超聲引導豎脊肌平面雙點阻滯和單點阻滯對腰椎手術鎮痛的影響

葉麗 夏瑞

近年來，神經阻滯技術的不斷發展主要目的之一是減輕應激反應和減少阿片類藥物在手術中的使用量，促進術后快速康復。對于神經阻滯技術而言，筋膜間隙平面阻滯的研究已成為目前研究熱點，也為胸部和腰部手術提供了更多更好的麻醉方案[1-2]。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是近些年新興的軀干神經阻滯技術，自2016年被Forero等提出后，在臨床上廣泛應用[3-5]。目前雖然已有較多研究證實ESPB技術在腰椎手術圍手術期鎮痛中效果良好[6-7]，但針對多節段腰椎手術應選擇雙點阻滯是否優于單點阻滯仍無報道。本文通過對比超聲引導下豎脊肌平面雙點阻滯和單點阻滯在腰椎術中、術后鎮痛及快速康復方面的影響，以期為ESPB在臨床麻醉中的應用提供相關參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年10月-2022年3月因腰椎管狹窄、腰椎滑脫等于長江大學附屬第一醫院接受雙節或三節段腰椎手術的90例患者為研究對象。納入標準：（1）臨床資料準確、完整；（2）性別不限，年齡18～70歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級[8]；（3）無肝腎等重要臟器功能障礙、無循環呼吸功能障礙；（4）接受全身麻醉手術。排除標準：（1）腰椎手術既往史；（2）穿刺部位感染；（3）患精神疾病無法配合及認知能力低下；（4）圍手術期出現手術或麻醉嚴重并發癥或意外；（5）對羅哌卡因過敏、阿片類藥物濫用等；（6）豎脊肌平面阻滯失敗。采取隨機數字表法將患者分為三組，即雙點組（n=30）、單點組（n=30）與對照組（n=30）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準（2021-010-01），且受試者均簽署本試驗倫理知情同意書。

1.2 麻醉方法 雙點組接受超聲引導豎脊肌平面雙點阻滯+全身麻醉，單點組接受超聲引導豎脊肌平面單點阻滯+全身麻醉，對照組僅接受全身麻醉。

1.2.1 ESPB實施 若手術為三節腰椎手術，雙點組阻滯以矢狀位分別向兩側平移，顯示橫突、豎脊肌超聲解剖標志，采用平面內技術，由頭向尾端方向進針。選擇使用20G穿刺針，穿刺針觸及橫突骨質時，注射0.9%氯化鈉溶液（生產廠家：上海百特醫療用品有限公司，批準文號：國藥準字H19983149，規格：250 mL/瓶）1～2 mL確認節段頭端和尾端的椎體橫突及豎脊肌平面，單點組阻滯頭端節段的椎體橫突；若手術為兩節腰椎，則雙點組阻滯手術節段頭端的上一節段和尾端的椎體橫突，單點組阻滯手術頭端的椎體橫突。雙點組和單點組患者均取俯臥位，常規消毒皮膚、鋪巾，選擇低頻凸陣探頭（超聲型號：邁瑞M8），自骶骨中線開始向頭側進行掃描并計數腰椎節段，明確靶向椎體，將其置于超聲圖像中點，超聲探頭位置，回抽無腦脊液和血后注射0.3%羅哌卡因（生產廠家：蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規格：10 mL/支），可見局部麻醉藥物在橫突和豎脊肌之間筋膜結構內擴散，表示阻滯成功（圖1示未注藥，圖2示已注藥）。單點組患者一個穿刺點注射0.3%羅哌卡因（規格同前）20 mL，共左右側兩個穿刺點；雙點組患者一個穿刺點注射0.3%羅哌卡因（規格同前）10 mL，共左右上下四個穿刺點，以保障安全有效及避免局部麻醉藥物中毒，羅哌卡因安全劑量＜3 mg/kg。單點和雙點雙側穿刺結束后，20 min后觀察阻滯有效性和阻滯范圍進行測定，阻滯無效者，退出本次試驗。

