認(rèn)知行為療法聯(lián)合目標(biāo)性功能訓(xùn)練對(duì)老年高血壓腦出血錐顱微創(chuàng)術(shù)后患者心理應(yīng)激及自護(hù)能力的影響

孫晨旭

高血壓腦出血好發(fā)于年齡＞50歲的男性，具有較高的病死率[1]。手術(shù)已成為臨床治療高血壓腦出血的有效手段，但術(shù)后可能發(fā)生肢體功能障礙，不僅對(duì)病情預(yù)后不利，還會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)及生活負(fù)擔(dān)。研究指出，多數(shù)高血壓腦出血患者術(shù)后存在明顯不良心理情緒，且自護(hù)能力較差。常規(guī)護(hù)理已不能滿足患者多方面的需求，尤其是簡(jiǎn)單的健康宣教無法有效緩解患者不良情緒，增強(qiáng)其自護(hù)能力[2]。因此需轉(zhuǎn)變護(hù)理模式，提高護(hù)理質(zhì)量。既往研究表明，認(rèn)知行為療法改善多種疾病產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒，且提高患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握水平[3]。目標(biāo)功能訓(xùn)練是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向的康復(fù)訓(xùn)練方法，有利于促進(jìn)高血壓腦出血患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，改善生活自理能力[4]。以進(jìn)一步改善高血壓腦出血患者的心理應(yīng)激和自護(hù)能力，本研究將以上兩種護(hù)理方法聯(lián)合應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2022年1月于吉安市中心人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的86例高血壓腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》；（2）經(jīng)影像學(xué)（磁共振或CT）檢查確診為腦出血；（3）錐顱微創(chuàng)術(shù)后病情處于穩(wěn)定期；（4）無溝通或認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并全身嚴(yán)重感染；（2）合并嚴(yán)重臟器功能損害；（3）資料不完整。采用隨機(jī)摸球法將患者分為對(duì)照組（n=43）和干預(yù)組（n=43）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組均給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前宣教、手術(shù)配合指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥處理、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。在此基礎(chǔ)上，干預(yù)組給予認(rèn)知行為療法聯(lián)合目標(biāo)性功能訓(xùn)練。（1）認(rèn)知行為療法。首先由責(zé)任護(hù)士全面了解患者的疾病認(rèn)知水平及認(rèn)知需求，結(jié)合評(píng)估結(jié)果制訂健康宣教方案，介紹高血壓腦出血的病因、危險(xiǎn)因素、治療方法及控制血壓的必要性。向情緒壓抑的患者提供心理支持，為其講解調(diào)節(jié)負(fù)性情緒的方法如注意力轉(zhuǎn)移法、音樂療法、深呼吸放松等。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式的調(diào)整，包括生活物品擺放、減少高脂食物攝入、堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)、定期服用降壓藥等，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。（2）目標(biāo)性功能訓(xùn)練。由責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者的認(rèn)知、軀體及語言制訂康復(fù)目標(biāo)及針對(duì)性訓(xùn)練，早期訓(xùn)練：被動(dòng)訓(xùn)練，2次/d，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行操作，包括移動(dòng)患者至床邊，自然彎曲下肢，擺動(dòng)雙腿15 min。中期訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家屬并幫助患者站立，指導(dǎo)其伸直上肢，緩緩將膝關(guān)節(jié)伸直，以患者可以忍受為度；給患者播放其感興趣的視頻，并詢問其對(duì)訓(xùn)練的感想。遠(yuǎn)期訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家屬并幫助患者進(jìn)行走路、上下樓梯、飲食、洗漱、更衣、上廁所等日常生活訓(xùn)練；指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的發(fā)音練習(xí)，并給予表揚(yáng)。兩組干預(yù)時(shí)間均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）自護(hù)能力評(píng)估。參照自護(hù)能力測(cè)定量表（ESCA）進(jìn)行評(píng)分，Cranach's α系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為0.65。43個(gè)條目，其中11個(gè)條目為反向計(jì)分，共4個(gè)維度（自我概念8個(gè)條目、自我護(hù)理技能12個(gè)條目、自我護(hù)理責(zé)任感6個(gè)條目、健康知識(shí)水平17個(gè)條目），每個(gè)條目0～4分，滿分172分，由患者自行填寫，分值與自護(hù)能力成正比[6]。評(píng)估時(shí)間為干預(yù)前（入院當(dāng)天）和干預(yù)后（干預(yù)4周結(jié)束當(dāng)天）。（2）心理應(yīng)激狀態(tài)評(píng)估。采用抑郁自評(píng)量表（SDS）及焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)分，Cranach's α系數(shù)分別為0.82、0.79，重測(cè)信度為0.72、0.68。SDS、SAS自評(píng)結(jié)束后將各個(gè)得分相加乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分，SDS超過50分，表明有焦慮癥狀，其分值越高，表明焦慮越嚴(yán)重；SDS分值超過53分表明有抑郁癥狀，其分值越高，抑郁越嚴(yán)重[7]。評(píng)估時(shí)間為干預(yù)前和干預(yù)后。（3）生活質(zhì)量評(píng)估。參照生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)分，Cranach's α系數(shù)為0.80，重測(cè)信度為0.74。選取健康狀況、社會(huì)功能、生理功能、情感職能4個(gè)維度，滿分為100分，分值越高，則判斷患者的生活質(zhì)量越好[8]。評(píng)估時(shí)間為干預(yù)前和干預(yù)后。（4）護(hù)理滿意度評(píng)估。由本院自制的護(hù)理滿意度問卷，Cranach's α系數(shù)為0.79，重測(cè)信度為0.66，滿分為100分。非常滿意：90～100分；較滿意：70～89分；不滿意：＜70分。Cranach's α系數(shù)為0.79，重測(cè)信度為0.66?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。評(píng)估時(shí)間為干預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料則采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力比較 干預(yù)前，兩組ESCA量表各維度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組ESCA量表各維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，且干預(yù)組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力比較[分，（）]

