單側雙通道內鏡手術聯合中醫正骨法治療腰椎管狹窄癥的臨床研究*

江摩 肖偉平 丁倫 況君 鮑杰偉 邱全河 鄧蘭

腰椎管狹窄是骨科常見疾病，好發于中老年人群，其主要機制為腰椎管骨質或軟組織增生，導致椎管或神經根管矢狀直徑變小[1]。隨著我國老齡化程度的加劇，腰椎管狹窄發病人數呈逐年增加的趨勢，其主要癥狀包括下肢跛行、腰腿疼痛，對患者生活質量產生較大影響，癥狀嚴重者甚至可導致失能。腰椎管狹窄的治療包括保守治療及手術治療，手術治療以微創單純減壓手術及減壓融合固定手術為主，具有效果確切等優點，但也存在各自不足。隨著內鏡技術的發展，通過脊柱內鏡技術可完成對腰椎管狹窄的減壓治療。單通道內鏡技術為治療腰椎管狹窄的常用術式，具有創傷小、近期療效確切等優勢，但存在手術野受限、對側減壓難、學習曲線長、減壓效果不徹底等不足[2]。近年來我國積極引進雙通道內鏡技術，且得到臨床的廣泛關注，有部分研究顯示，與單通道內鏡技術相比，雙通道在視野及工作效率方面優勢明顯，尤其對于椎管狹窄患者單側入路雙側減壓手術而言，效果確切[3]。中醫正骨是腰椎狹窄的保守治療方法之一，改善患者癥狀效果明顯。本研究中采用單側雙通道內鏡手術聯合中醫正骨法治療腰椎管狹窄癥，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西中醫藥大學附屬醫院2020 年3 月-2022 年2 月收治的60 例腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，納入標準：（1）腰痛伴有單側或雙側下肢癥狀并神經性間歇性跛行＜100 m，確診為腰椎管狹窄癥；（2）腰椎MRI 及CT 檢查所示，椎管容積明顯下降；（3）病變為單節段或多節段；（4）在經嚴格規范的非手術治療3 個月后癥狀無改善甚至加重。排除標準：（1）合并重度椎間不穩或滑脫；（2）腰椎既往手術史；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并嚴重感染；（5）合并脊柱腫瘤；（6）合并嚴重心肺功能障礙。根據隨機數字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。患者知情同意，簽署知情同意書。本研究符合《赫爾基辛宣言》要求，經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組行單通道內鏡技術治療，完善術前影像學檢查，C 臂X 線機透視定位責任節段的椎板間隙并予以體表投影標記，氣管插管全身麻醉，取屈髖屈膝弓腰位俯臥，在兩髂腹部置入軟墊支撐固定并懸空腹部降低腹壓。在正位中線旁對病灶部位穿刺，取患者癥狀嚴重側，而后作一長度約1.5 cm的小口，采取全內鏡下椎板間入路；將工作套管在后側椎板間隙與黃韌帶間置入，清理病灶部位軟組織，逐漸暴露椎板、黃韌帶、棘突基底及關節突等組織；而后磨除棘突基底、椎板上緣，而后磨除椎板下緣，磨除同側小關節內側及對側小關節腹側，打開椎管后進行同側減壓及潛行對側減壓，對上位棘突基底及上關節突腹側進行減壓。

觀察組行單側雙通道內鏡技術治療，術前處理及麻醉方法同對照組，麻醉完成后取屈髖屈膝弓腰位俯臥，在兩髂腹部置入軟墊支撐固定并懸空腹部降低腹壓。根據術前規劃，以患者癥狀嚴重側或狹窄嚴重側為操作通道，C 臂X 線機透視定位責任節段的椎板間隙并予以體表投影標記，根據術前設計的手術切口切開表皮，并置入雙通道，操作者一手扶鏡，另一手進行操作，在持續生理鹽水沖洗下完成手術步驟，首先剝離患者椎板上軟組織，保留上下椎板、黃韌帶及“V”點，打磨椎板并椎板咬骨鉗咬除部分椎板暴露黃韌帶上下止點，完整去除黃韌帶并暴露硬膜外脂肪，去除脂肪可見硬膜囊及神經根，針對椎管狹窄部精準減壓?？裳丶换撞繙p壓至對側，必要時減壓對側神經根。可完成對椎管的360°減壓。完成手術后對患者進行中醫正骨手法治療，根據患者疾病情況，針對不同患者給予屈肘壓膝法、絞腰法、拇指點揉法、拇指推揉法對患者進行調理，緩解疼痛情況，在術后7 d 開始實施，連續實施21 d。