圖1 注藥前的腰椎橫突及豎脊肌平面

圖2 注藥后的腰椎橫突及豎脊肌平面

1.2.2 麻醉誘導 術前常規禁食6 h，禁飲2 h，入室后建立靜脈通路，面罩吸氧，監測心電圖、呼吸頻率、脈搏氧飽和度，局部麻醉行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓，監測麻醉深度Narcotrend指數（NI），然后俯臥位行ESPB，觀察20 min，阻滯起效后，患者仰臥位，依次靜脈注射咪達唑侖（生產廠家：江蘇九旭藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20153019，規 格：3 mL∶15 mg）0.04 mg/kg、丙泊酚（生產廠家：Fresenius Kabi Deutschland GmbH，注冊證號：國藥準字H20170310，規格：50 mL∶1 g）2.0 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨（生產廠家：東英藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20060927，規格：5 mg/支）0.2 mg/kg，氣管插管成功后接麻醉機控制呼吸，VT 6～8 mL/kg，RR 12～14次/min，PETCO2持在30～40 mmHg，氧流量為1.0 L/min。

1.2.3 麻醉維持 入組患者均予以吸入1 MAC七氟醚（生產廠家：AbbVie Limited，注冊證號：H20150412，規格：250 mL），瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規 格：1 mg）0.1～0.5 μg/（kg·min）、1%丙泊酚2～4 mg/（kg·h）輸注維持麻醉，術中監測麻醉深度，維持NI值在D0～D2，將術中血壓維持在基礎血壓的10%以內，根據NI值及血流動力學追加舒芬太尼，調整瑞芬太尼和丙泊酚的輸注速度。依據患者術中肌肉松弛情況調整順式阿曲庫銨用量，縫皮完畢前30 min時予以噴他佐辛（生產廠家：華潤雙鶴藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10983218，規格：1 mL∶30 mg）30 mg靜注，停用七氟醚，手術結束前5 min停止丙泊酚，瑞芬太尼泵注。

1.2.4 術后鎮痛 入組患者術后均開展靜脈自控鎮痛泵鎮痛，鎮痛方案如下：2 μg/kg舒芬太尼+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時間為15 min。術后鎮痛追加藥物為帕瑞昔布（生產廠家：峨眉山通惠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20193247，規格：40 mg），每次追加20 mg。

1.3 觀察指標（1）記錄三組患者為術中舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼的用量；（2）記錄三組患者麻醉誘導前（T0）、切皮前5 min（T1）、切皮后5 min（T2）、切皮后2 h（T3）、手術結束時（T4）、術后拔管（T5）、術后1 h（T6）、術后4 h（T7，患者已返回病房，接受常規生命體征監測）幾個時間點的MAP和HR；（3）記錄雙點組和單點組的阻滯操作時間、起效時間、阻滯平面；（4）記錄三組患者離恢復室前5 min、術后4 h、術后24 h和術后48 h時數字評分量表（NRS）評分，評估疼痛程度[9]；（5）記錄三組患者術后48 h鎮痛泵追加次數及補救鎮痛次數（術后鎮痛追加藥物為帕瑞昔布，每次追加20 mg）；（6）統計術后48 h內三組患者不良反應（惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢）發生率；（7）分別于停瑞芬太尼即刻、呼之睜眼即刻及定向力恢復期對三組患者的NI值進行檢測并開展組間比較。

1.4 統計學處理 利用SPSS 24.0統計軟件對數據進行分析。Kolmogorov-Smirnov檢驗用于檢驗定量數據的正態性，符合正態分布的指標采用獨立樣本t檢驗（兩組）或方差分析（三組或三組以上），事后比較采用SNK檢驗，結果以（xˉ±s）表示；不符合正態分布的指標采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，結果用中位數和四分位數表示。計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者性別、年齡、體重、ASA分級、BMI、手術時間、麻醉時間、失血量、輸液量、疾病類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有良好可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

表1 （續）

2.2 三組患者麻醉深度比較 分別于停瑞芬太尼即刻、呼之睜眼即刻及定向力恢復期對三組患者的NI值進行檢測，三組患者在上述時間NI值組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者麻醉深度NI值比較（）

