青年急性腦梗死病因及危險因素分析

羅春艷 覃幫能

重慶市九龍坡區人民醫院放射科 (重慶 400050)

青年腦梗死是指18~45歲的成人所發生的腦梗死，近年來我國青年腦梗死發病率有所上升[1]，目前占缺血性腦卒中的10%~14%[2]，已成為高發病率、高致殘率、致死率的常見病。多項研究顯示吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、腦卒中家族史等傳統血管危險因素在青年腦梗死患者中檢出率高，是青年腦梗死患者的主要危險因素[3]。青年女性特有的妊娠期、產褥期及口服避孕藥等危險因素增加了腦梗死的發病風險，血管炎、卵圓孔未閉、動脈夾層、偏頭痛、凝血異常、免疫異常、遺傳因素等引發青年腦梗死的近年來逐漸得到認識。青年腦梗死的病因和危險因素的識別是早期預防或發病后個體化治療的前提條件。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2015年1月至2021年7月在重慶醫科大學附屬第一醫院住院的青年腦梗死患者637例，均于發病一周內進行了頭顱CT平掃和(或)頭顱MRI平掃、頭頸部動脈血管影像學檢查，并顯示與臨床癥狀相符的顱內梗死灶，資料完整，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018年的診斷標準[4]。排除一過性腦缺血發作(a sexual brain ischemia attack ,TIA)、靜脈性梗死、腫瘤、顱內出血、手術及外傷后繼發性梗死、嚴重肝腎功能障礙、精神障礙及資料不全影響判斷者126例，其余511例納入研究作為病例組，其中男372例，女139例，中位年齡39.6歲。同期納入年齡在18~45歲之間的青年體檢者511例作為對照組，其中男276例，女235例，年齡分布與病例組相匹配。

1.2 調查并記錄內容

統計入選患者病歷資料，記錄以下內容：患者一般資料：性別、年齡、體重指數、發病情況、出院半年后神經功能狀態、TOAST病因分型；既往病史：高血壓、糖尿病、心臟病、卒中史、呼吸睡眠暫停綜合征、偏頭痛；個人史：吸煙史、飲酒史、特殊藥物接觸史；家族史：高血壓家族史、糖尿病家族史、腦卒中家族史；實驗室檢查：血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、凝血異常、結締組織病抗體、寄生蟲抗體、基因檢查；病理學檢查；最后記錄對照組腦梗死相關危險因素。根據年齡將患者分為18~35歲組和36~45歲組，根據頭頸部動脈血管影像學檢查結果分為有頭頸部動脈病變組和無頭頸部動脈病變組。

1.3 相關評價標準

吸煙：發病前吸煙10支/天以上，持續時間超過6月。飲酒：發病前平均每天酒精攝入30克以上，持續時間超過6月。高血壓：參照《中國高血壓防治指南(2018 年修訂版)》[5]，既往明確診斷，或本次入院首次發現血壓升高(收縮壓≥140mmHg 或舒張壓≥90mmHg)。糖尿病：參照《中國2型糖尿病防治指南(2017 年版)》[6]，既往診斷明確或本次入院首次發現血糖升高(空腹血糖≥7.0mmol/L，隨機血糖或者 OGTT 2小時血糖值≥11.1mmol/L)。高脂血癥：參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[7]，既往明確診斷，或本次入院首次發現血脂升高(空腹血脂指標符合以下1項及以上：低密度脂蛋白＞3.12mmol/L，或膽固醇＞5.2mmol/L，或甘油三酯＞1.7mmol/L)。高同型半胱氨酸血癥：酶聯循環法口服血漿Hcy大于15umol/L。心臟病：卵圓孔未閉、房間隔缺損、風心病、冠心病、擴心病及參照WHO標準的其他心臟病類型(既往確診，或住院期間首次發現)。心房顫動：既往診斷心房顫動或入院心電圖顯示心房顫動。

