多層螺旋CT三維重建技術在肘關節恐怖三聯征尺骨鷹嘴截骨入路手術中的應用*

鄧文軍 朱宇賢 林佟琴 石安斌 崔志民

肘關節由上臂肱骨遠端和前臂骨近端組成，肘關節恐怖三聯征（terrible triad injury，TTI）是指肘關節脫位并出現橈骨頭及尺骨冠狀突骨折，屬于較為嚴重的肘部損傷[1]。TTI臨床中較為少見，大多需要手術復位并固定骨折、修復損傷韌帶等治療[2]，但在術后容易出現創傷性骨關節炎、復發性關節不穩定、肘關節功能障礙等不良預后。臨床手術治療主要是遵循外向內暴露外側副韌帶、同側伸肌、橈骨小頭骨折等部位，再從內向外令損傷組織穩定化的原則，處理好橈骨頭、冠狀突的損傷，并對軟組織進行修復。對于手術治療的入路尚未有統一的標準，臨床常用的是經內外側入路，尺骨鷹嘴截骨入路是切開復位內固定的入路方式，可使醫師在大視野下完成橈骨頭、冠狀突骨折及軟組織的修復，但目前報道中使用尺骨鷹嘴截骨入路的手術效果不一[3]。本研究擬將多層螺CT三維重建技術應用TTI尺骨鷹嘴截骨入路手術中，并探究其在臨床手術中的應用價值，為TTI治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過本院醫學倫理委員會審批后，選取2020年3月-2022年2月中信惠州醫院骨外科收治的82例TTI患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為B組（n=41）和A組（n=41）。（1）納入標準：①臨床診斷為閉合性TTI；②依據Regan-Morreyt分型為Ⅰ～Ⅲ型，滿足手術指征；③年齡18～80歲。（2）排除標準：①病理性骨折；②術前有合并血管神經損傷及其他部位骨折；③意識模糊，無法正常溝通；④術后不配合治療，隨訪失敗。患者均自愿入組，且知情同意。

1.2 方法

1.2.1 A組 聯合多層螺旋CT三維重建技術行TTI尺骨鷹嘴截骨入路手術治療。術前采用GE LIGHT SPEED 64層螺旋CT進行檢查，先行CT平掃檢查，再行薄層橫斷掃描，電壓120 kV，電流150～350 mA，螺距、層厚、層距分別為0.984、2.5 mm、2.5mm，重建間隔為0.625 mm，FOV為250 mm，矩陣為512×512。獲得原始圖像后，通過局域網上傳至工作站，選擇二維、三維重建功能軟件，并利用mimics軟件對獲得的影像數據進行MPR、MIP、SSD重建。對于重建圖像進行不同平面和不同角度的觀察，主要觀察興趣區內組織結構空間關系和損傷情況，記錄尺骨鷹嘴周圍骨結構壓縮、移位、碎裂情況，標記手術參考解剖標志，并打印VR像以便閱片。根據影像學檢查結果確定手術入路、復位范圍等，通過計算機將虛擬骨塊上劃分區域并制訂手術方式。并對手術方式進行預演，盡可能提高手術的安全性。

