》有云“治癰之要，未成者必其消，治之于早，雖有大證而可以消于無形”，也倡導在瘡瘍早期運用消法的重要性。胡金輝教授根據多年臨床經驗，重視“以消為貴”的基本理念，提出在肉芽腫性乳腺炎腫塊期及時運用“消、通、散”三法可有效控制疾病處于腫塊期而不進一步發展。胡金輝教授主張在疾病初期采用局部冷敷、礬冰液，以及辨證施治，陽證腫塊外敷如意膏，陰證腫塊外敷陽和膏等達到“消”的目的。明·申豆垣《外科啟玄·明瘡瘍大便秘結論》亦云：“凡瘡瘍皆由五臟不和，六腑壅滯，則令經絡不通而所生焉”，通法并非僅指攻下法而言，也有通里、通利、通閉之意，胡金輝教授在腫塊期運用“通法”謂之在腫塊期采用乳管灌注沖洗療法，可使腫塊局限，此法適用于腫塊沿乳管走行；邪氣積聚在乳管內，氣血運行受阻，郁久則易生痰濕、熱邪，乳管沖洗使邪有去處，加之中藥內服調理，臟腑調和，使邪無所生。如若腫塊范圍較大或后期腫塊局限，可選取“散”法，用小劑量激素多層面、多方位局部注射，可進一步局限腫塊范圍，促其消散，縮短病程。疾病初期靈活運用“消、通、散”三法有望使疾病停留在腫塊期時就得以治愈，減輕患者后期痛苦，極大縮短了疾病的病程，同時避免了膿腫期切開排膿、潰后期久不收口造成的乳房外形改變。

膿腫期（切、刮、掛）

疾病在初期未得到有效控制，則進一步發展，熱盛肉腐最終成膿。膿腫期可見單個或多個腫塊，腫塊表面觸及波動感，若膿腫部位較深，則波動感不甚明顯，膿成未潰致疼痛加劇，此期多易形成竇道、瘺管?！夺t宗金鑒》有言：“腐者，壞肉也。諸書云：腐不去則新肉不生?！绷忠鉡9]認為膿成之后應及時將膿排出，提出“有膿即當針，宜熟不宜生”的原則。胡金輝教授主張膿腫期根據臨床實際靈活采用“切、刮、掛”三法可將膿腐及時有效的排出，而不致膿腐持續聚集，甚至波及全乳。“切”法可理解為，膿成之后于膿腫皮膚表面波動感最明顯處行切開排膿，配合手法推擠；若膿腫部位較深，可在彩超引導下用注射器抽吸膿液，待膿液排盡后，行局部加壓包扎進一步使膿液引流完全。膿腫尚未潰破經切排后或初潰之際，形成竇道或瘺管，局部組織壞死但又未完全液化，經切排膿腐也無法完全排凈，此時可選取“刮”法，即用刮匙進行搔爬，清除竇道或瘺管壁上的壞死組織，此法也可在B超引導下進行，可實現精準定位操作。對于病灶較深，膿腐難以引流者，同時可配合“掛”法，用普通絲線或藥制絲線進行掛線，不僅可使分泌物和壞死組織沿掛線引流排出，還可進行局部沖洗，靈活運用“掛”法，使邪氣有所出路。中醫外治法多重視“以通為用”，膿腐不除則新肉不生，竇道得以通暢，膿腐得以排出，最終達到“腐盡則新肉生”。

潰后期（收、敷、清）

膿腫期形成的竇道或瘺管未經及時有效治療遷延難愈，疾病后期氣血損耗，終成正虛邪戀之證，正氣無以托毒外出，膿腐殘留，新肉難生，久難收口。呂培文教授[10]治療肉芽腫性乳腺炎后期擅用提膿去腐、生肌收口之法，臨床療效尚可。胡金輝教授認為運用外治法處理潰后期的關鍵在于徹底清除竇道或瘺管內的壞死組織，使之盡快收口，提出了“收、敷、清”三法。“收”法重在生肌收口，后期膿水淋漓不盡，可用生理鹽水、絡合碘、康復新液等反復沖洗竇道或瘺管，使殘留膿腐得以引出，再用九華膏、象皮生肌膏等填塞瘡口化腐生肌使之收斂。此期腫塊尚未消散，仍可配合“敷”法，臨床多采用如意膏、陽和膏、消炎散等外敷促其腫塊消散；《外科正宗》記載“潰而不斂，膿水清稀，腫痛不消，疼痛不止，大補氣血”，疾病后期多用補益氣血、收斂瘡口的中藥內服，待中藥服盡后，可將藥渣敷于局部促進其收口。部分患者病變范圍廣，長期治療效果不佳，胡金輝教授則采用根據多年臨床經驗所自創的洞穴式清創法（即為“清”法），進行大范圍、多病灶的徹底清創，臨床實踐表明，該術式的應用可縮短肉芽腫性乳腺炎病程，并減少疾病的復發。