腦梗死TOAST病因分型標準：大動脈粥樣硬化型(LAA)：一名患者具備2個以上動脈粥樣硬化的危險因素，動脈血管影像檢查有粥樣硬化，即可認定為動脈粥樣硬化型；心源性栓塞型(CES)：發現心臟病或心臟黏液瘤；小動脈閉塞型(SAO)：臨床特征及影像學檢查符合缺血性腦梗死，病灶位于基底節及放射冠區，病灶同側頭頸部血管正常或狹窄程度＜50%；其他病因型(ODE)：除以上的其他病因；不明原因型(SUE)：無明確危險因素，實驗室檢查及頭頸部血管影像學檢查未明確病因者，包括未完善輔助檢查者。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0統計學軟件處理與分析；資料描述：計量資料為()；計數資料以構成比表示，采用χ2檢驗，危險因素分析采用多元 Logistic 回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的人口學資料

(1)患者的性別與年齡：本研究中511例青年腦梗死患者中男372例(72.8%)，女139例(27.2%)，男女比例2.68：1。年齡最小者18歲，年齡最大者45歲，平均年齡(39.6+2.7)歲。男性和女性患者都為年齡大者發病率高，35~40歲患者117例(23%)，41至45歲患者301例(59%)。

(2)患者的臨床特點及轉歸：青年腦梗死均為急性起病，本研究中患者靜態中發病327例(64.0%)，動態中發病占184例(36.0%)，臨床首發癥狀按照從多到少的順序主要有頭暈、頭痛、語言障礙、感覺障礙、肌力異常，少數以意識障礙、肢體抽搐、共濟失調為首發癥狀，極少數患者起病前數天有頭暈、頭痛等前驅癥狀。本研究中患者發病半年內死亡12例(2.3%)，存活499例(97.7%)，遺留不同程度后遺癥者237例(46.4%)。

2.2 患者的TOAST病因分類

本研究511例青年腦梗死患者中，大動脈粥樣硬化型(LAA)142例(27.8%)，其中僅顱內動脈硬化斑塊61例(11.9%)、僅顱外動脈硬化斑塊35例(6.8%)、顱內和頸部動脈硬化斑塊46例(9.0%)，心源性腦栓塞型(CES)77例(15.1%)，小血管閉塞型(SAO)97例(19.0%)，其他病因型(ODE)104例(20.3%)，病因不確定型(SUE)91例(17.8%)。ODE在18~35歲組多見， LAA在41~45歲組多見，差異具有統計學意義(P＜0.05)。具體各病因分類結果見表1。

表1 511例青年腦梗死患者的TOAST病因分類(n/%)

青年其他病因型腦梗死的病因及危險因素最為復雜多樣，本研究中104例青年患者中發現肌纖維發育不良19例，顱內動脈瘤20例，腦血管畸形16例，煙霧病9例，動靜脈畸形7例，動脈發育纖細21例，血管炎12例，凝血功能異常13例，口服避孕藥13例，吸毒者3例，慢性全身性疾病19例，全身變態反應性疾病1例，偏頭痛16例，遺傳代謝性疾病2例，見表2。

表2 104例其他病因型腦梗死患者的病因及危險因素(n/%)

2.3 患者的危險因素

2.3.1 病例組與對照組腦梗死相關危險因素比較 單因素分析結果顯示病例組與對照組比較有統計學意義(P＜0.05)的危險因素有：吸煙245例(47.9%)、飲酒169(33.1%)、高血壓173例(33.9%)，高脂血癥147例(28.8%)，高同型半胱氨酸血癥164例(32.1%)，糖尿病128例(25.0%)，心臟病98例(32.9%)，腦卒中家族史143例(28.0%)，睡眠呼吸暫停綜合征38例(7.4%)，凝血功能異常24人(4.7%)。病例組與對照組比較無統計學意義(P＞0.05)的危險因素有：性別男372(72.8%)、高血壓家族史187例(36.6%)、糖尿病家族史165人(32.3%)、肥胖(體重指數≥28)37例(7.2%)、偏頭痛31例( 6.1%)，見表3。

表3 青年腦梗死病例組與對照組危險因素比較(n/%)