手術步驟：（1）行臂叢神經麻醉后，指導患者行健側臥位，將患肢放置在手架上并調節好手架。取肘關節后方鷹嘴旁做S形切口，將兩側皮瓣游離，并將尺神經溝內游離出尺神經，由內上髁區域移開，并做好牽引和保護。（2）顯露鷹嘴關節面后，使用骨刀在距鷹嘴頂端2 cm位置打兩道V形骨痕，尖端向下頂點位于尺骨嵴，用擺鋸沿骨痕向關節面處小心截骨，鋸斷前使用骨刀將軟骨面截斷，截骨后將尺骨鷹嘴連同肱三頭肌一同向近端翻轉。探查肱橈關節，取出橈骨頭骨碎片并清理關節內。（3）辨認好損傷組織及結構后，由內向外依次進行修復。（4）骨折內固定：①冠狀骨折，Ⅰ型骨折，用1.5 mm的克氏針自肘背側鷹嘴遠端4～5 cm斜向冠狀狀頂端依次鉆入開兩孔，然后用硬膜外針穿入鋼絲，用鋼絲U形捆扎固定，鋼絲穿透尺骨鷹嘴骨皮質，其尾部留置于鷹嘴后方皮質外，做肘關節屈伸活動并抽緊打結。Ⅱ、Ⅲ型的冠狀突骨折，先將骨折塊復位，然后用克氏針在不影響導引針打入位置自鷹嘴遠端背側處斜向冠狀狀頂端打入，后鉆入導引針、鉆孔后，用中空釘進行固定。②橈骨頭骨折，先把碎裂的橈骨頭骨折塊復位，然后用細克氏針撬拔肱橈關節面殘留的塌陷，空心鉆套入細克氏針根據術前預測深度進行鉆孔，并用中空螺釘或埋頭加壓螺釘固定，螺釘固定不理想的用微型鋼板固定。對于嚴重粉碎性橈骨小頭骨折，采用橈骨小頭置換術。（5）軟組織修復：前關節囊采用0號不吸收縫合線以連續鎖邊法進行縫合，內、外側副韌帶及伸肌總腱有損傷者，用3.0 mm帶線錨釘修復。（6）尺骨鷹嘴截骨固定：先把尺骨鷹嘴截骨骨端和尺神經原位復位，伸屈肘關節，觀察患者內固定情況及關節伸屈活動度。（7）術后處理及康復：用塑形良好的后側石膏托，肘關節屈曲至90°、前臂中立位固定，維持肘關節的中復位并保護修復的軟組織。術后3周取下石膏托，開始肘關節的屈伸和前臂旋轉的主動鍛煉。

1.2.2 B組 術前均行肘關節正側位X線、CT檢查，明確骨折移位情況及骨折類型。肘關節內外側聯合入路手術，行臂叢麻醉后，指導患者行健側臥位，將患肢放置在手架上并調節好手架。選擇裸區顯露橈骨頭，拉開前關節囊至冠突暴露，利用帶線錨釘、中空螺釘、微型鋼板螺釘等，根據患者的情況進行固定和修復。完成修復后采用吊臂測試檢查患者肘關節的穩定性，穩定性較差應用鉸鏈式外固定架固定，穩定性好則直接采用石膏進行固定。術后康復處理與A組一致。

1.3 觀察指標及評價標準（1）療效評價：于術后6個月評價。Mayo肘關節功能評分在90分及以上為優，75～89分為良，60～74分為可，低于60分為差。計算優良率。（2）生活質量：采用SF-36健康調查量表對兩組術前、術后6個月患者生活質量進行評價，量表內容包含生理功能（20分）、社會功能（8分）、生理職能（4分）、軀體疼痛（9分）、精神健康（25分）、情感職能（3分）、活力（20分）、總體健康（20分）共8個維度，得分越高生活質量越好[4]。（3）肘關節功能：術前、術后6個月對患者進行隨訪，患者的肘關節功能采用Mayo肘關節功能評分進行評估，包括疼痛、運動功能、關節穩定程度、日常活動，分值越高，肘關節功能越好[5]。（4）疼痛評估：采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，滿分0～10分，得分越高疼痛越嚴重[6]，評估兩組術前和術后1、3月疼痛嚴重程度。（5）并發癥：記錄骨化性肌炎、關節面不對合、創傷性關節炎等相關并發癥發生情況，并計算并發癥發生率。

