結核性氣管支氣管狹窄球囊擴張并發癥影響因素分析

鄭婷 周霞 陳慧冬 張夢

支氣管鏡下球囊擴張術已成為處理包括結核性氣管支氣管狹窄在內的良性氣道狹窄的最主要方法[1]，作為一種機械性擴張方式，可引起不同程度的出血、管壁撕裂、擴張后管壁軟化等并發癥，本研究通過回顧性分析武漢市金銀潭醫院病例，探討支氣管鏡下球囊擴張術出現并發癥的概率及影響因素，為術前評估和術中術后處理提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集 2017年4月1日～2022年4月1日于我院接受支氣管鏡下球囊擴張治療的氣道狹窄患者的所有資料。納入標準：(1)證實為結核性氣道狹窄患者；(2)單部位接受球囊擴張的患者；(3)僅接受球囊擴張或針形電刀切割后球囊擴張患者。排除標準：(1)其他疾病引起的氣道狹窄；(2)多部位接受球囊擴張的患者；(3)在球囊擴張后接受支架置入等其他方式改善氣道狹窄的患者。共納入214例，其中男性56例，女性158例，年齡15～74歲，均確診結核并經敏感方案規范抗結核治療，均于全麻下接受球囊擴張術。本研究經武漢市金銀潭醫院倫理委員會批準，倫理編號：KY-2022-11。

二、研究方法

1 收集所有214例患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、球囊擴張時接規范抗結核治療時間(≤2月/>2月)、球囊擴張方式(針形電刀切割后球囊擴張/單純球囊擴張)。

2 氣道狹窄情況的評價：(1)狹窄部位：①氣管；②右主支氣管；③左主支氣管；④其他：右中間段及各葉段支氣管。(2)狹窄程度：根據 Mayer Cotton 分級法據狹窄面積分為Ⅰ～Ⅳ級[2]：Ⅰ級：≤50%；Ⅱ級：51%～70%；Ⅲ級：71%以上及可探及孔道；Ⅳ級：閉塞，本研究中所有患者狹窄程度均為Ⅱ級及以上。(3)狹窄長度：通過薄層 CT掃描后三維重建技術，狹窄長度=狹窄段徑向垂直方向狹窄近端到遠端的層數×掃描層厚(1mm)，分為①≤1cm;②1.1～2cm;③2.1～3cm;④>3cm。(4)狹窄類型[1]：①管腔內生長; ②外源性壓迫;③ 瘢痕攣縮;④ 扭曲變形;⑤氣道膜部向內膨出;⑥氣道軟化，本研究入組患者均為管腔內生長型及瘢痕攣縮型(圖1)。

圖1 據患者鏡下表現，入組患者均為管腔內生長型及瘢痕攣縮型

3 并發癥的評價：(1)無法自行緩解的出血，需鏡下冰鹽水沖洗或腎上腺素噴灑或全身使用止血藥物方可止血。(2)管壁透壁性撕裂，術后影像學檢查出現氣胸、縱隔氣腫等。(3)擴張后管壁軟化。

三、球囊擴張方法

所有患者球囊擴張術均由經驗豐富的醫師操作。

1 單純球囊擴張方法

在全麻后，采用 Olympus BF-T260型支氣管鏡。據狹窄情況選擇外徑合適的球囊，通過經支氣管鏡的操作孔道送至狹窄段，確定球囊導管位置包含狹窄段，用槍泵向球囊內注水，逐步遞增壓力，每次球囊保持膨脹狀態的時間至少 1min，反復3次。

2 針形電刀切割后球囊擴張

經支氣管鏡操作孔使用針形電刀對狹窄瘢痕進行切割，再行球囊擴張(后續操作方式同單純球囊擴張法)。

四、統計學方法

利用IBM SPSS26.0軟件進行統計分析，對接受球囊擴張術后出現并發癥的影響因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、術后結果

所有214例患者中，出現并發癥者35例(16.4%)，其中27例(12.6%)出現無法自行緩解的出血，5例(2.3%)出現管壁透壁性撕裂(3例氣胸，2例縱隔氣腫)，3例(1.4%)擴張后出現管壁軟化。出血患者均經鏡下處理或使用全身止血藥物而得以緩解；5例管壁透壁性撕裂患者中，3例患者出現氣胸，其中1例接受胸腔閉式引流，2例氣體自行吸收，均在一周內緩解，2例縱隔氣腫患者，1例予以抗感染等保守治療，在術后3月復查支氣管鏡提示管壁愈合，1例左主支氣管閉塞伴左肺不張患者最終接受外科手術，術后標本可見左肺廣泛支氣管擴張伴黏液膿栓，因黏液膿栓的堵塞致使術前CT并未見毀損征象，且患者肺不張形成時間較短，為挽救患者左肺功能，術前評估仍決定嘗試擴張左主支氣管復張左肺，但術后出現膜部嚴重撕裂(圖2)；3例管壁軟化者后續接受臨時支架置入。