表2 三組患者麻醉深度NI值比較（）

2.3 三組患者術中麻醉藥物用量比較 雙點組與單點組患者在舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量，組間差異均無統計學意義（P＞0.05），而對照組患者的舒芬太尼用量及瑞芬太尼用量均顯著高于雙點組與單點組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；三組丙泊酚用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者術中麻醉藥物用量比較（）

表3 三組患者術中麻醉藥物用量比較（）

*與對照組比較，P＜0.05。

2.4 三組患者圍手術期血流動力學指標比較 組間比較顯示，在T2時刻，雙點組與單點組的MAP與HR均明顯低于對照組，組間差異均有統計學意義（P＜0.05），雙點組與單點組的MAP與HR，組間差異均無計學意義（P＞0.05）。組內前后比較顯示，與T0時刻相比，T1、T2和T3時刻，三組患者的MAP與HR均明顯更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4、5。

表4 三組不同時間點MAP比較[mmHg，（）]

表4 三組不同時間點MAP比較[mmHg，（）]

#與同時刻對照組相比，P＜0.05；*與同組T0時刻相比，P＜0.05。

表5 三組不同時間點HR比較[次/min，（）]

#與同時刻對照組相比，P＜0.05；*與同組T0時刻相比，P＜0.05。

2.5 兩組患者阻滯操作時間、起效時間及阻滯范圍比較 單點組患者阻滯操作時間短于雙點組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），雙點組起效時間早于單點組，阻滯平面高于單點組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者阻滯時間、起效時間及阻滯平面比較（）

表6 兩組患者阻滯時間、起效時間及阻滯平面比較（）

2.6 三組患者術后NRS評分比較 離恢復室前5 min，雙點組和單點組NRS評分均低于對照組（P＜0.05），術后4、24、48 h，三組患者NRS評分組間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 三組患者術后NRS評分比較[分，（）]

表7 三組患者術后NRS評分比較[分，（）]

*與對照組比較，P＜0.05。

2.7 三組患者術后鎮痛補救及恢復指標比較 雙點組和單點組術后48 h鎮痛泵追加次數及補救鎮痛次數均明顯少于對照組（P＜0.05），雙點組與單點組患者術后首次排氣時間和進食時間均早于對照組，組間差異均有統計學意義（P＜0.05），見表8。

表8 三組患者術后鎮痛補救及恢復指標比較（）

表8 三組患者術后鎮痛補救及恢復指標比較（）

*與對照組比較，P＜0.05。

2.8 三組患者不良反應發生率比較 雙點組和單點組在術后48 h內不良反應總發生率組間差異無統計學意義（P＞0.05），三組不良反應總發生率比較，差異有統計學意義（χ2=6.237，P=0.044），見表9。

表9 三組患者不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

腰椎手術是治療腰椎退行性疾病的常用手段，對改善患者臨床癥狀具有積極意義[10]。然而由于此類手術創面較大，且切口較長，患者手術區域結構及周邊相關組織受損嚴重，加之術中體位壓迫，常會導致患者術后早期出現嚴重疼痛，可能會對患者身心造成一定影響[11-12]。腰椎術后患者多存在明顯疼痛，而傳統的鎮痛藥物如阿片類藥物雖然鎮痛效果較好，但副作用也較為明顯，隨著超聲可視化技術的應用及快速康復外科理念的發展，超聲引導下的ESPB成為腰椎術后鎮痛的良好選擇[13-14]。

豎脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，棘突與肋角之間的溝內，脊神經出椎間孔后分為腹側支、背側支和交通支。背側支通過肋橫突孔向后走行，進入豎脊肌、菱形肌和斜方肌，最終延續為背部皮支[15]。腹側支沿水平走行成為肋間神經，最先走行于肋間內膜深面，隨后走行于肋間內肌和肋間最內肌之間，最終延續成為支配前胸壁和上腹部的前皮支，于肋角附近分出側皮支支配側胸壁，另外構成支配肋間肌的多支肌肉支[16]。關于ESPB的作用機制尚不明確，文獻報道亦存在諸多爭議。但目前研究者多認為是局部麻醉藥物通過橫突旁間隙或脊神經后支穿行間隙擴散至椎旁間隙或硬膜外間隙而發揮鎮痛和麻醉作用[17]。

