動脈內膜肉瘤1例并文獻復習

葛小霞 王明月 黎 輝

1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院病理科 (福建 福州 350001)

2.中國人民解放軍聯勤保障部隊900醫院病理科 (福建 福州 350000)

3.福建醫科大學附屬南平市第一醫院 (福建 南平 353099)

動脈內膜肉瘤(artery intimal sarcoma，AIS)是一種起源于主動脈和肺動脈的惡性間葉性腫瘤，腫瘤在血管腔內生長，堵塞血管腔，并可形成瘤栓而播散至周圍器官，也可發生于心臟，并且是心臟最常見的軟組織肉瘤。本文通過對IS的臨床資料、形態學、免疫組化。鑒別診斷及預后分析，并復習相關文獻，提高對IS的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南平市第一醫院經病理會診后確診動脈內膜肉瘤并多發肺轉移1例。

1.2 方法

收集病例的影像學資料及手術資料；送檢標本為手術標本，術后經10%中性福爾馬林固定，脫水，石蠟包埋，切片機HE染色，觀察病理形態學。免疫組化采用EnVision兩步法，所用抗體包括Vmentin、Ki67、CD31、FLi1及SMA等一抗均購自邁新公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進行。

2 結 果

2.1 臨床影像及手術資料

患者男性，55歲，入院前2周天氣變化后咳嗽、咳痰，痰白色粘稠，量中等，可自行咳出，伴氣喘，活動后明顯，爬3層樓即感氣促，無畏冷，無發熱，無胸悶，無胸痛，無陣發性呼吸困難，無咳粉紅色泡沫樣痰，無胸悶、胸痛等不適，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，影像學檢檢查肺部CT示：(1)左肺上葉上舌段占位伴兩肺多發結節灶，考慮肺癌伴肺內轉移或均為轉移灶可能，建議行相關檢查及復查(圖1)。(2)考慮左側第3、5前肋骨轉移瘤可能。術中見左肺組織與胸壁輕微粘連，探查左肺多發占位，其中左肺中葉及上葉有多枚結節，大者直徑約1.5cm×1.0cm。縱隔淋巴結無腫大。肺間裂發育欠佳，行左肺中上葉楔形切除術。

2.2 眼觀

肺組織一塊，大小18x7x6cm，支氣管斷端長2.5cm，直徑1.2cm，切面灰紅，質中，見一結節，直徑0.8cm。

2.3 鏡檢

低倍鏡：送檢肺組織可見腫瘤圍繞血管或在血管腔內生長，部分形成不規則腔隙樣結構(圖2~圖3)；高倍鏡：瘤細胞呈梭形或橢圓形，部分有核仁，胞漿豐富，紅染，部分有空泡(圖4~圖5)。

2.4 免疫表型

Vmentin彌漫+(圖6)、 CD31血管+、FLi1 +、 SMA+、Ki67 熱點20%+ 、ERG個別+，S-100 、 EMA 、CK 、HMB45、 CD117、D2-40 、Calponin 、 Desmin 、 CD34均陰性。

2.5 病理診斷

動脈內膜肉瘤。

3 討 論

動脈內膜肉瘤(AIS)是一種起源于主動脈和肺動脈的極其罕見的惡性間葉性腫瘤，腫瘤在血管腔內生長，堵塞血管腔，并可形成瘤栓而播散至周圍器官[1]。也可發生于心臟，并且是心臟最常見的軟組織軟組織肉瘤[2]。最早于1923年由Mandelstamml在尸解中首次報道[3]，主要發生于肺動脈，患者多為成年人，發生于肺動脈者女性居多。臨床上癥狀不典型，常慢性肺動脈栓塞為就診原因。Burke等[4]將起源于管壁的稱為管壁肉瘤，將起源于內膜的稱為內膜肉瘤，本例為典型的起源于內膜的動脈內膜肉瘤。2015年WHO肺、胸膜腫瘤分類將肺動脈內膜肉瘤定義為來源于肺彈性大動脈內膜成分的腫瘤，形態學是高級別肉瘤，可完全未見分化成分，同時可伴有異源性分化，其定義特別強調來源于管壁的管壁肉瘤和來源于內膜的內膜肉瘤不是同一種腫瘤[5]。近年來，AIS相關免疫組化顯示，腫瘤能表達不同分化標記，推測其極有可能起源于血管壁內膜下的多功能干細胞[6],具有多向分化的潛能。IS附于血管壁，呈息肉狀。組織學大部分不易分類，表現為未分化肉瘤的形態，由異型明顯、核分裂像活躍的梭形細胞或肥胖細胞構成，可見胞漿空泡，形態學類似肌纖維母細胞來源的未分化肉瘤，有時可含有上皮樣細胞。免疫組化無特異性，通常Vmentin彌漫陽性，SMA局灶陽性，當腫瘤有明確異源性分化時，可表達相應的免疫標記[7]。比較基因組雜交發現，常見12q13-14區域獲得和擴增，可顯示MDM2基因擴增，導致免疫組化MDM2的過表達[2]。

鑒別診斷：(1)血管源性肉瘤：其主要來源于血管內皮，表現相互吻合的血管腔，腔內可見紅細胞，極少發生于大血管，無特定的發病部位，高分化血管肉瘤細胞可識別到血管內皮的形態，低分化的血管肉瘤，形態學與AIS一致，不易區分，但其免疫組化表達CD31、F8和CD34[8]。(2)平滑肌肉瘤：肺動脈平滑肌肉瘤大多發生于心臟動脈根部，腫瘤細胞呈胖梭形，胞漿豐富、紅染，雪茄樣核，可見核周或核端空泡，免疫組化表達平滑肌標記，而IS僅局灶陽性[9]。(3)肺未分化癌：未分化癌細胞異型明顯，核分裂像多見，但其較少發生于血管內，腫瘤間質明顯，可見纖維分割的癌細胞巣，免疫組化表達上皮源性及肺源性標記，Vmentin陰性[10]。

綜上所述，動脈內膜肉瘤是發生在肺彈性動脈的內膜的極其罕見的肉瘤，根據形態學及免疫組化猜測它可能來源內膜下的多功能干細胞，因為臨床表現不特異，常常未及時發現，AIS多為高級別的未分化肉瘤，可向多種方向分化，需注意與多種肉瘤進行鑒別診斷；其特定的發生在大動脈血管腔內，并結合形態學及免疫組化診斷并不困難，必要時可行基因檢測。手術是目前的主要方式，術后給予放化療。本例癥狀主要為呼吸道癥狀，發現時已發生雙肺多發轉移及全身轉移，于確診后3個月死亡。

圖1 CT肺門處血管腔內占位。圖2 腫瘤在血管腔內生長(HEx40)。圖3 腫瘤圍繞血管腔生長(HEx40)。圖4 腫瘤細胞邊界不清，成束狀排列(HEx200)。圖5 腫瘤細胞異型明顯，可見瘤巨細胞(HEx400)。圖6 腫瘤細胞彌漫表達Vmentin(EnVision法x40)。