圖2 1例左主支氣管閉塞伴左肺不張患者于球囊擴張術后出現縱隔氣腫、氣胸，并最終行左肺切除術

A.術前CT提示左肺不張、左主支氣管閉塞；B.術后CT可見縱隔氣腫、氣胸；C.左主支氣管全程瘢痕狹窄、閉塞；D.廣泛支氣管擴張；E.擴張支氣管擠壓后可見大量黏液膿栓

二、患者的一般資料比較(表1)

表1 兩組患者一般資料

三、出現并發癥的危險因素的回歸分析

將是否出現并發癥作為因變量，兩組患者的一般情況及相關資料(性別、年齡、抗結核時間、擴張方式、狹窄部位、狹窄程度、狹窄長度、狹窄類型)分別作為協變量，單因素Logistic回歸分析提示，狹窄長度(P<0.01，OR=2.023)、狹窄類型(P<0.01，OR=3.733)差異有顯著統計學意義；后再次將是否發生并發癥作為因變量(0=未出現并發癥，1=出現并發癥)，狹窄長度(1=≤1cm；2=1.1～2cm；3=2.1～3cm；4=>3cm)及狹窄類型(1=管腔內生長型；2=瘢痕攣縮型)作為協變量，使用多因素Logistic回歸分析，結果顯示狹窄長度(P<0.01，OR=1.815)差異有顯著統計學意義，狹窄類型(P<0.05，OR=2.668)差異有統計學意義，二者為支氣管鏡下球囊擴張后出現并發癥的獨立危險因素(圖3)。

圖3 多因素Logistic回歸分析結果顯示狹窄長度及狹窄類型為支氣管鏡下球囊擴張后出現并發癥的獨立危險因素

討 論

氣管支氣管結核是指發生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病，約10%～40%結核病患者合并氣管支氣管結核，其中約90%患者可出現不同程度的管腔狹窄[3]。氣管支氣管狹窄可能導致肺功能下降、呼吸困難及反復肺炎等后遺癥，給患者帶來極大的就診壓力及醫療資源的投入。

球囊擴張術已成為解決良性氣道狹窄一線治療手段，國內外多中心的研究均證實其有效性[4-6]。在工作中我們發現球囊擴張術仍存在不同程度的并發癥，盡管此前有關于球囊擴張并發癥的個案報道[7]，且總體預后良好，但仍需要分析并發癥的相關因素并針對高風險人群做充分的術前評估及應急處理準備。

以往認為球囊擴張結核性氣管支氣管狹窄應用于中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄[3]，最佳時機被認為是緩解期[8-9]，近年有中心研究表明：對于潰瘍壞死型支氣管結核患者，在狹窄段支氣管干酪樣壞死物消失、潰瘍愈合后的臨床好轉期行球囊擴張術，能盡早對狹窄段遠端病變支氣管進行介入治療、提高肺不張的復張率，還可降低再狹窄率[10]，冷凍治療對肉芽增生型氣管支氣管結核有更好的療效及安全性[11]，本中心為避免患者管腔閉塞并幫助狹窄段遠端復張及壞死物引流，對于肉芽增生型氣管支氣管結核患者，在接受規范抗結核治療并得到臨床緩解后予以球囊擴張治療，并于術后對增生的肉芽行冷凍治療。

有學者認為，黏膜撕裂是球囊擴張有效性的前提[12]，故本研究僅將管壁透壁性撕裂出現氣胸及縱隔氣腫者納入并發癥。個別患者球囊擴張后出現管壁軟化，考慮到術前已存在軟骨破壞，因球囊擴張解除了瘢痕支撐而出現管腔塌陷。

有文獻指出，良性氣道狹窄患者中，形成時間長、韌性強的瘢痕性狹窄，采用球囊擴張時更容易導致氣道膜部的撕裂傷[1]，本研究中瘢痕攣縮型更易出現并發癥與上述結論一致(P=0.047，OR=2.668)。此前沒有文獻報道關于狹窄長度對并發癥的影響，本研究結果提示狹窄長度較長者更易出現并發癥(P=<0.01，OR=1.815)，需更重視術前評估及術中術后對并發癥的處理準備。文獻亦提出，對于瘢痕狹窄可先用針形電刀進行切割以松解瘢痕，再行球囊擴張治療[13]，針形電刀切割后可降低管壁擴張時張力，降低管壁撕裂及出血發生率，但本研究未得出相應結論，可能與分析的樣本量較少有關，有待今后進一步收集分析考證。球囊擴張后聯合冷凍治療，亦可達到更理想的擴張效果[14]，其聯合運用對并發癥發生的影響，亦有待進一步研究。

綜上所述，支氣管鏡下球囊擴張術作為治療結核性氣管支氣管狹窄的一線方法，是一項有效且相對安全的治療手段，但仍存在一定并發癥，狹窄長度及狹窄類型可增加并發癥的發生率，其中無法自行緩解的出血發生率較高，其次為管壁透壁性撕裂及擴張后管壁軟化。在進行手術前，醫務人員需仔細做好術前評估，必要時做好術中及術后止血、閉式引流、臨時支架置入等應對措施準備，盡可能保證患者的安全。同時，針對瘢痕狹窄患者可于球囊擴張前行針形電刀切割，并于球囊擴張后予以冷凍治療以提高治療效果并避免并發癥的發生。