早期孤立性肺腺癌患者淋巴結轉移風險因素及與PET-CT攝取的關系研究

張 帆 潘昭錦 李利軍 聶志鴻 李大軍 喬保安

濟源市人民醫院胸外科 (河南 濟源 459000)

肺癌目前已成為發病率和死亡率最高惡性腫瘤，而隨著以往增強CT、PET-CT等影像學檢查技術不斷發展普及，越來越多的早期肺癌患者被檢出并獲得規范治療，臨床預后獲得明顯改善[1-2]。胸腔鏡下肺葉切除聯合淋巴結清掃被多個指南推薦作為早期肺癌首選治療方案，但有研究顯示表現為純磨玻璃結節早期肺腺癌患者侵襲性較弱，整體預后優于其他類型[3]；同時混合型磨玻璃結節或實性結節人群存在較高LNM風險[4]。另有報道認為[5]，部分病理組織學亞型肺癌因侵襲性較弱不易發生縱隔LN轉移。考慮到醫學界對于cT1期肺腺癌是否應常規接受系統性淋巴結(LN)清掃尚存爭議，本文通過分析2015年1月至2021年9月于我院行手術治療cT1期孤立性肺腺癌患者共251例析臨床病理資料及術前薄層CT檢查資料，評價早期孤立性肺腺癌患者淋巴結轉移風險因素及與PET-CT攝取的關系，旨在為早期肺腺癌患者淋巴結轉移預測及系統性淋巴結清掃實施提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月至2021年9月于我院行手術治療cT1期孤立性肺腺癌患者共251例，根據pN分期劃分為N0組(225例)、N1組(16例)及N2組(10例)。

納入標準：符合TNM分期cT1期標準；影像學證實肺部孤立性結節；病灶最大徑＜3cm；完成肺段/肺葉切除術和系統性淋巴結清掃；術中送檢冰凍病理證實為浸潤性腺癌或腺癌浸潤前病變；年齡≥18歲。排除標準：既往惡性腫瘤史；遠處轉移；既往接受放化療；CT證實LN陽性；多發結節；其他病理組織學類型肺癌。研究方案設計符合《世界醫學大會赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 術前CT薄層掃描 患者術前均接受胸部增強CT檢查，掃描層厚和薄層重建厚度分別為5mm，1.25mm，算法選擇肺雙窗(肺窗和縱膈窗)技術；全部CT掃描圖像均由兩位對手術及病理組織學檢查結果不知情放射科醫師完成評估；CT評估LN陽性判定標準為≥1個淋巴結最小徑超過1cm[6]；純磨玻璃結節指CT掃描下輕微均勻密度增加但未影響肺內結構及血管影；混合性磨玻璃結節指同時具有具有純磨玻璃結節和實性成分；實性結節指純磨玻璃結節的實體瘤[7]。

1.2.2 外科手術 對于浸潤前病變選擇肺段切除或者肺葉切除術+系統性淋巴結清掃術/淋巴結取樣術治療，對于浸潤性病變則選擇肺葉切除術+系統性淋巴結清掃術治療；其中系統性淋巴結清掃術應切除≥6枚肺門及縱隔LN。

1.2.3 資料收集 收集患者年齡、性別、吸煙史、合并癥狀、腫瘤最大徑、磨玻璃結節類型、空氣支氣管征、血CEA水平、胸膜牽拉情況、病理組織學及PET-CT檢查等資料；其中合并癥狀包括咳嗽、呼吸困難、咯血、肺部感染、發熱、胸痛及胸部不適。術中冰凍病理及術后手術標本病理診斷具有2位高年資病理科醫師共同閱片完成，如意見不一則討論一致后發出報告。

1.3 統計學處理

選擇SPSS 18.0軟件分析數據；計數資料比較采用χ2檢驗，以%表示；LNM發生危險因素評估采用逆向逐步法Logistic回歸模型；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 早期孤立性肺腺癌患者LNM發生危險因素單因素分析

單因素分析結果顯示，病灶最大徑、磨玻璃結節類型、血CEA水平及腺癌病理組織學類型均與早期孤立性肺腺癌患者LNM發生有關(P＜0.05)，見表1。

表1 早期孤立性肺腺癌患者LNM發生危險因素單因素分析

2.2 早期孤立性肺腺癌患者LNM發生危險因素多因素分析

多因素Logistic回歸模型分析結果顯示，混合型磨玻璃結節、實性磨玻璃結節、血CEA水平＞5ng/mL、腺泡型肺腺癌、乳頭狀/微乳頭狀浸潤型肺腺癌及實體型肺腺癌均是早期孤立性肺腺癌患者LNM發生獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 早期孤立性肺腺癌患者LNM發生危險因素多因素分析

