上消化道穿孔的MDCT定位診斷價值

胡建燕

安徽省旌德縣人民醫院影像科 (安徽 宣城 242600)

胃腸道穿孔臨床常見，具有發病急驟進展迅速，其中以上消化道穿孔為多。臨床上一般采取緊急手術，手術之前病變的定性及定位對其方案的制定和施行顯得尤為重要[1]。立位腹部X線平片對臨床診斷有著重要作用，但是有約30%左右的漏診率，B超是急腹癥的常規檢查方法，亦有其不足之處，引起臨床上誤診及漏診的發生[2]。MDCT掃描能提供詳細的解剖學信息及病變細節，可查出超聲不能發現的腹腔內積液及游離氣體[3]，其診斷價值逐步得到臨床及影像科室的重視。選擇性搜取我院12例臨床和影像學資料完整的并經外科手術確鑿穿孔病例進行總結剖釋其MDCT征象，研討MDCT檢查在診斷上消化道穿孔部位中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2022年2月我院行多排螺旋CT檢查并由外科手術確診的12例胃腸穿孔病例，男：女為5：1，年齡26~81歲，平均59.9歲；患者的主訴是腹痛，伴有或不伴有惡心和嘔吐；體格檢查：存在腹部壓痛和反跳痛。

1.2 影像檢查方法

采用 西門子 Emotion 16排或GE Optima 128層螺旋CT進行掃描檢查，參數：120kV，300mA，層厚、層距5mm。患者取仰臥位進行掃描，10例掃描范圍從橫膈到盆腔底部，2例只行上腹部平掃。掃描完畢根據需要行薄層重建，數據被傳輸到PACS系統行圖像后處理行MPR或CPR重建。因病情急重，全部患者多只進行CT平掃且未使用胃腸道對比劑。

在PACS工作站中，窗寬可以實時增加并降低窗位水平(正常范圍選擇窗寬為350~600Hu，窗位20~50Hu)進一步診察，主要為腹腔游離氣體的有無、形態、所在部位、消化道腸壁連續性有無斷裂改變及局部管壁厚度、腹盆腔積液等。

2 結 果

12例患者CT及其后處理技術能夠較為清晰直觀顯示消化道腸壁、腸腔和附近腸系膜發生的異常表現，均和手術結果相符。其中CT檢查最直接的表現是胃腸壁連續性斷裂和局部顯示小泡狀游離氣體，部分游離氣體可出現在肝周、肝前間隙及其他部位。還可見到腸內容物漏出向外擴散引起的腹膜炎，CT影像上局部腸系膜脂肪間隙密度增高模糊，顯示出類似棉花和索條狀的陰影。還可以觀察到腹腔內出現積液改變，若積液表現為局部包裹時，則對消化道穿孔的定位判斷有一定指導意義。本組病例中，7例發生十二指腸潰瘍穿孔，其中4例為穿孔性十二指腸前壁潰瘍(破裂口小者0.3 cm，較大的一個約1cm)，胃竇的穿孔5例。

3 討 論

3.1 消化道穿孔概述

消化道穿孔多出現于胃、十二指腸球部，以消化道潰瘍多見約占80%、然后是外傷、炎癥及腫瘤[4]。典型消化道穿孔后，腸腔內氣體外溢、游離，腹部立位X片能夠發現膈下呈月牙狀、裂隙樣游離氣體影,文獻報道平片發現游離氣體約70%~80%,存在漏診的幾率所以有其不足[5]；食物殘渣、胃酸、消化酶、膽汁等各種成分的胃腸內液外溢至腹腔，可產生劇烈的刺激出現腹膜炎癥狀，如腹痛、腹脹、壓痛、體溫上升等，甚至可出現休克；如不及時處理，將導致嚴重后果。 因此早診斷、早治療是關鍵。相對于不典型病例，如既往無相關疾病、診療史，穿孔較小且氣體溢出后被周圍組織堵塞包裹；高齡患者反應遲鈍、化驗指標不支持、X光片膈肌下無游離氣體等。超聲能夠探查X線不能覺察的游離氣體，但腸管氣體因素B超對胃部病變檢出率較低[6]。而且常規普放攝片不能發現患處所在的穿孔位置更多其他相關信息，具有一定的限局性[7]。多層螺旋CT掃描范圍廣、快速、高組織密度分辨率,并且可以對病變區減薄掃描及增強[8]。少量游離氣體可以被發現明顯優于X射線[9]。它可以多方位多角度直觀顯示消化道及鄰近器官的異常表現，游離氣體的分布和局部腹膜炎癥狀確定破裂口部位，給臨床提供及時準確的診斷，并逐漸顯現其重要性。

