小劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉在闌尾炎腹腔鏡手術中的應用效果評價

韓 雪 杜傳昱

京山市人民醫院麻醉科 (湖北 荊門 431800)

在闌尾炎腹腔鏡手術硬膜外麻醉下，往往需要配合鎮靜藥物以控制牽拉反射，常用藥物杜冷丁、非那根合劑具有較強的鎮痛作用，且見效快，但其鎮靜作用不足，部分患者并不適用，尤其是兒童[1-2]。大劑量氯胺酮具有明顯的抑制牽拉反射效果，但其呼吸抑制，惡心嘔吐、分泌物增加等不良反應問題較為突出，手術風險性較大[3]。為評估小劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉的臨床價值，現取100例接受腹腔鏡手術治療的闌尾炎患者(2020年1月至2022年1月)展開對比研究，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選100例接受腹腔鏡手術治療的闌尾炎患者為研究對象，所有對象在“隨機數字表法”原則下分為2組—對照組與觀察組；對照組(病例50)：男女30例、20例，年齡20-59歲，均齡(39.58±4.22)歲；疾病類型：單純性闌尾炎29例、化膿性闌尾炎12例、壞疽性闌尾炎9例；ASA分級：Ⅰ級29例、Ⅱ級21例；平均體重(65.89±6.85)kg。對照組(病例50)：男女28例、22例，年齡21~61歲，均齡(40.72±4.35)歲；疾病類型：單純性闌尾炎30例、化膿性闌尾炎12例、壞疽性闌尾炎8例；ASA分級：Ⅰ級30例、Ⅱ級20例；平均體重(65.45±6.64)kg。兩組基線資料比較(P＞0.05)。本次研究已征得醫院倫理機構批準，且取得患者及家屬知情認同。

1.2 方法

術前兩組完善相關檢查，明確病情，均接受腹腔鏡闌尾切除術。

對照組：實行硬膜外麻醉，術前30min給予苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg肌肉注射，患者入室后，建立靜脈通路。術前3min給予杜冷丁50mg、非那根25mg靜脈注射。然后選擇T12~L1間隙硬膜外穿刺，向頭端置管固定，回抽無血液，經硬膜外導管給予2%利多卡因3~5mL注射，5min后，給予0.75%羅哌卡因10ml注射，調整麻醉平面到T6。

觀察組：在對照組硬膜外麻醉基礎上應用小劑量氯胺酮，術前5min，氯胺酮(規格：2mL：0.1g，批準文號：國藥準字H11021420，廠家：北京雙鶴藥業股份有限公司)5mg/kg靜脈注射。兩組術中嚴密監測生命體征指標變化。

1.3 觀察指標

于麻醉前、氣腹時、闌尾系膜分離時檢測患者生命體征指標：平均動脈壓、心率、血氧飽和度。術中鎮靜效果：患者入睡，術中無肢體活動代表優；患者入睡，但有睫毛反射代表良，患者未入睡，有較強的四肢活動，發生血壓下降、惡心嘔吐等情況代表差。分析優良率=(優+良)/病例數×100%。麻醉效果評估：麻醉恢復時間、拔管時間、清醒時間、自主呼吸時間。術后遺忘評估：完全遺忘，在提示后也無法回憶代表優；遺忘不完全，經提示后可以回憶部分代表良；自己可以回憶，存在后怕心理代表差。分析優良率=(優+良)/病例數×100%。血清炎性應激指標：于麻醉前、術后1h，采集患者靜脈血3mL，置入肝素試管中，利用離心機離心處理(轉速3500r/min，時間15min)后保留血清，在零下20攝氏度環境下保存，實施酶聯免疫吸附法測定白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平[4]。觀察兩組不良反應發生情況，分別有呼吸抑制、心率過緩、痙攣。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 生命體征指標比較

兩組麻醉前心率、平均動脈壓、血氧飽和度水平比較(P＞0.05)，觀察組氣腹時、闌尾系膜分離時心率、平均動脈壓、血氧飽和度水平均較對照組同時段更優(P＜0.05)，見表1。

表1 生命體征指標比較

2.2 術中鎮靜效果比較

觀察組術中鎮靜優良率較對照組明顯高(P＜0.05)，見表2。

表2 術中鎮靜效果比較[n/%]

2.3 麻醉效果比較

觀察組麻醉恢復、拔管、清醒及自主呼吸時間均較對照組更短(P＜0.05)，見表3。

表3 麻醉效果比較(min)

2.4 術后遺忘優良率比較

觀察組術后遺忘優良率顯著高于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 術后遺忘優良率比較[n/%]

2.5 不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率明顯低于對照組(P＜0.05)，見表5。

表5 不良反應發生率比較[n/%]

2.6 血清炎性反應指標比較

兩組麻醉前血清IL-6、TNF-α水平比較(P＞0.05)，觀察組術后1h血清IL-6、TNF-α水平較對照組更低(P＜0.05)，見表6。

表6 血清炎性反應指標

3 討 論

闌尾炎屬于常見外科急腹癥之一，可以在任何年齡階段發病，通常以20~30歲群體為高發對象，占比約40%，臨床治療主要采取手術方式。近年來，隨著臨床微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術在闌尾炎治療中具有突出優勢，其切口小，對患者損傷小，便于術后恢復，安全、術后瘢痕小，而術中麻醉方式及麻醉藥物的選擇為手術順利進行的關鍵。腹腔鏡手術患者因多種因素影響存在不同程度的應激反應，促使兒茶酚胺分泌量上升，同時人工氣腹明顯升高了腹內壓，致腹膜伸展、壓迫腹腔血管，影響靜脈回流、腎血管流量、心輸出量，并作用于相應感應器促進神經內分泌激素釋放[5]。此外，建立人工氣腹患者發生高碳酸血癥的風險較高，對交感神經造成刺激，進一步對機體血流動力學、呼吸功能造成影響[6]。