病案舉隅

方某，女，36歲，2022年7月18日初診。主訴：發現右乳腫塊1周。現病史：患者1周前無明顯誘因出現右乳腫塊，疼痛不明顯，于外院就診，完善穿刺活檢，病檢結果提示：（右乳）見炎性細胞浸潤，傾向炎癥性病變。于我院就診時可見右乳腫塊，脹痛明顯，伴瘙癢，稍口干，無口苦，納可，夜寐欠佳，二便調，舌紅，苔薄白，脈弦。既往史無特殊。查體：雙乳基本對稱，雙乳頭無內陷、無溢液，右乳外上象限可捫及4×5cm大小質韌腫塊，局部紅腫，有波動感，邊界欠清，活動度一般，左乳未捫及明顯腫塊，雙腋窩下未捫及腫大淋巴結。根據患者癥狀體征及病檢結果，考慮診斷為：右乳肉芽腫性乳腺炎。中醫辨病為粉刺性乳癰，辨證為熱毒蘊結證，治以清熱解毒，疏肝散結，方以五味消毒飲合消瘰散加減，處方：金銀花、野菊花、紫背天癸、浙貝母、醋柴胡、澤瀉各10g，蒲公英、紫花地丁、玄參、煅牡蠣、山楂、薏苡仁、茯苓各15g，炒麥芽60g，生甘草5g。15劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。外治法予以成膿處切開排膿，并放置引流條促進膿液完全排出，配合礬冰液外敷清熱消腫止痛。

8月22日二診。右乳切排口尚未閉合，有少量膿液滲出，伴有肉芽生成，腫塊較前縮小，約4×3cm大小，局部仍有疼痛，余無特殊。舌淡紅，苔薄白，脈弦。方以上方合透膿散加減，上方去金銀花，加夏枯草15g，煅牡蠣30g，黃芪15g，酒女貞子15g，皂角刺5g。15劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。外治法予以瘺管搔爬，使得膿液腐肉得以排出通暢，生成新鮮肉芽使傷口愈合。

9月13日三診。右乳腫塊范圍進一步縮小，切排口已愈合，僅環乳暈周可捫及約2×2cm質韌腫物。舌淡紅，苔薄白，脈弦。守方加減續開，前方加黃芪15g，酒女貞子15g。15劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。剩余腫塊環乳暈生長，沿乳腺導管走行，輔助乳管灌注治療，通暢沖洗乳管促進腫塊消散，一定程度上還可降低復發風險。1月后隨診于外院復查彩超顯示腫塊基本消失，未再復發。

按：患者初診時已進入疾病膿腫期，膿液成熟及時行切開排膿促進膿液排出，配合五味消毒飲合消瘰散清熱解毒、消腫散結的中藥內服。二診時，切排口尚未愈合，仍有膿液滲出，此時需要扶正透膿，故加用透膿散，且為促進腫塊消散，煅牡蠣加大用量；膿腔較深，殘余膿液及壞死肉芽組織淤積致創面難愈，瘺管搔爬將其清除可進一步加快愈合。三診時，切排口已經愈合，剩余殘留沿乳暈生長的腫塊，沿乳腺導管走形，借助灌注治療可有效清除導管內壞死組織，還可預防復發。胡金輝教授在診療過程中，充分發揮了中醫外治法的優勢，分期靈活論治，極大的縮短了疾病病程。

結 語

肉芽腫性乳腺炎在臨床上發病率有逐年增高的趨勢，但目前發病原因尚未明確，西醫治療上以激素、手術等為主，伴有一定的復發率及激素用藥后反應。近年來中醫內外治結合用藥顯示出較好的臨床療效，胡金輝教授在采用中藥湯劑內服的同時，尤其重視中醫外治法，結合西醫診療策略，提出了“三步九法”的治療思路，運用消腫生肌、提膿祛腐等中醫特色，中西結合用藥，在疾病不同時期進行干預，臨床療效確切，但需注意的一點是要根據疾病特點靈活使用“九法”，而不拘泥于各期治法。本病多遷延難愈，充分掌握疾病發展規律，綜合用藥治療，不僅縮短了疾病病程，減輕了患者身心痛苦，且一定程度上降低了復發率，同時還可將這種診療思維擴展至其他外科，融會貫通并加以創新進一步發揮中西結合、內外合治的優勢。