2.3 早期孤立性肺腺癌患者LNM發生與SUVmax關系分析

84例患者接受PET-CT檢查；單因素分析結果顯示，早期孤立性肺腺癌患者LNM發生與SUVmax有關(P＜0.05)，見表3；多因素Logistic回歸模型分析結果顯示，SUVmax＞5是早期孤立性肺腺癌患者LNM發生獨立危險因素(OR=3.42，95%CI：1.40~10.68，P=0.00)。

表3 cN1期新診斷PTC患者經病理證實上縱膈LN轉移危險因素多因素分析

3 討 論

以往研究報道認為[8]，全部肺癌患者均應行系統性淋巴結清掃，以最大限度提高分期準確度及轉移LN清掃徹底性。諸多研究證實[9-10]，cT1a/b期肺癌患者不會發生縱隔LNM；但亦有不同觀點。近期報道證實T1a、T1b及T1c期患者均存在LNM風險，故建議上述患者均應接受系統性LN清掃[11]。

隨著診斷技術優化及精準治療模式在臨床推廣應用，早期肺癌患者生存時間明顯延長，生活質量亦隨之提高。近年來研究顯示[12]，除腫瘤最大徑外，早期肺癌特別是肺腺癌患者肺結節中實性成分比例與病變惡性度及臨床預后關系密切。部分學者報道認為[13]，病灶最大徑，肺部實性結節、CEA水平、空氣支氣管征及SUVmax水平均與cIA期肺癌患者LNM有關。本研究單因素分析結果顯示，病灶最大徑、磨玻璃結節類型、血CEA水平及腺癌病理組織學類型均與早期孤立性肺腺癌患者LNM發生有關(P＜0.05)；而進一步多因素Logistic回歸模型分析結果顯示，混合型磨玻璃結節、實性磨玻璃結節、血CEA水平＞5ng/mL、腺泡型肺腺癌、乳頭狀/微乳頭狀浸潤型肺腺癌及實體型肺腺癌均是早期孤立性肺腺癌患者LNM發生獨立危險因素(P＜0.05)，提示單純依據病灶大小無法預測早期肺腺癌患者是否應行系統性LN清掃。

cT1期肺腺癌與其他分期侵襲能力及模式存在明顯差別[14]；本研究納入40例存在純磨玻璃結節患者中均未見LNM，但混合型磨玻璃結節(6%)和實性結節(27%)患者均檢出相當比例LNM，與以往報道結果相符[15]，提示對于上述患者術中應常規行系統性LN清掃，且應進一步區分混合型磨玻璃結節和實性結節，從而指導術中LN清掃方案制定；同時本研究還初步證實，混合型磨玻璃結節實性成分最大徑越大則發生LNM風險越高。有報道顯示[16]，病例組織學分類可輔助用于評估cT1期肺腺癌患者是否應接受系統性LN清掃，但需獲得明確術前或術中診斷，而現有術中冰凍病理診斷特異性不足90%，臨床應用難度仍較大。

盡管PET-CT檢查用于非小細胞肺癌患者縱膈分期優于常規CT檢查，但對于CT證實cT1a期患者是否能從PET-CT檢查中獲益尚不明確，這主要與此類患者LNM發生風險較低有關[17-18]。一項回顧性研究證實[19]，cT1期肺腺癌患者如SUVmax＞5則更易出現LNM，其中SUVmax＞5和CEA＞5ng/mL的cT1期患者LNM率接近40%，本研究結果亦證實這一觀點。

本研究結果中，合并癥狀、胸膜牽拉、空氣支氣管征均與淋巴結轉移早期孤立性肺腺癌患者LNM發生無關，本研究認為這主要與納入病例數偏少、病理組織學類型中原位癌及微浸潤癌比例較高有關[20]；其中純磨玻璃結節占比較高且超過40%屬于微浸潤癌，可能影響研究結論。

綜上所述，早期孤立性肺腺癌患者LNM發生與磨玻璃結、血CEA水平及病理組織學類型關系密切；同時PET-CT檢查SUVmax＞5者更易出現淋巴結轉移。