控制性階梯式減壓術治療重型顱腦損傷的效果及對腦代謝的影響

許高權 劉曉東 姜壯

重型顱腦損傷主要是強大沖擊力作用于頭部所致，發病急、治療難度大、致殘及致死率高，是臨床常見急癥。患者多合并顯著的顱內壓升高，多表現為劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等，極易導致患者死亡[1-2]。基于此，臨床對重型顱腦損傷的治療方向為降低顱內壓。標準大骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的常用術式，雖控制病情效果優異，但患者預后不佳，術后生活質量較低。控制性階梯式減壓術是標準大骨瓣減壓術的改良術式。臨床研究顯示，其用于顱腦損傷的治療相較于標準去骨瓣減壓術可獲得更優的效果[3-4]。本文將采用平行對照法，探究控制性階梯式減壓術治療重型顱腦損傷的效果，并著重探析其對腦代謝的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年1 月于佳木斯市中心醫院診治的80 例重型顱腦損傷患者的臨床資料，納入標準：（1）符合額顳部重型顱腦損傷診斷標準，經影像學檢查確診；（2）具有明顯的頭部創傷史；（3）受傷至入院時間≤3 h；（4）首次發生腦外傷；（5）GCS 評分3～8 分；（6）臨床資料完整。排除標準：（1）原發性顱腦損傷；（2）合并腦梗死、腦部腫瘤；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并心肝腎功能異常；（5）合并傳染性疾病。按照其接受治療方法的異同對其進行分組，將接受標準大骨瓣減壓術治療的40 例患者劃分為對照組，將接受控制性階梯式減壓術治療的40 例患者劃分為觀察組。本院醫學倫理委員會批準此研究。

1.2 方法 對照組行標準去骨瓣減壓術。患者行全身麻醉，對顱內壓進行監測，消毒鋪巾取仰臥位，在CT 指引下，從病變位置逐層切開頭皮顳部，游離骨膜，取下下額顳頂區10 cm×12 cm 的游離骨瓣后，將鉆孔刺入硬腦膜，在骨窗邊緣硬膜孔處置入顱內壓監測探頭，記錄初始顱內壓。放射狀剪開硬腦膜后，清除腦挫裂傷、各部位的血腫及失活腦組織。若清除后，顱內壓仍較高，則切除顳葉和額葉非功能區的腦組織；若顱內壓控制理想，則常規縫合止血，放置引流管并關顱。術后保持患者呼吸道通暢，給予營養支持，常規檢查電解質及血常規，3～5 d 后拔出顱內壓監測探頭。

觀察組行控制性階梯式減壓術。患者行全身麻醉，對顱內壓進行監測，常規消毒鋪巾取仰臥位，在影像學的指引下觀察血腫最厚處，錐孔，放置粗引流管，釋放部分硬膜下血腫，在腦室額角較大的一側穿刺，釋放腦脊液以實現初步減壓。常規切開頭皮、完成骨窗并切開硬腦膜。在血腫流出后，使用吸引器吸引，逐漸減小抽吸負壓及不斷調整引流管方向，對照抽吸血腫量及CT 測量值，并進一步減壓。若腦組織壓力變動平緩、腦波動有所恢復，則對硬腦膜進行放射狀剪開，清除血腫及挫傷腦組織。止血完成后，再次降低顱內壓。當顱內壓控制達到理想狀態后，常規縫合止血，放置引流管。術后保持患者呼吸道通暢，給予營養支持，每隔1～2 d檢查電解質及血常規。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 腦脊液免疫球蛋白指標 于術前及術后5 d，采集患者腦脊液3 mL，采用貝克曼庫爾特Gallios流式細胞儀檢測兩組患者的免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）及免疫球蛋白G（IgG）水平。

1.3.2 血清炎癥因子指標 于術前及術后5 d，采集患者肘靜脈血6 mL，離心處理后分離血清，取上清液，采用ELISA 法檢測白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）及E 神經元特異性烯醇化酶（NSE）。

1.3.3 預后相關評分 于術前及術后2 周，使用格拉斯哥昏迷評分（GCS）、美國國立衛生院卒中量表（NIHSS），以及于術前及術后1 個月使用日常生活活動量表（ADL）對患者的預后情況進行評分。GCS 評分標準：13～14 分為輕度昏迷，9～12 分為中度昏迷，3～8 分為重度昏迷。評分范圍3～15 分，分數越低，表明昏迷越重。NIHSS 評分標準：根據患者的意識水平、指令配合度等進行評分。評分范圍0～42 分，分數越高，卒中情況越嚴重。ADL 評分標準：20 分以下為生活完全依賴，20～39 分為生活需要很大協助，40～60 分為生活需要協助，60 分以上為基本自理。評分范圍0～100 分，分數越高，生活自理能力越強。

1.3.4 腦代謝指標 于術前及術后5 d，使用日本PULSOX-1 血氧飽和度監測儀監測腦氧攝取率（CERO2）、頸內動脈血氧含量（CaO2）、頸內靜脈血氧含量（CjvO2）、頸內靜脈血氧飽和度（SjvO2）。