1.4 統計學處理 本研究采用SPSS 21.0對研究數據進行分析，年齡、生活質量評分等計量資料比較采用（xˉ±s）表示，組間比較行t檢驗；性別、療效等計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組患者男24例，女17例；年齡21～56歲，平均（36.81±8.62）歲；外傷至手術時間10～30 h，平均（15.33±3.11）h；Mason分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型18型。B組患者男28例，女13例；年齡18～61歲，平均（37.45±10.02）歲；外傷至手術時間8～30 h，平均（16.15±3.20）h；Mason分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型14型。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 A組優良率明顯高于B組，差異有統計學意義（χ2=4.480，P=0.034），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組生活質量比較 術前，兩組患者的SF-36量表的各維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，A組的SF-36量表的精神健康、情感職能、總體健康3個維度得分雖均高于B組，但組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），A組的SF-36量表的其余維度得分均高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質量比較[分，（）]

表2 兩組生活質量比較[分，（）]

表2 （續）

2.4 兩組疼痛評分和Mayo肘關節功能評分比較 術前，兩組的VAS評分、Mayo肘關節功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3個月，A組的VAS評分均明顯低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月，A組的Mayo肘關節功能評分均明顯高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3、4。

表3 兩組VAS評分比較[分，（）]

表3 兩組VAS評分比較[分，（）]

表4 兩組Mayo肘關節功能評分比較[分，（）]

表4 兩組Mayo肘關節功能評分比較[分，（）]

2.5 兩組患者并發癥發生率比較 A組并發癥發生率明顯低于B組，差異有統計學意義（χ2=4.100，P=0.043），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

TTI因創傷模式復雜、診治困難、并發癥多、越來越受到重視[7]。目前采用的手術入路有外側入路、外內側聯合入路和后側入路等，但術中對尺骨冠狀突和內側副韌帶及腫脹未明顯消退部位的顯露較為困難[8-10]。鷹嘴截骨入路是大多數肱骨遠端骨折關節面粉碎首選入路，其具有可提供最佳暴露、能減少伸肘功能障礙等優勢[11-12]。

本研究通過對比多層螺旋CT三維重建技術下尺骨鷹嘴截骨入路與肘關節內外側聯合入路對TTI的治療效果，顯示A組優良率明顯高于B組。采用尺骨鷹嘴V形截骨入路可擴大手術視野，方便醫師操作，減小尺骨冠狀突的骨折內固定難度。尺骨鷹嘴截骨入路可擴大兩側的剝離范圍，使更多的肘關節內外側結構暴露，在一個切口下能完成多個固定，從而縮短手術時間。也可避免對表淺神經的損傷，從而減少患者的骨折愈合時間[13-14]。本研究發現通過經尺骨鷹嘴截骨入路治療減少了因手術帶來的疼痛，使患者的肘關節功能得到了更好的恢復，并有效地改善了患者的生活質量。因鷹嘴截骨入路可提供最佳暴露的優勢，能更容易找到進入尺肱關節的橈骨小頭的骨碎片，也降低了手術難度[15]。骨折穩定內固定后也可防止因肌腱粘連、肌肉攣縮等，影響肘關節功能，增大斷端的接觸面積，可使截骨面接觸更加嚴密，截骨近端為尺骨鷹嘴的松質骨部，遠端尺骨有豐富肌肉附著，采用張力帶固定，令截骨面有動力性加壓作用，有助于截骨部位的恢復[16-17]。從本研究中可見，A組患者并發癥發生率明顯低于B組。由于鷹嘴截骨入路的方式不損傷關節面，從而減少了術后創傷性關節炎的發生率；即使發生截骨部位的畸形愈合或不愈合，對關節功能也不會造成過多影響。MSCT是利用計算機技術，通過對組織的連續薄層掃描，將獲得的數據進行圖像重建，MSCT三維重建技術能夠從多方位將復雜的病變及解剖關系進行展示[18-19]；能對肘部的暴力損傷機制進行詳細全面的解釋，可為創傷模式復雜的TTI設計精細化的手術方案。在手術操作精細且截骨的技巧及固定方法正確的情況下，可將手術骨不連的發生率降到最低[20]。

綜上所述，MSCT三維重建技術通過尺骨鷹嘴截骨入路對肘關節恐怖三聯征療效明顯，可減輕患者術后疼痛，并有效促進肘關節功能康復，降低疾病對生活質量造成的不良影響，提高患者生活質量。