急性肺栓塞外科治療可行性分析及DD/cTnI價值探索

白夢茹 張成鑫 尤青海

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是來自遠端的栓子、空氣、腫瘤、脂肪等對肺血流的機械性阻塞，臨床表現多樣，從無癥狀到血流動力學不穩定到猝死，其發病率、致殘率、致死率高，是繼心肌梗塞和中風之后的第三常見急性心血管綜合征[1]。根據有無循環衰竭、右心室功能障礙、心肌損傷生物標志物升高進行危險分層，對PE患者的治療及預后至關重要[2]。大面積PE尤其是伴有右心衰竭的體征或癥狀時，早期死亡風險增加，并且這種風險會持續長達 30 天[1]，因此，對于急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)，尤其是非低危肺栓塞，早期診斷及有效治療對患者預后至關重要[3]。既往肺栓塞外科治療死亡率較高，常作為高危肺栓塞有溶栓禁忌或中危肺栓塞出現血流動力學不穩時的后備治療手段[1]，但隨著手術技術進步，手術治療死亡率已顯著降低，因此，手術適應癥應適當放寬，探討其手術時機與治療效果迫在眉睫。

資料與方法

一、研究對象

收集安徽醫科大學第一附屬醫院在2016年1月到2021年10月確診為APE患者的臨床資料。納入標準：經計算機體層成像肺動脈造影、磁共振肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注顯像確診為APE的患者。排除標準：1)病程大于2周的肺栓塞患者；2)復發或者再發肺栓塞患者；3)慢性肺動脈高壓患者；4)既往有肺栓塞病史，此次因其他疾病住院患者；5)臨床診斷肺栓塞患者。APE行肺動脈血栓切除術治療納入外科治療組，行抗凝、溶栓等治療納入內科治療組。本研究獲得院倫理委員會批準(Quick-PJ2022-09-15)。

二、研究方法

采用excel表格統一記錄患者基本信息，包括患者一般資料、臨床癥狀、生命體征、相關檢查、既往史、治療方案、轉歸等，收集肺栓塞診治過程中生物標志物指標。

三、統計學方法

結 果

一、患者一般資料

本次共納入確診為APE患者269例，包括經計算機體層成像肺動脈造影確診267例、磁共振肺動脈造影確診1例、放射性核素肺通氣/血流灌注顯像確診1例。其中，男性141例(52.41%)，女性128例(47.58%)，平均年齡為(60.51±11.39)歲，出現低血壓或休克患者24例(8.92%)，右心功能不全及心肌損傷患者61例(22.68%)。57例(21.19%)行肺動脈血栓切除術(肺動脈取栓術)治療APE患者納入外科治療組，212例(78.48%)選擇抗凝、溶栓等治療APE患者納入內科治療組。完善cTnI及DD 212例(78.81%)，缺失cTnI 55例(20.45%)，缺失DD 2例(0.74%)。

二、患者臨床表現及危險因素

APE臨床表現多樣，包括胸悶(78.81%)、胸痛(37.17%)、咳嗽(35.32%)、呼吸困難(34.94%)、眩暈及暈厥(23.42%)、氣喘(19.33%)、單側肢體腫脹疼痛(10.04%)、雙側肢體腫脹(4.09%)、惡心嘔吐(4.09%)等。APE危險因素如下：下肢深靜脈血栓106例(39.40%)、臥床86例(31.97%)、吸煙45例(16.73%)、癌癥43例(15.99%)、近期手術36例(13.38%)、飲酒26例(9.67%)、高脂血癥20例(7.43%)、慢性腎臟病14例(5.20%)、3月內出現心衰或房顫11例(4.09%)、化療9例(3.35%)、下肢骨科手術8例(2.97%)、產后5例(1.86%)、3月內新發心梗或腦梗3例(1.11%)、中心靜脈導管1例(0.37%)等。常見的合并癥有肺部感染120例(44.61%)、高血壓82例(30.48%)、糖尿病31例(11.52%)、呼吸系統慢性疾病29例(10.78%)、下肢骨折或韌帶損傷24例(8.92%)、卒中癱瘓10例(3.71%)。

三、外科治療組與內科治療組危險因素分析

兩組在肺部感染、長期臥床、下肢骨折方面有統計學差異(P<0.05)(見表1)。

表1 外科治療組和內科治療組危險因素及合并癥分析

四、外科治療組與內科治療組臨床資料比較

外科治療組14例出現低血壓、休克，26例有右心功能衰竭和心肌損傷，24例僅有右心功能衰竭或心肌損傷(包括8例出現低血壓、休克)，7例無右心功能衰竭及心肌損傷，12例同時行下腔靜脈濾器置入術，2例同時行卵圓孔未閉修補術，1例同時行卵圓孔未閉修補術及心房腫瘤切除術，1例同時行右心房血栓切除術，5例同時行瓣膜成形術或置換術。其中16例有右心衰竭或心肌損傷患者和6例無右心功能衰竭及心肌損傷患者，完善CTPA均提示有肺動脈主干栓塞，部分伴有分支多發栓塞。兩組在性別、近期手術方面無統計學差異(P>0.05)，外科治療組與內科治療組在年齡、急診入院、住院天數、醫療費用、出現低血壓或休克、循環中血栓、藥物治療失敗、嚴重右心功能不全、嚴重右心功能不全合并近期手術方面，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 外科治療組與內科治療組臨床資料比較

五、外科治療組與內科治療組生物標志物比較

212例完善cTnI及DD患者比較生物標記物，外科治療組48例，內科治療組164例，兩組生物標記物差異(見圖1)：外科治療組DD、cTnI顯著高于內科治療組，而外科治療組DD/cTnI顯著低于內科治療組(P<0.05)(見表3)。