3.2 消化道穿孔的CT表現

直接表現：胃腸道管壁的連續性斷裂導致腸內容物向外擴散及局部腸壁的增厚。MDCT及其后處理能夠全方位觀察病變全貌及其鄰近組織器官的變化，并充分展示病變段消化道管壁、管腔里外及周圍系膜狀況明確穿孔位置。若服用造影劑可發現造影劑通過漏口外滲更能明確診斷。

消化道穿孔間接征象：積氣是其最重要、最多見也是定性的CT表現之一。大多數患者判定穿孔的最緊要、最常見憑據是腹腔內的游離氣體[10]。由于CT水平臥位掃描，若破口小或者游離氣體不多時，氣體則起初集聚于破口部位周邊和局部腸系膜。破口大時氣體上浮到靠前的位置，形態、數量不定； CT圖像全部看到游離氣體，氣體量多少不一，形狀呈新月形，大小不等；圓形、孤立或成串、成簇分布，其中肝前上間隙最常見，見于全部病例，另肝門部也是好發部位。

積液：消化道穿孔比較重要的間接征象，本組10例病例有積液改變，形態以弧形、片狀為主，分布上以肝臟及脾臟周圍、結腸旁溝多見。積液的有無及產生部位對穿孔具有重要的指導意義，胃穿孔出現在肝前、后間隙多見，肝周、腹膜后則大多見于十二指腸穿孔。

胃腸管壁及鄰近腸系膜炎性表現：CT上為破裂口局部的韌帶增粗，鄰近系膜脂肪間隙內絮狀及索條狀高密度影，腸管壁滲出水腫增粗。也為判斷消化道穿孔部位的輔助影像表現。

3.3 重視窗技術及三維后處理的應用

通常腹部檢查采取CT窗寬、窗位分別在250Hu和50Hu上下，此時氣體和脂肪都表現出黑色，對腹部器官相鄰脂肪間的少量游離積氣檢出困難。筆者的經驗是，較大的窗寬選擇為350~600Hu，而較低的窗口位置為20~-50Hu。雙窗結合能直觀的且較為準確的區分脂肪、氣體，而通過雙窗技術則有效避免了診斷的遺漏；現在的PACS軟閱片可任意選取窗寬及其窗位，鑒別更加容易；另外CT值的測量也能幫助鑒別兩者成分。

隨著多排螺旋CT的快速發展，探測器寬度達到亞毫米級，各種重建可以達到各項同性。圖像后處理的應用日益便捷、廣泛，通過橫斷面與矢狀面、冠狀面圖像的結合等可以幫助準確了解氣體、積液、腹膜炎等病變的三維解剖范圍，并且可反復多次實行觀察重建，幫助更好的判斷穿孔位置，能夠覺察穿孔部位的異常表現，運用 CT能夠檢測出穿孔部位[11]。

綜上所述，MDCT及后處理技術能夠多方位多角度的展現消化道走行、游離氣體和胃腸管壁的解剖關系及破裂口位置，對上消化道穿孔的術前定位診斷具有重要價值，在臨床制定手術方案及判斷病情方面具有較高的指導意義。

圖1 胃竇大彎側連續性中斷，邊緣見小泡狀積氣影。圖2 胃竇小彎側穿孔病人，胃竇部壁顯示增厚，周圍脂肪間隙模糊。圖3～圖4 肝前間隙、肝門、肝裂、肝腎隱窩、小網膜囊等部位示新月形、圓形或裂隙狀游離氣體影，肝周積液。圖5～圖6分別為胃竇部和十二指腸穿孔患者，相應位置脂肪組織模糊，顯示絮狀及索條狀高密度影，表現為蜂窩織炎改變。圖7～圖8 使用較大窗寬、窗位MPR冠、矢狀面重建后見膈下游離小氣體影，腹部常規窗寬窗位平掃則不明顯。