2.3.2 青年腦梗死相關危險因素多因素回歸分析 將病例組和青年健康體檢對照組比較的表3中有意義的10個變量納入Logistic 回歸模型進行多因素分析。從分析可得：青年腦梗死具有統計學意義(P＜0.05)的相關危險因素由高到低依次為有高血壓、高脂血癥、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、凝血功能異常、睡眠呼吸暫停綜合征、心臟病、卒中家族史，見表4。

表4 青年腦梗死相關因素的 Logistic 多因素分析結果

2.4.3 患者的超聲心動圖 本研究中青年腦梗死患者中行超聲心動圖檢查者378例，檢出異常者200例(53%)，多數見大小不等栓子形成，發現二尖瓣狹窄79例(20.9%)，心房粘液瘤31例(8.2%)，房間隔缺損15例(4.0%)，室間隔缺損3例(0.8%)，肺動脈畸形2例(0.5%)，卵圓孔未閉15例(4.0%)。

3 討 論

3.1 青年腦梗死的流行病學

腦梗死的發生和年齡有較密切的關系，年齡越大危險因素及腦梗死發病率越高，本研究中35~40歲患者117例(23%)，41至45歲患者為301例(59%)，占比明顯高于低年齡段患者。

3.2 TOAST病因分型

TOAST病因分型是國際國內采用的最為廣泛和認可的腦梗死病因分型；本研究中18~35歲組ODE多見，其次為CES，36~45歲組以LAA多見，其次為SAO、SUE，與既往研究相似。(1)大動脈粥樣硬化型(LAA)。本研究采用 TOAST 分型后發現青年腦梗死LAA 型占27.8%，低于文獻報道。(2)心源性栓塞型(CES)，本研究發現青年腦梗死CES型占15.1%，略低于文獻報道，其原因為部分病例未做全面的心臟檢查。長程心電監測、TEE(經食道超聲)及TCD(頸顱多普勒)發泡試驗等可以提高CES的診斷率。(3)小血管閉塞型(SAO)。本研究中SAO型占19.0%，與文獻報道相似。(4)其他病因型(ODE)。該型占比一般高于老年患者且最為復雜多樣，臨床上多無腦血管病的傳統危險因素，診斷和治療難度大。本研究中ODE型占20.4% 。主要有以下幾類：非動脈粥樣硬化性腦血管病為該類型最常見病因，其中動脈夾層、顱內動脈瘤、煙霧病發病率高，本研究中動脈夾層18例，占該類型17.31%，顱內動脈瘤20例，占該類型19.23%。動脈炎性病變致頭頸部動脈狹窄發生率較高，本研究中發現感染性動脈炎有梅毒、鉤端螺旋體及帶狀皰疹病毒感染。非感染性動脈炎主要為伴有全身免疫性疾病，本研究中有白塞氏病大血管病變、SLE所致腦血管炎、多發性大動脈炎等。產褥期是年輕女性腦梗死的重要病因，本研究中產褥期患者10例(包括人流術后3例)，口服避孕藥是青年女性腦梗死的重要危險因素，在本研究中發現13例口服避孕藥患者，其中多數伴有凝血功能異常。血液系統病變導致青年腦梗死的機制復雜，本研究中發現血小板增多癥、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血等，可依靠實驗室檢查明確診斷。遺傳代謝性疾病在青年卒中人群中相對常見，本研究中發現伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)1例，Fabry病是一種性連鎖遺傳的溶酶體半乳糖苷酶缺乏性疾病，可累及腦血管病，本研究中發現1例。睡眠呼吸暫停綜合征、偏頭痛可致血流量減低，進而引發腦梗死，在青年腦梗死患者中較常見。(5)病因不確定型(SUE)。基于目前調查病因尚不能確定者主要原因有：患者因經濟原因等拒絕接受全面評估， 患者住院時間短、評估不充分，以及目前醫院檢查手段受限有關。研究報道約(14.6%~44.0%)[8]青年腦梗死病因不能明確，占比通常高于老年患者，本研究中SUE型占17.8%，與文獻報道相似。