1.3.5 并發癥發生率 于術后記錄兩組急性腦膨出、遲發性血腫及術后腦梗死三項并發癥的發生情況，計算發生率。

1.4 統計學處理 本研究所得數據采用SPSS 22.0進行分析，計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以（x-±s）表示，用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組中男23 例，女17 例，年齡23～64 歲，平均（43.52±3.29）歲。就診時間0.5～3 h，平均（1.32±0.51）h。體重指數（BMI）19.42～31.29 kg/m2，平均（23.49±3.29）kg/m2。GCS 評 分3～8 分，平均（6.24±1.31）分。血腫類型：急性硬膜外血腫17 例，急性硬膜下血腫13 例；廣泛性腦挫裂傷6 例，蛛網膜下腔出血4 例。對照組中男22 例，女18 例，年齡24～64 歲，平均（44.91±3.27）歲。就診時間0.5～3 h，平均（1.28±0.53）h。BMI 19.85～31.36 kg/m2，平均（23.68±3.35）kg/m2。GCS 評分3～8 分，平均（6.27±1.35）分。血腫類型：急性硬膜外血腫19 例，急性硬膜下血腫12 例；廣泛性腦挫裂傷5 例，蛛網膜下腔出血4 例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組腦脊液免疫球蛋白指標比較 術前，兩組腦脊液IgA、IgM 及IgG 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后5 d，兩組腦脊液IgA、IgM 及IgG均升高，觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦脊液免疫球蛋白指標結果對比[g/L，（）]

表1 兩組腦脊液免疫球蛋白指標結果對比[g/L，（）]

*與同組術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組血清炎癥因子指標比較 術前，兩組的IL-6、CRP 及NSE 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后5 d，兩組的IL-6、CRP 及NSE 水平均降低，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清炎癥因子指標結果對比（）

表2 兩組血清炎癥因子指標結果對比（）

*與同組術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組預后相關評分比較 術前，兩組的GCS、NIHSS 及ADL 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2 周，兩組的GCS、ADL 評分均升高，且觀察組均高于對照組，術后1 個月NIHSS 評分降低，觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組預后相關評分結果對比[分，（）]

表3 兩組預后相關評分結果對比[分，（）]

*與同組術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組腦代謝指標比較 術前，兩組的CERO2、CaO2、CjvO2、SjvO2比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后5 d，兩組的CaO2降低，觀察組低于對照組，CERO2、CjvO2及SjvO2均升高，觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦代謝指標結果對比（）

表4 兩組腦代謝指標結果對比（）

*與同組術前比較，P＜0.05。

2.6 兩組并發癥發生率比較 觀察組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.914，P=0.048），見表5。

表5 兩組并發癥發生率對比[例（%）]

3 討論

重型顱腦損傷常采用標準大骨瓣減壓術治療，雖可取得顯著效果，但術中需對血腫及已經失活的腦組織予以快速清除，易導致顱內壓迅速下降而引起填塞效應，加重灌注損傷及神經等部位的組織損傷，不利于預后恢復[5-7]。控制性階梯式減壓術在標準大骨瓣減壓術基礎上改良而來，其對顱內壓的降低方式是緩慢而持續的，可防止填塞效應導致的血管牽拉斷裂及板障出血，減少顱內血腫的發生率[8-9]。同時，術中對硬腦膜進行逐次剪開，可使得顱內壓緩慢降低，有效防止腦組織出現腦疝和腦蕈的形成[10]。術中可減少腦組織快速移位的出現，減少對腦血管的牽拉，可有效防止術后腦梗死等并發癥的發生[11-12]。本研究結果顯示，觀察組的并發癥發生率低于對照組，說明控制性階梯式減壓術治療重型顱腦損傷術后并發癥少，安全性高。

當患者顱腦受到巨大外力沖擊后，機體免疫球蛋白水平可受到抑制，在機體內的表達量降低，補體系統被過度激活。經治療后，免疫抑制可有所改善[13-15]。本研究結果顯示，觀察組術后的IgA、IgM及IgG 三項免疫球蛋白水平顯著高于對照組，可見控制性階梯式減壓術可增強患者的機體免疫功能。

重型顱腦損傷常合并繼發性腦損傷，原因多為創傷導致顱內壓增加、影響腦組織結構并形成水腫。繼發性損傷會促使機體釋放炎癥因子，炎癥因子介導的全身性炎癥反應可加重機體損傷，導致患者因多器官衰竭而死亡[16-17]。因此，降低術后的炎癥反應至關重要。本研究結果顯示，觀察組術后5 d 的IL-6、CRP 及NSE 三項炎癥因子水平顯著低于對照組，提示控制性階梯式減壓術可減輕重型顱腦損傷患者的機體炎癥反應。

顱內高壓及腦組織壞死可顯著降低重型顱腦損傷患者的腦氧代謝能力，擾亂其腦神經功能。CERO2、CaO2、CjvO2、SjvO2是反映腦代謝情況的指標[18]。控制性階梯式減壓術對顱內壓的降低持續且緩慢，對腦血管有顯著的保護作用，使得術后腦內的供血供氧恢復較快，減少對腦神經功能的損傷，減少昏迷等癥狀的持續時間，利于患者術后恢復[19-20]。本研究結果顯示，觀察組術后的腦代謝指標及預后相關指標均優于對照組，提示控制性階梯式減壓術有利于改善重型顱腦損傷患者腦代謝能力，促進預后恢復。

綜上所述，控制性階梯式減壓術治療重型顱腦外傷可增強患者機體免疫功能，減少炎癥反應及神經功能損傷，改善腦代謝功能，效果顯著。