注氣和注水結腸鏡下結直腸息肉的內鏡形態特征與病理類型的關系分析

翟春穎 柯小麗 徐耀華 程曉荷 邱宇

結直腸息肉是當前臨床較為常見的一種消化系統疾病，可分為腫瘤性息肉與非腫瘤性息肉兩種類型。腫瘤性息肉屬于癌前病變，及早發現、確診和切除對預防結直腸癌發生具有重要意義[1-2]。結腸鏡檢查是當前臨床發現結直腸息肉的一項重要途徑。多項研究證實：注氣和注水結腸鏡均有著較高的成功率，對判斷結直腸息肉病變的發生具有積極作用[3-4]。但當前臨床有關注氣和注水結腸鏡下結直腸息肉的病理類型研究較少。內鏡窄帶成像（NBI）是當前臨床用于鑒別結直腸息肉性質的一項電子染色技術，能有效展示結直腸黏膜層與黏膜下層結構組織[5]。NICE分型則是當前臨床用于判斷結直腸息肉病變程度的一種分型，相關研究顯示其對結直腸息肉病理分型鑒別的整體準確率達84.95%，診斷確信率達81.68%[6]。以此為據，本次研究將針對注氣與注水結腸鏡下結直腸息肉檢出率進行比較，同時針對注氣與注水結腸鏡下NBI模式鑒定結直腸息肉的NICE分型，以病理檢查結果為金標準對兩種結腸鏡下結直腸息肉的病理類型與內鏡形態特征之間的關系進行比較研究。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月-2021年12月在北京市普仁醫院接受治療的結直腸息肉患者120例作為研究對象。（1）納入標準：①年齡35～72歲；②接受常規內鏡檢查并診斷為結直腸息肉。（2）排除標準：①Boston腸道準備評分結果＜6分[7]；②伴有炎癥性腸道疾病、遺傳大腸腺瘤疾病；③伴有急性消化道出血、腸腔梗阻、呼吸系統疾病。采用隨機數字表法分為注氣組（n=60）和注水組（n=60）。本次研究經本院醫學倫理委員會批準審核。患者及其家屬知曉本次研究方案內容，簽訂同意證明。

1.2 方法（1）結腸鏡檢查。患者檢查前予以復方聚乙二醇電解質散（Ⅳ）（生產廠家：舒泰神生物制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040034，規格：每包由A、B兩劑組成，A劑含聚乙二醇4000 13.125 g，B劑含碳酸氫鈉0.178 5 g、氯化鈉0.350 7 g、氯化鉀0.046 6 g）清腸，即A劑、B劑各2袋+水2 000 mL服用，排出清水樣液體即代表腸道準備工作完成。患者持左側臥位，由專門醫師使用奧林巴斯電子腸鏡（Olympus CF-HQ2901）完成檢查。（2）觀察結直腸息肉。注氣組注氣進鏡，退鏡時于空氣中觀察結直腸息肉。首先調整電子腸鏡至白光模式，記錄患者息肉形態；其次調整電子腸鏡至NBI模式，觀察患者息肉顏色、血管結構、表面情況。注水組進鏡時關閉氣泵并注水進鏡，退鏡時注入適量氣體以撐開腸腔，在發現息肉后持續注入溫水直至水沒過息肉組織，于水中觀察息肉情況。兩組患者均接受息肉活檢，記錄病理組織學檢查結果。

1.3 觀察指標及判定標準（1）扁平息肉。記錄右半結腸、左半結腸扁平息肉檢出例數，并計算檢出率。（2）結直腸息肉NICE分型。1型：患者結直腸病變顏色與背景黏膜顏色接近或更亮；病變表面缺乏血管或僅有孤立性絲狀血管；病變呈均勻深色或白色點狀結構，或無結構；判斷為結直腸增生性息肉或無蒂鋸齒狀息肉。2型：患者結直腸病變顏色相較于背景黏膜顏色偏棕色；病變表面有棕色增粗血管，圍繞白色結構；白色結構呈圓卵形、管狀或分支狀；判斷為結直腸腺瘤（結直腸黏膜內癌或結直腸黏膜下淺層浸潤癌）。3型：患者結直腸病變顏色相較于背景黏膜顏色偏棕色或深棕色；病變表面部分區域伴片狀白色，部分區域血管存在明顯的不規則形態，或無血管；表面結構不規則或無結構；提示為結直腸黏膜下深層浸潤癌[8]。（3）結直腸息肉病變的病理診斷。依據世界衛生組織（WHO）的腫瘤分類與分期標準對患者息肉活檢結果進行分類：腫瘤性息肉包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤等，非腫瘤性息肉包括炎癥性息肉、增生性息肉等[9]。將NICE分型標準與病理診斷標準進行比較，即可發現NICE 1型為非腫瘤性息肉，NICE 2、3型為腫瘤性息肉。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 注氣組男32例，女28例；年齡35～72歲，平均（52.69±7.15）歲；平均體重指數（24.06±3.55）kg/m2。注水組男35例，女25例；年齡35～72歲，平均（53.28±7.06）歲；平均體重指數（24.33±3.18）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組結腸鏡檢查結果及病理診斷結果 120例患者共檢出152枚結直腸息肉，其中注氣組檢出89枚，注水組檢出63枚。152枚息肉病理診斷結果中腫瘤性息肉85枚、非腫瘤性息肉67枚。

2.3 兩組扁平息肉檢出率比較 兩組扁平息肉檢出率、左半結腸扁平息肉檢出率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；注水組右半結腸扁平息肉檢出率高于注氣組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組扁平息肉檢出率比較[枚（%）]

2.4 兩組腫瘤性息肉檢出率比較 注氣組腫瘤性息肉有49枚（55.06%），注水組腫瘤性息肉有36枚（57.14%）。注水組與注氣組腫瘤性息肉檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=0.065，P=0.799）。

