支氣管動脈CTA對支氣管擴張頑固性咯血患者術前應用價值分析

彭保銘 龐一雄 李雄

支氣管擴張是一種慢性呼吸道感染性疾病，頑固性咯血是其常見的癥狀，支氣管動脈栓塞術(BAE)和手術被認為是治療頑固性咯血的一線方法[1-3]。BAE即刻止血率高，但是復發率也高，而手術切除是根治性的治療。目前，有觀點認為BAE后進行手術的安全性優于單純手術治療[4]，但也有觀點認為單純手術的安全性也尚可[5]。隨著影像技術的提高，有研究發現CTA檢查有助于責任血管的規劃，減少了BAE的漏栓及復發[6]。臨床中術前CTA檢查發現的責任血管及病灶范圍，也有助于手術的規劃，但是目前未有相關文章進行報道。本文回顧我院84例的支氣管擴張頑固性咯血患者的臨床資料，來探討支氣管動脈CTA對支氣管擴張頑固性咯血手術患者術前應用價值分析。

資料與方法

一、納入及排除標準

1 收集孝感市中心醫院胸心外科2011年1月至2021年9月治療的84例支氣管擴張咯血行肺切除術患者的臨床資料，術前均行支氣管動脈CTA檢查。支氣管動脈CTA陽性可見支氣管動脈增生、迂曲、支氣管動脈-肺動脈瘺及側支血管的形成，而陰性未見支氣管動脈異常或異常增生的血管。術前CTA陰性的44例患者信息中，單純手術組24例(男性13例，女性11例)，聯合組20例(男性8例，女性12例)，兩組性別沒有統計學差異(χ2=0.878，P>0.05)；單純手術組的年齡51～84歲，平均(67.6±16.4)歲，聯合組的年齡44～81歲，平均(62.7±18.6)歲，兩組在年齡無統計學差異(t=0.929，P>0.05)；在吸煙、BMI、病程、受累部位等方面兩組均無統計學差異(P>0.05)。術前CTA陽性的40例患者信息中，同樣在性別、年齡、吸煙、BMI、病程、受累部位等方面兩組均無統計學差異(P>0.05)。患者信息具體資料(見表1、2)。本研究經過孝感市中心醫院醫學倫理委員批準(倫理審批號為：XGLY2021-06-1)，所有患者均簽署書面知情同意書。

表1 單純手術組與BAE聯合手術組在術前CTA陰性的患者信息

2 納入標準

CT或者HRCT明確診斷為支氣管擴張的患者，規范內科治療無效的頑固性咯血；局限的肺部病變；雙側肺部病變一側為主，肺充氣儲備充足；一般情況較好，心、肝、腎等重要器官可耐受手術。

3 排除標準

難于控制的活動性大咯血；囊性纖維化支擴；彌漫性病變支擴；一般情況差，心、肝、腎等重要器官不可耐受手術；合并凝血功能障礙或其他血管性疾病。

二、治療方法與評估

支氣管動脈栓塞術：病人仰臥位。常規準備，消毒鋪巾。局麻下采取Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后，將5F-豬尾導管置于胸主動脈行動脈造影，后交換5F-Cobra導管、5F-RLG導管及5F-VERT導管，置于雙側支氣管動脈、雙側肋間動脈、腹腔干及鎖骨下動脈造影，找到病變血管，將2.6F-微導管分別超選至病變近心端，選擇 PVA 顆粒完全堵塞毛細血管床，用明膠海綿顆粒充分填塞小動脈。對于較粗的病變血管，選用彈簧圈進行封堵。復查造影，栓塞滿意。術中病人無明顯不適。術畢拔管，止血器加壓包扎。