表2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力比較[分，（）]

表2 （續(xù)）

2.3 兩組干預(yù)前后心理應(yīng)激狀態(tài)的比較 干預(yù)前，兩組SAS和SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，且干預(yù)組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心理應(yīng)激狀態(tài)比較[分，（）]

表3 兩組干預(yù)前后心理應(yīng)激狀態(tài)比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組健康狀況、生理功能、情感職能、社會(huì)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組健康狀況、生理功能、情感職能、社會(huì)功能評(píng)分均高于干預(yù)前，且干預(yù)組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較[分，（）]

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組護(hù)理總滿意度為95.35%，高于對(duì)照組的65.12%（χ2=12.39，P＜0.05），見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

高血壓患者受過度勞累、精神緊張及情緒激動(dòng)等影響，而引發(fā)腦出血，損害神經(jīng)中樞。微創(chuàng)血腫清除術(shù)能夠迅速解除顱內(nèi)腦組織血腫壓迫、進(jìn)一步減輕腦組織損傷，目前被廣泛應(yīng)用于臨床。但術(shù)后患者極易出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥如失語、偏癱等，不僅會(huì)引發(fā)患者生理功能障礙，還會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等負(fù)性情緒，從而降低康復(fù)治療依從性，不利于病情預(yù)后[9-10]。目前臨床對(duì)高血壓腦出血術(shù)后患者的護(hù)理干預(yù)方案尚未統(tǒng)一。認(rèn)知行為療法應(yīng)用一系列措施改變個(gè)體原有的不合理思維及不良認(rèn)知，使個(gè)體重建正確的認(rèn)知，并形成良好的生活方式。目標(biāo)性功能訓(xùn)練是一種由責(zé)任護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、患者及家屬共同參與康復(fù)目標(biāo)制訂和康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施的方法，以目標(biāo)為導(dǎo)向，在護(hù)士的協(xié)助和監(jiān)督下，患者完成訓(xùn)練及自我控制，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[11]。

自護(hù)能力是指患者從事自我照顧的能力[12-13]，本研究對(duì)兩組高血壓腦出血患者進(jìn)行自護(hù)能力調(diào)查，干預(yù)后干預(yù)組自護(hù)能力各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，究其原因，干預(yù)組患者經(jīng)認(rèn)知行為干預(yù)后，其對(duì)疾病的認(rèn)知程度及自我控制意識(shí)更強(qiáng)。此外目標(biāo)性功能訓(xùn)練能通過制訂康復(fù)目標(biāo)，提高患者自覺自治的意識(shí)，在不同階段完成一個(gè)目標(biāo)，調(diào)動(dòng)患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性，感受自我價(jià)值；同時(shí)兩種干預(yù)方法均強(qiáng)調(diào)步行、運(yùn)動(dòng)、飲食、更衣、洗漱等生活習(xí)慣的訓(xùn)練，能增強(qiáng)患者的自我生活能力，從而提高其自護(hù)能力。

心理應(yīng)激由適應(yīng)、感知和情緒方面的問題引起，與個(gè)人對(duì)物理或環(huán)境刺激的內(nèi)部反應(yīng)有關(guān)[14-16]。目前的醫(yī)療模式已不再是傳統(tǒng)的以疾病為中心，而是更多地向以患者為中心改變，對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)已逐漸成為護(hù)理工作中的重要組成部分。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組SAS和SDS評(píng)分對(duì)比，干預(yù)組更低。究其原因，認(rèn)知行為療法強(qiáng)調(diào)為患者提供心理評(píng)估、疏導(dǎo)及情緒調(diào)節(jié)等干預(yù)措施，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。在目標(biāo)性功能訓(xùn)練時(shí)責(zé)任護(hù)士通過詢問患者的感想，增加護(hù)患溝通，為患者建立治療信心，積極面對(duì)治療。

高血壓腦出血患者的身心健康和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重危害[17-18]。張法學(xué)等[19]研究指出相較于健康人群，高血壓腦出血患者的生活質(zhì)量顯著下降，尤其在精神健康、社交生活及生理職能方面嚴(yán)重受損。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組健康狀況、生理功能、情感職能、社會(huì)功能評(píng)分對(duì)比，干預(yù)組更高。究其原因，認(rèn)知行為療法能調(diào)動(dòng)患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性，而目標(biāo)性功能訓(xùn)練從認(rèn)知、軀體及語言三個(gè)方面進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，共同促進(jìn)患者日常生活能力的恢復(fù)，從而提升生活質(zhì)量。護(hù)理滿意度作為患者最直觀的感受，是衡量護(hù)理工作質(zhì)量、改進(jìn)干預(yù)手段的重要參考指標(biāo)[20]，本研究中兩組護(hù)理總滿意度對(duì)比，干預(yù)組更高，提示患者對(duì)行為認(rèn)知療法聯(lián)合目標(biāo)性功能訓(xùn)練的護(hù)理模式認(rèn)可度較常規(guī)護(hù)理而言更高，更能滿足患者治療期間的醫(yī)療需求。

綜上所述，行為認(rèn)知療法聯(lián)合目標(biāo)性功能訓(xùn)練能夠提高高血壓腦出血患者自護(hù)能力，改善治療期間負(fù)性情緒，提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。