3.3 危險因素

青年腦梗死患者的危險因素復雜多樣，動脈粥樣硬化是青年腦梗死最直接且最常見病因，其次是心源性腦栓塞、腦小動脈閉塞，通常受高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中家族史及吸煙、飲酒等不良生活習慣等傳統危險因素的影響，多數患者有多個危險因素。其他非傳統危險因素如多種感染性或非感染性血管炎、先天性卵圓孔未閉、阻塞性睡眠呼吸、全身多系統病變、免疫相關性疾病、遺傳性單基因病、凝血功能異常等在青年腦梗死患者中亦不少見。Park等的研究[9]發現青年腦梗死最常見的危險因素是吸煙(45.1%)，本研究中青年腦梗死患者中吸煙者達245例(47.9%)。研究顯示飲酒是誘發青年腦梗死的獨立危險因素，偶然酗酒與長期大量飲酒發生腦梗死的風險相等, 發病前24 h內飲酒超過40 g乙醇是腦梗死的觸發因素[10]。本研究中青年腦梗死患者飲酒者169例(33.1%)，占比較高。研究發現發病前短期內使用可卡因使腦梗死的風險增加5.7倍。睡眠是影響青年腦梗死的獨立因素，睡眠時間少于6小時/天或超過8小時/天腦梗死發生率增高。本研究青年腦梗死患者中睡眠呼吸暫停綜合征38例(7.4%)。長期高脂飲食、超負荷工作及運動、作息時間不規律等不良生活習慣在青年腦梗死患者中也較常見。本組青年腦梗死患者中高血壓173例，占比高達34.0%，青年高血壓者應引起足夠的重視。糖尿病血管病變可導致腦梗死，高血糖增加血管內皮細胞間黏附因子的表達，損傷血管內皮，加速大動脈粥樣硬化促進腦梗死。本組青年腦梗死患者中合并糖尿病者128例(25.0%)，絕大多數患者未控制血糖，糖尿病作為腦梗死獨立可干預因素，應加以重視。血脂異常通過改變血管內皮和血小板功能，破壞人體凝血與抗凝系統之間的平衡，促進血栓形成。本組青年腦梗死患者中血脂異常者147例(28.8%)。定期進行血脂檢測能夠為腦梗死風險評估提供參考。

心源性腦卒中(CES)在青年心源性腦梗死的原因復雜多樣，最常見原因有風心病、心臟瓣膜病、感染性心內膜炎、急性心肌梗死、擴張性心臟病、房間隔動脈瘤、心臟粘液瘤等，有研究認為卵圓孔未閉(PFO) 也是心臟栓塞的來源。本研究中發現合并心臟疾患者98例(19.2%)，其中風心病49例(9.6%)、冠心病49例(7.2%)，合并心房顫動者47例(9.2%)。

同型半胱氨酸(Hcy)通過多種代謝途徑損傷血管內皮細胞和神經元，參與腦卒中、動脈粥樣硬化等病理、生理過程。近年多項研究報道，降低 Hcy 水平可預防心血管事件[11]。 He Y等[12]行Meta分析顯示HHcy組的腦卒中發生風險是低Hcy組的1.69倍。本組青年腦梗死病例中HHcy者164例(32.1%)。HHcy增加腦梗死的發生率和加重臨床結果的機制尚不清楚，值得進一步研究。

中樞神經系統血管炎表現為非動脈粥樣硬化的管壁炎癥和壞死特點的腦血管炎性病變。可分為感染性血管炎和非感染性血管炎。各種原因導致的血管炎最終均可引起腦梗死的發生，本組青年腦梗死患者合并血管炎者23例(4.5%)，發生率較低，但在青年腦梗死鑒別診斷時必須考慮到。

4 結 論

青年腦梗死男性多見，年齡越大發病率越高，35歲以下患者以 ODE多見，35歲以上以 LAA多見。青年腦梗死患者ODE最為復雜多樣，主要有非動脈粥樣硬化性腦血管病變、血管炎性病變、血液系統病變、遺傳代謝病變等，多無傳統的腦血管病的傳統危險因素，診斷難度大，臨床應全面評估，提高診斷率。

高血壓、高脂血癥、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、凝血功能異常、睡眠呼吸暫停綜合征、心臟病、腦卒中家族史等傳統危險因素在青年腦梗死患者中檢出率高，是青年腦梗死發病的主要危險因素，多種危險因素與動脈病變相關。