由于局部麻醉藥物頭、尾擴散節段的不確定性，其阻滯的范圍和鎮痛效果也存在變化。Forero等最早的研究發現，在T5橫突水平進行豎脊肌平面注射染料，發現染料可以擴散至肋間肌、胸脊神經的腹側支和背側支，表明ESPB可能阻滯肋間肌、脊神經腹側支及背側支。而Ivanusic等[18]提出不同的看法，在10具尸體上于T5橫突水平進行豎脊肌平面染料注射，解剖并未發現脊神經腹側支和椎旁間隙存在染料的擴散，認為ESPB下脊神經背側支可被阻滯，但腹側支不能被阻滯。關于ESPB用于腰椎融合術的患者，ESPB阻滯技術效果確切。因此ESPB的擴散范圍尚需進一步研究，而國內尚無雙點神經阻滯與單點豎脊肌平面神經阻滯用于腰椎術后疼痛及快速康復影響相關文獻報道。

本研究通過隨機對照雙盲的方式，就超聲引導豎脊肌平面雙點阻滯和單點阻滯在腰椎術中及術后鎮痛和對術后快速康復的影響進行了分析，結果顯示，同開展常規全身麻醉的對照組患者相比較，開展超聲引導豎脊肌平面阻滯麻醉的雙點組和單點組，無論是術中麻醉藥物用量、術后鎮痛藥物用量、術后追加鎮痛次數、術后患者進食和排氣時間，以及圍術期血流動力學指標方面，都具有顯著的優勢。進行豎脊肌平面阻滯可以有效地阻滯脊神經背側支，在進行切皮及背部淺表部位操作時豎脊肌平面阻滯比單純的全身麻醉具有絕對的優勢。進一步就平面雙點阻滯和單點阻滯的優劣開展了比較，結果顯示，單點組在阻滯操作時間方面有優勢，雙點組起效時間快和阻滯范圍廣。在Choi等[19]及Yang等[20]的尸檢染色結果中也有提及，單側注射不能增加椎旁擴散范圍，提示單點注藥一方面藥物擴散較慢，另一方面也會減小藥物擴散范圍，因而在起效時間和阻滯平面上，雙點組具有更大的優勢，其阻滯范圍更大。本研究對比發現，單點組與雙點組在術中阿片類用藥、術后鎮痛及術后不良反應方面均無明顯差異，雙點組與單點組的比較說明兩種阻滯方式有效性相當，為了讓患者有更好的麻醉體驗，減少穿刺損傷，沒有必要進行雙點阻滯。

目前針對ESPB相對傳統麻醉優劣的研究較多，本文作者總結了ESPB優勢有如下幾點：（1）安全性更高，相較于椎管內阻滯和胸椎旁阻滯，ESPB注藥點更淺，因而對重要臟器損傷概率更低，導致術后氣胸、血腫、神經損傷的可能更低；（2）操作相對簡單，在超聲引導下患者解剖特征明顯，注藥難度大大降低；（3）阻滯范圍更廣，由于豎脊肌覆蓋范圍大，因而其阻滯范圍可自同側胸骨旁至后背中線區域，覆蓋節段也更多[21]。

綜上所述，相比于傳統全身麻醉，超聲引導下豎脊肌平面雙點阻滯和單點阻滯麻醉均能夠發揮較好的麻醉效果，明顯減少術中及術后麻醉藥物用量，穩定患者圍手術期血流動力學指標，降低患者術后疼痛度。超聲引導下豎脊肌平面雙點阻滯麻醉相較單點麻醉起效時間更短，阻滯平面更低，但阻滯操作時間長，患者體驗相對差，臨床上應根據患者實際情況選擇阻滯方式，以達到最佳麻醉效果。