硬膜外麻醉是闌尾炎腹腔鏡手術的主要麻醉方式，麻醉效果佳，且安全性高，但在術中實施闌尾系膜處理時，部分患者由于牽拉反應，發生血壓下降、呼吸抑制等不良情況，對手術順利進展不利。闌尾根部分布有T4以下的胸交感神經和源于延髓脊核的迷走神經，通常控制麻醉平面在T6。故臨床醫生往往在硬膜外麻醉的同時，輔助鎮靜類藥物，以有效降低牽拉反射，并緩解患者焦慮恐懼等負面情緒[7]。杜冷丁、氟哌啶、非那根等為常見輔助鎮靜類藥物，具有一定效果，但無法完全消除。氯胺酮為非苯巴比妥類靜脈鎮靜麻醉劑，能夠將大腦聯絡路徑和丘腦向新皮層的投射阻斷，且隨著血藥濃度的升高進一步抑制效果，在靜脈注射后起效快但短暫，一般30s后可以產生麻醉效果，不會對植物神經反射系統造成抑制作用，鎮靜維持時間約5~15min，故在闌尾炎腹腔鏡切除術中，可以選擇氯胺酮作為麻醉輔助藥物[8]。氯胺酮不僅不會影響患者呼吸循環系統，同時還可以消除麻醉手術中的不良記憶，維持患者輕度睡眠狀態，發揮無痛、無不良記憶等效果。但氯胺酮大劑量使用發生惡心嘔吐、分泌物增多、呼吸抑制等不良反應的風險較高。研究發現，小劑量氯胺酮鎮靜效果良好，所發揮鎮痛作用的血藥濃度較催眠濃度低，不僅有效彌補了單純硬膜外麻醉不能讓患者完全無痛以及維持效果短無法適用長時間手術的不足，同時術后能夠立即清醒，取得更為理想的預后效果。

探討闌尾炎腹腔鏡手術過程中人工氣腹的建立和闌尾系膜游離牽拉所造成的不適反應，在應用硬膜外麻醉輔助小劑量氯胺酮后的改善效果。本次研究將100例闌尾炎腹腔鏡手術患者分2組，分別實施單純硬膜外麻醉與硬膜外麻醉輔助小劑量氯胺酮，得出如下結果：兩組患者麻醉前心率、平均動脈壓、血氧飽和度水平比較，差異無統計學意義，觀察組氣腹時、闌尾系膜分離時心率、平均動脈壓、血氧飽和度水平均較對照組同時段更優(P＜0.05)。可見，應用硬膜外麻醉輔助小劑量氯胺酮，具有良好的麻醉效果，對患者血流動力學的影響更小，平均動脈壓、心率、血氧飽和度等指標較為穩定，以確保手術順利開展。同時研究結果另得出：相較對照組，觀察組術中鎮靜優良率96.00%vs82.00%)、術后遺忘優良率(100.00%vs86.00%)明顯更高，麻醉恢復、拔管、清醒及自主呼吸時間均更短(P＜0.05)。提示，應用小劑量氯胺酮可以取得顯著的鎮靜效果，能夠發揮較好的鎮痛、遺忘作用；同時小劑量氯胺酮應用后產生的鎮痛效果的血藥濃度低，對患者術后早期恢復認知功能起到促進作用。評估兩組患者麻醉安全性，得出結果：觀察組呼吸抑制、心率減緩、痙攣總發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。證實，小劑量氯胺酮不僅能夠有效鎮痛，同時在一定程度上減少患者不良反應的發生，提高麻醉安全性，取得更為理想的預后結果。

此外，研究小劑量氯胺酮對闌尾炎腹腔鏡手術中白細胞介素、腫瘤壞死因子等致炎因子的影響，結果如下：兩組麻醉前血清IL-6、TNF-α水平比較(P＞0.05)，觀察組術后1h血清IL-6、TNF-α水平較對照組更低(P＜0.05)。說明，小劑量氯胺酮的應用對IL-6、TNF-α等致炎因子具有抑制作用。闌尾炎腹腔鏡手術患者因手術創傷、各種與手術相關不利因素的影響產生IL-6、TNF-α。二氧化碳氣體刺激及二氧化碳吸收發生的高碳酸血癥致使機體內環境紊亂；肝臟是補體系統生成與激活的重要產所，闌尾炎術中會刺激肝臟補體系統，產生炎癥反應。TNF-α是一種促炎因子，在多種病理生理變化中都有其參與，對粒細胞和炎癥反應產生及功能發揮重要作用，可以介導中性粒細胞遷移及活化。IL-6可以發揮免疫及炎癥調節作用，與手術直接相關，其水平升高幅度及持續時間與手術創傷程度保持一致。小劑量氯胺酮可以抑制炎癥因子釋放，發揮抗炎作用。

綜上所述，在闌尾炎腹腔鏡手術中應用硬膜外麻醉輔助小劑量氯胺酮，麻醉效果好，可以穩定患者生命體征，控制不良反應，并發揮抗炎作用。