1.3 觀察指標及評估方法（1）比較兩組術前及術后1、3 個月的腰腿痛Oswestry 功能障礙指數（Oswestry dysfunction index，ODI），由專人使用ODI 對患者腰部功能進行評估，ODI 表格中共有10 個問題，每個問題為0～5 分，ODI 值為患者10 題測試分數之和與滿分50 分的比值乘以100%，比值越大代表腰椎功能越差，正常值為0[4]。（2）比較兩組術前及術后1、3 個月的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分，由專人使用VAS 評分及專用疼痛評分尺評估患者疼痛情況，由患者根據自身疼痛情況在0～10 分的疼痛評估尺上進行打分，分數越高表示疼痛情況越重[5]。（3）比較兩組術前及術后1、3 個月的單次連續步行距（single continuous walking distance，SCWD）[6]，由專人進行上述評估。（4）比較兩組術前及術后1 個月的血清炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）及白細胞介素-8（IL-8）]，在術前及術后1 個月抽取患者外周空腹靜脈血10 mL，離心（半徑13 cm，轉速3 000 r/min）10 min 后取上清，采用酶聯免疫吸附法檢測檢測上述因子水平，檢測試劑盒均購自上海聯碩生物科技有限公司，按照試劑盒說明嚴格操作。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0 統計軟件處理所得數據，VAS 評分、ODI 等計量資料以（x-±s）表示，組間同時間點的比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析；計數資料使用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男16 例，女14 例，年齡41～75 歲，平均（59.59±5.63）歲，病程9 個月～11 年，平均（1.96±0.52）年，病變節段L3～49 例，L4～515 例，L5～S16 例，椎管狹窄類型：雙側側隱窩狹窄19 例，中央椎管狹窄11 例。觀察組中男17 例，女13 例，年齡43～72 歲，平均（58.52±6.94）歲，病程11 個月～10 年，平均（1.93±0.45）年，病變節段L3～48 例，L4～516 例，L5～S16 例，椎管狹窄類型：雙側側隱窩狹窄21 例，中央椎管狹窄9 例。經統計學檢驗，兩組一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組不同時間點ODI 比較 兩組術后1、3 個月的ODI 均低于術前，組內不同時間點的ODI 差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組術后1、3 個月的ODI 均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點ODI比較[%，（）]

表1 兩組不同時間點ODI比較[%，（）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組不同時間點VAS 評分比較 兩組術后1、3 個月的VAS 評分均低于術前，組內不同時間點的VAS 評分差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組術后1、3 個月的VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（）]

表2 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組不同時間點SCWD 比較 兩組術后1、3 個月的SCWD 均高于術前，組內不同時間點的SCWD 差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組術后1、3 個月的SCWD 均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點SCWD比較[m，（）]

表3 兩組不同時間點SCWD比較[m，（）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組炎癥因子水平比較 術后1 個月兩組的IL-8、TNF-α 及IL-1β 均低于術前，術后1 個月觀察組的IL-8、TNF-α 及IL-1β 均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較[ng/L，（）]

表4 兩組炎癥因子水平比較[ng/L，（）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

3 討論

腰椎管狹窄癥在中老年群體中發病率呈逐年升高的趨勢，相關研究顯示，隨著年齡的增長，腰椎出現椎管退變增生，引起椎管內空間代償能力下降，導致腰椎管狹窄及嚴重的神經壓迫癥狀，引起較重的疼痛，行動能力受到限制，進而導致生活質量的下降[7]。部分癥狀嚴重者甚至可出現大小便失禁，加上中老年群體中合并基礎疾病者比例較高，進行手術治療的難度較大，而保守治療效果差，導致患者處于極度痛苦的狀態，對生命健康構成較大威脅。手術治療是椎管狹窄癥的重要治療方法[8]，目前常用的單通道內鏡技術可獲得較好的近期療效，且在臨床應用過程中適用范圍廣。隨著臨床應用的不斷增加及相關研究的不斷深入，目前發現單通道內鏡技術手術野受限較嚴重，限制了對側減壓等操作，增加了手術中的操作難度。