2.5 兩組結直腸息肉病變的NICE分型結果與病理診斷結果 152枚結直腸病變的NICE分型包括1型62枚、2型86枚、3型4枚，見表2。

表2 兩組結直腸息肉病變的NICE分型結果與病理診斷結果[枚（%）]

2.6 NICE分型標準對結直腸息肉的診斷價值 以病理學診斷結果為金標準，NICE分型標準對結直腸息肉病理病變類型的診斷敏感度為97.65%（83/85）、特異度為89.55%（60/67）、準確度為94.08%（143/152）。對注氣組、注水組中NICE分型對結直腸息肉病理病變類型的診斷價值進行分析，兩組NICE分型對結直腸息肉病變診斷的敏感度、特異度、準確度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 NICE分型標準對結直腸息肉的診斷價值（%）

3 討論

結直腸息肉本質上是結直腸黏膜過度生長引發的一種組織病變，當前臨床根據結直腸息肉的特征差異將其劃分為增生性息肉、炎癥性息肉、淋巴性息肉、腺瘤等不同類型。統計結果顯示：腺瘤性息肉的癌變率為2.9%～9.4%，有50%～70%的結腸癌患者屬于腺瘤癌[10]。因此在早期予以結直腸息肉患者有效的診斷和切除，對阻斷結直腸息肉的癌前病變過程、降低結直腸癌的發生率與死亡率具有重要意義[11]。NBI技術是當前臨床廣泛使用的一種消化道惡性腫瘤疾病早期診斷技術。該項技術的原理在于利用人體消化道黏膜對光的吸收和反射效應，通過濾光片過濾氙氣燈光源發射的寬帶光譜，使用415、540 nm的窄帶光作為照射光的情況下清晰觀察消化道黏膜表層毛細血管、黏膜肌層下樹狀血管的實際情況。臨床研究證實：NBI技術在消化道惡性腫瘤早期診斷中的應用能有效判斷疾病早期的具體性質、病變范圍及浸潤深度[12-13]。

當前結直腸息肉治療中的“切除—丟棄”策略提出：（1）若當前患者息肉≤0.5 cm且內鏡檢查腺瘤的陰性預測值≥91%的情況下，該種息肉可不切除；（2）小型腺瘤在不經組織病理學檢查的情況下可切除后直接丟棄，能有效降低不必要的內鏡治療與病理檢查操作[14]。在此情況下，結直腸息肉患者內鏡檢查結果中對患者息肉病理性質的判斷，將直接關系到患者息肉切除后是否需要接受病理學檢查。同時當前臨床對結直腸息肉的內鏡檢查分型主要分為巴黎分型與NICE分型兩種，單獨應用NICE分型對內鏡下結腸息肉病變的診斷價值明顯優于單獨應用巴黎分型[15]。在NICE分型標準的規則下，可參考文獻[16]《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南》使用內鏡下黏膜切除術等完成對NICE 2型息肉的手術治療，參考文獻[17]《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》使用外科手術完成對NICE 3型息肉的手術治療。因此本次研究中對注氣和注水結腸鏡下結直腸息肉的內鏡形態特征與病理類型之間的關系進行比較研究。首先，研究結果中注水組與注氣組腫瘤性息肉檢出率、扁平息肉檢出率、左半結腸扁平息肉檢出率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但注水組右半結腸扁平息肉檢出率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明注水結腸鏡檢查能更加高效的檢出結直腸息肉患者的右半結腸扁平息肉。其原因可能為注水結腸鏡檢查過程中在水中觀察息肉組織，水流會將患者腸壁內存留的氣泡、黏液等全部沖洗干凈，進一步提升腸道的清潔程度。水流沒過息肉的同時也遏制了腸道蠕動，使得腸腔視野更加清晰和穩定。相關研究亦顯示：注水結腸鏡檢查相較于注氣結腸鏡檢查能有效提升對近端結腸息肉的檢出率[18]。因此在有選擇的情況下可盡量使用注水結腸鏡完成對結直腸息肉的檢查。其次，研究結果中注水組與注氣組中NICE分型結果對結直腸息肉診斷的敏感度、特異度、準確度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明注氣結腸鏡與注水結腸鏡檢查結果使用NICE分型標準劃分結直腸息肉的具體類型，其對結直腸息肉病理類型的診斷價值是相近的，即無論使用注氣結腸鏡或注水結腸鏡，均可通過NICE分型標準對當前結直腸息肉的病理性質進行有效判斷，且兩者預測價值并無明顯差異。同時本次研究中NICE分型標準對結直腸息肉病理類型的診斷敏感度為97.65%、特異度為89.55%、準確度為94.08%，與文獻[19]研究結果相近。從整體層次說明NICE分型標準對結直腸息肉的病理類型具有良好的預測準確度。其他研究亦證實：使用NICE分型能準確判定結直腸微小息肉的性質，符合“切除—丟棄”和“不切除”策略的要求[20]。但需要注意的是，結腸鏡檢查中NICE分型標準與病理診斷仍然存在一定差異，其原因在于一方面結腸鏡很難徹底觀察微小息肉的表面結構與血管結構。另一方面若息肉存在表面炎癥，亦會對腫瘤性與非腫瘤性息肉的鑒別效果造成干擾。因此在結直腸息肉病理判斷存在疑慮時仍然需以息肉活檢結果為最終標準。

綜上所述，注氣和注水結腸鏡下結直腸息肉的NICE分型對結直腸息肉腫瘤性和非腫瘤性的鑒別診斷價值相近，兩者均可使用NICE分型完成對結直腸息肉病理類型的預測，均有較高的預測價值，但注水結腸鏡能有效提升右半結腸扁平息肉的檢出率。