表3 外科治療組與內科治療組生物標記物比較

圖1 外科治療組和內科治療組生物標志物比較

六、ROC曲線分析

212例完善cTnI及DD患者進行 ROC 曲線分析肺栓塞外科治療的生物標志物的最佳截斷值和曲線下面積(AUC)：DD的最佳截斷值為 14.79ug/L(AUC=0.60，敏感性 41.67%，特異性77.44%)，cTnI 的最佳截斷值為 0.04ng/mL(AUC=0.66，敏感性 68.75%，特異性 63.41%)，以及 DD/cTnI 比值最佳截斷值是133×103(AUC=0.65，敏感性 60.42%，特異性 70.73%)(見圖 2)。

七、外科治療組預后

57例外科治療組患者，術后出現切口感染3例(5.26%)、出血3例(5.26%)、意識障礙3例(5.26%)、房顫1例(1.75%)、癲癇1例(1.75%)，術后行氣管切開3例(5.26%)、血液透析2例(3.50%)、ECMO 1例(1.75%)，出院好轉55例(96.49%)，圍術期死亡2例(3.50%)。

討 論

PE是一種易漏診和誤診的復雜疾病，由于臨床表現缺乏特異性，PE的診斷、治療和管理具有挑戰性，及時診斷中、高危肺栓塞，并早期行溶栓、手術治療，對患者預后極為重要[3-4]。目前APE的治療手段包括抗凝、溶栓、導管定向治療或手術治療。全身性溶栓可緩解急性中高危肺栓塞患者右心室阻塞，但大出血是主要禁忌證之一，de Winter等[5]研究顯示與全身性溶栓相關的大出血(顱內出血、需要輸血和/或干預的顱外出血)的發生率高達 20%，發生顱內出血的風險為 2% 至 3%，與單獨使用抗凝劑相比增加了四倍，尤其是 65 歲以上PE患者[6]。既往外科取栓術因較高的死亡率被認為肺栓塞最后的治療手段，但隨著時間的推移，手術技術已經得到改善，能最大限度地降低圍手術期死亡率[3]。20世紀90年代肺栓塞手術治療的死亡率為 23% 到 46% 不等，最近一項研究[7]顯示在接受外科取栓術的急性高危肺栓塞患者中，住院死亡率低至 11.7%；其他小型單中心研究進一步強調了亞大塊肺栓塞手術取栓的安全性，其中一項研究顯示死亡率為零[8]。本研究的57例手術患者2例死亡，死亡率為3.5%。事實上，APE血栓切除術的死亡率已被證明與溶栓術相當，Lee等[9]研究結果顯示在因肺栓塞住院的174322 例患者中，血栓切除術和溶栓術的短期死亡率無差異。此外，接受外科手術治療肺栓塞的患者中風、肺栓塞復發和再次干預的發生率較低[9]。因此，肺動脈血栓切除術既安全又有效，但外科治療沒有明確的生物標記物和判斷標準。

既往研究表明DD/cTnI可用于致命性胸痛(如急性冠脈綜合征、急性主動脈夾層、急性肺栓塞)的病因鑒別，且DD/cTnI比DD、cTnI具有更高的敏感性及特異性[10-12]，有助于早期診斷，指導治療，搶救生命。DD、肌鈣蛋白均與肺栓塞的發生密切相關，本研究表明DD用于預測肺栓塞外科治療的最佳截斷值是14.79ug/mL，當DD>14.79ug/mL選擇外科治療，敏感性41.67%，特異性77.44%。cTnI的最佳截斷值為 0.04 ng/mL，當cTnI>0.04 ng/mL選擇外科治療，敏感性 68.75%，特異性 63.41%。DD/cTnI 比值最佳截斷值是133×103，當 DD/cTnI<133×103選擇外科治療，敏感性60.42%，特異性70.73%。cTnI及DD/cTnI用于預測肺栓塞外科治療顯示出比DD更高的敏感性，可作為肺栓塞外科治療的參考指標。

外科肺栓塞切除術僅適用于無法接受纖溶或給藥后仍不穩定的大面積肺栓塞患者，或用于溶栓失敗或有絕對禁忌證的中高風險肺栓塞患者[1,13]。此外，對于有高風險血栓的患者，例如合并右心血栓或跨越卵圓孔未閉的血栓，也可行外科治療[4,13-14]。本研究表明，當患者DD>14.79ug/mL、cTnI>0.04 ng/mL、DD/cTnI<133×103，且出現以下情況：循環衰竭出現低血壓或休克、循環中有血栓如右心房血栓、藥物治療失敗如溶栓失敗或導管定向治療失敗、有溶栓或介入治療禁忌、嚴重右心功能不全有病情加重風險、嚴重右心功能不全合并近期手術、高危血栓如合并卵圓孔未閉時，多學科會診后可選擇外科手術治療，與既往研究相符[1,4,13-14]。同時，本研究表明年輕患者若出現肺動脈主干栓塞或伴有分支多發栓塞，盡管未出現低血壓、休克、嚴重右心衰竭，選擇手術治療也能取得較好的效果。對于高齡患者手術風險較大，有效的醫患溝通對肺栓塞治療手段的選擇至關重要。

肺栓塞手術技術的改進和隨后的結果表明，手術治療肺栓塞既安全又有效，但肺栓塞外科治療是一項費用高、住院時間長、創傷大的手術，明確的生物標志物及手術標準有助于肺栓塞治療方式選擇，對患者的預后及家庭生活尤其重要。