肺切除術：手術均由本科室固定兩位高年資主任完成，優先選擇電視輔助胸腔鏡手術(video assisted thoracic surgery，VATS)，腔鏡下處理風險較大者，果斷轉開胸。雙腔管氣管插管全麻，健側臥位。術中用電刀、超聲刀和電凝鉤分離粘連。術后放置胸腔引流管引流。咯血相關病損范圍局限在單一肺葉，則行單一肺葉切除術。咯血相關病損范圍跨肺葉，在評估健側肺功能可承受后，最大限度切除病變肺葉。

引流管拔出指征：(1)患者的生命狀態穩定并且常規血液檢查處于正常范圍；(2)每天引流量減少到 100 mL或更少，并且顏色呈淡黃；(3)無證據表明有肺漏氣，并且胸部 X 線片證實了肺復張良好。

三、統計學處理

結 果

支氣管動脈CTA結果為陰性的患者，術中出血量、手術操作時間及術后3天引流兩者并無統計學差異，術后住院天數單純手術組優于聯合組(見表3)；支氣管動脈CTA結果為陽性的患者，BAE術聯合手術組在術中出血量、術后住院天數、手術操作時間及術后引流量優于單純手術組(見表4)。支氣管動脈CTA結果為陰性的患者，單純手術組有2例肺部感染；聯合組1例肺部感染，1例患者因術前有長期COPD病史，肺功能較差，術后麻醉無法拔管去ICU，第2天返回病房；支氣管動脈CTA結果為陽性的患者，單純手術組3例術后肺部感染，予以對癥處理后好轉，2例術后進入ICU，第2天返回病房；聯合組出現2例肺部感染及1例持續性漏氣(≥7天)，予以吸痰、負壓吸引后好轉。

表2 單純手術組與BAE聯合手術組在術前CTA陽性的患者信息

表3 單純手術組與BAE聯合手術組在術前CTA陰性的對比

表4 單純手術組與BAE聯合手術組在術前CTA陽性的對比

討 論

支氣管擴張是一種慢性氣道炎性疾病，隨著百日咳和麻疹疫苗的接種、預防醫學的發展以及抗生素的使用，降低了支氣管擴張的患病率，但在發展中國家仍是一個嚴重的問題[7]。咯血是支擴常見的并發癥[8-9]。咯血與支擴的病情嚴重程度呈正相關，部分患者咯血伴隨著出現焦慮、抑郁等心理問題，甚至出現大咯血導致休克或者窒息死亡[9]。止血的措施主要包括藥物止血、纖支鏡下止血治療、支氣管動脈栓塞術(BAE)及手術。

介入技術和放射學技術的成熟，對于反復咯血的支擴患者，支氣管動脈栓塞術是一線治療方案，具有創傷小、并發癥少等優勢[2,4]。但是BAE仍是一種姑息治療咯血的方法[1-3，10-11]，不全栓塞、血管再通、側支血管的再招募導致復發率10%～57%不等[2，10]。手術徹底切除病灶避免了感染性并發癥和疾病的復發[12]。但支擴咯血患者手術切除存在操作困難、術中出血多等挑戰。BAE可作為手術前臨時的干預措施，有研究認為術前行BAE治療在圍手術期的效果優于單純手術的效果[4]，是否所有支擴咯血患者術前均行BAE治療研究尚少。

術前行纖維支氣管鏡和CTA能明確支擴咯血患者的出血部位。纖維支氣管鏡有助于以清除所有分泌物及定位咯血患者的出血部位，確定支氣管內病理，識別和取出異物[10]。90%的咳血是由支氣管循環引起的，但非支氣管體循環可能在10%至30%的病例中起作用[10，13]。CTA可以清楚地描繪支氣管或非支氣管系統動脈異常擴張的起源和軌跡[10]。Fruchter等人[11]文獻報道CTA對出血部位定位準確率為91%。據報道，急診手術死亡率高達34%[14]。CTA顯著增加了肺動脈源性咯血的診斷，從而顯著減少了緊急手術切除的數量[15]。術前CTA與BAE中的DSA有較高的一致性，準確度93.6%(73/78)，可顯示異常支氣管動脈的數目、走形及遠端異常分支的情況，甚至顯示非支氣管性體循環動脈，有助于BAE快速勾選責任血管、減少栓塞的劑量及選擇更恰當的栓塞材料，從為降低了漏栓及復發的可能[6]。術前行CTA也有助于評估責任血管，從而更好地做好手術前的規劃。