隨著內鏡技術的不斷發展，有學者提出了采用單側雙通道內鏡技術進行腰椎管內狹窄癥的治療，且取得較好臨床療效[9]。本院近年來積極引進單側雙通道內鏡技術，并在臨床取得了較好的療效。單側雙通道內鏡技術的操作關鍵在于采用兩個同側小切口，建立操作通道及內鏡通道的同時，使用生理鹽水持續沖洗手術區域，維持鏡下結構的清晰度，通過操作通道，多種微創手術器械可進行手術操作，對內鏡通道的影響較小。雙通道的優勢之處在于，兩個通道彼此分開，操作通道不受硬質管道的限制，手術野清晰開闊，同時操作通道能夠自由傾斜，越過中心到達對側的椎管結構，減壓更加充分，且手術操作范圍更廣，術中保留腰椎后部關節完整性，保留棘突間韌帶及椎旁肌肉，使術后腰椎功能恢復時間更短[10]。張璨等[11]研究顯示，雙通道椎間孔技術創傷小、術后患者恢復快，微創與手術效率合理平衡，且手術的安全性高。單側雙通道內鏡技術手術過程中可維持正常骨組織的結構，在減少肌肉軟組織方面具有積極意義，可緩解術后疼痛。此外在單側雙通道內鏡技術應用過程中，由于內鏡通道與操作通道分離，手術過程中可有效避免視野缺乏立體感、鏡體占位、視角狹窄等單通道內鏡技術問題，操作范圍大，可較好完成對側的減壓[12]。此外本研究中在患者術后結合中醫正骨手法治療，根據患者情況給予屈肘壓膝法、絞腰法、拇指點揉法、拇指推揉法，結果顯示，術后1、3 個月觀察組的VAS 評分均低于對照組，術后1、3 個月觀察組的ODI 均低于對照組，提示單側雙通道內鏡手術聯合中醫正骨能改善腰椎管狹窄癥患者的疼痛情況及癥狀嚴重程度。分析后認為，拇指推揉法能夠顯著改善骶棘肌的痙攣程度，在推揉后，骶棘肌明顯松弛，降低對患者腰椎的張力，與拇指推揉過程對局部肌肉及軟組織施加壓力且產生的肌電效應具有一定關系[13]。部分研究顯示，拇指點揉能夠刺激較小范圍的神經組織，促進內啡肽的分泌，改善患者局部疼痛情況[14]。解剖學研究顯示，椎體后有較窄的后縱韌帶連接，椎體前有寬大的前縱韌帶穿行，腰椎間孔狹窄患者多合并椎間盤突出，因后縱韌帶中間厚且兩邊薄且力量相對前縱韌帶更小，故通常突出的椎間盤向側方偏移，壓迫鄰近神經根，或與神經根粘連，引起患者疼痛癥狀[15]。絞腰法能夠適當松解與神經根粘連的組織，發揮降低患者疼痛的作用[16]。此外有研究顯示，腰椎的旋轉能夠適當擴大腰椎神經根管的容量，利于術后水腫炎癥的消退，改善患者臨床癥狀[17]。本研究結果顯示，觀察組術后1、3 個月的SCWD 均高于對照組，提示單側雙通道手術聯合中醫正骨能夠改善腰椎管狹窄癥患者的下肢神經功能，考慮中醫正骨手法與單側雙通道手術產生協同作用，在提高手術質量的同時結合中醫正骨手法進一步緩解了患者術后疼痛及癥狀，故觀察組患者的下肢神經功能情況優于對照組。本研究結果顯示，術后1 個月觀察組的IL-8、TNF-α 及IL-1β 均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示中醫正骨手法聯合單側雙通道手術可降低患者機體炎癥因子水平，研究顯示，IL-8、TNF-α 及IL-1β 在椎管狹窄患者中呈高水平表達，且與患者病情嚴重程度及疼痛程度成正比，在手術后一段時間內可觀察到IL-8、TNF-α 及IL-1β 水平下降，不同手術方式患者IL-8、TNF-α 及IL-1β下降程度不同[18]。本研究中觀察組采用單側雙通道手術，術中操作范圍相對更大，術中各項操作對患者損傷更小，術后患者應激更小，故觀察組術后炎癥因子表達水平低于對照組。

綜上所述，單側雙通道手術聯合中醫正骨可進一步改善腰椎管狹窄癥患者的臨床癥狀及疼痛情況，對患者下肢功能的恢復有積極意義。但本研究為單中心且小樣本研究，在選擇受試對象方面可能存在一定偏倚，今后將繼續開展大樣本量研究，作更加深入的探討。