本文中47.6%(40/84)的患者為CTA可見支氣管動脈增生、迂曲、支氣管動脈-肺動脈瘺及側支血管的形成等陽性表現，40%(16/40)患者直接行手術切除，60%患者術前行BAE術后兩周內聯合手術治療，聯合組在術中出血量、手術操作時間及術后引流量優于手術組。有文獻報道，銅綠假單胞菌感染、免疫功能受損狀態被認為是對手術結果不利的一個危險因素[16]。對于術前CTA陽性的患者，進行BAE術控制患者的咯血癥狀，在兩周內的時間提高患者的免疫狀態、充分的抗感染并調控好患者的血壓、血糖等情況，提高了圍手術期的安全性。另一方面，支氣管擴張性殘留灶的范圍是影響手術結果的獨立因素，完全切除受支氣管擴張影響的病變并盡可能保留正常肺組織是至關重要的[16-17]。術前CTA可顯示肺部不同部位的病灶及側支血管，確定手術范圍。術前行CTA檢查為陽性的患者，通過BAE有效地堵塞了責任血管，降低了術中操作時損傷變異增粗的血管出血的機會，也減低了由于術中對肺部的牽拉導致的支氣管血管的血痂脫落而出現大咯血的風險，同時也降低術中麻醉氣道管理的風險。BAE術后降低了異常血管的壓力，術中出血也容易得到控制，特別對于異常的血管可以做好術前規劃，從而避免損傷。本文中52.4%(44/84)患者CTA結果為陰性，54.5%(24/44)患者行手術切除，其余BAE術后兩周內聯合手術切除，兩者在術中出血量、手術操作時間及術后引流量均無統計學差異，但是術后住院天數有統計學差異，手術組少于聯合組。患者CTA結果為陰性并不代表著沒有增生異常的血管，可能是增生異常血管較小，沒有被發現，但是術中操作仍需要仔細；和腫瘤患者的異常血管相比，支擴咯血患者更容易出血，但是總體出血可控。有研究報道，肺葉切除術是最常見的切除方式[18]。本文中84.9%(73/84)手術方式為肺葉切除術，其余為肺段切除或者肺段聯合肺葉切除術。有文章報道，胸腔鏡肺切除術是一種安全有效的手術，利于患者恢復，特別是對老年支氣管擴張患者[12，17,19]。本文中CTA陰性患者中單純手術組與聯合組中在手術方式上并沒有統計學差異，但是不管單純手術組還是聯合組胸腔鏡的概率都高于開胸(87.5% vs 12.5%，80% vs 20%)；對于CTA陽性的患者中聯合組微創化優于單純手術組，是由于CTA陽性患者一般病程長、炎癥重，故存在局部粘連、淋巴結鈣化腫大以及增生變異血管，通過BAE后上述情況得到改善使得微創成功率大大提高了。

本文也存在一些局限性，支氣管動脈CTA依賴放射醫師對圖像的后處理并具有個人主觀的判斷性；既往沒有研究報道支氣管動脈CTA對肺切除術圍手術期的指導作用，本文是一項臨床的回顧性研究，樣本量小，結果可能存在一些偏倚，需要前瞻性研究及進行大樣本的數據統計。

綜上，支氣管動脈CTA是一項無創的檢查。明確出血部位及手術時機和方式的選擇對咯血患者十分重要。支氣管動脈CTA檢查結果為陰性的手術患者，直接手術治療節約了時間和費用。結果為陽性的手術患者，BAE聯合肺切除術更為安全，且更有助于胸腔鏡下肺切除術。