2018-2021年新疆某三甲醫(yī)院鮑曼不動桿菌臨床分布以及耐藥性分析

賈麗影 龍銳

鮑曼不動桿菌是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，為不動桿菌屬中最常見的一個菌種。其環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)，能在醫(yī)院環(huán)境中長期生存、定植，可引起醫(yī)院獲得性肺炎、手術(shù)部位感染、敗血癥、泌尿系感染等相關(guān)性感染，是目前醫(yī)院內(nèi)感染的重要條件致病菌之一[1]。近年來,因抗生素的濫用,鮑曼不動桿菌耐藥能力不斷加強(qiáng),耐藥率呈逐年遞增趨勢[2]。鮑曼不動桿菌的流行與抗菌藥物的濫用,增加了多重耐藥鮑曼不動桿菌感染率,現(xiàn)已成為全球性難題[3]，所以本文通過對2018年至2021年克拉瑪依市中心醫(yī)院臨床分離的449株鮑曼不動桿菌的分布及耐藥性進(jìn)行分析，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)，并且為預(yù)防和控制院內(nèi)鮑曼不動桿菌感染提供有力依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

收集2018年至2021年克拉瑪依市中心醫(yī)院就診患者送檢的各類臨床標(biāo)本，包括痰液、尿液、分泌物、支氣管吸出物、血液等，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，審批編號：YL-2022-52。

二、儀器與試劑

哥倫比亞血瓊脂、麥康凱、巧克力平板為廣州迪景微生物科技有限公司產(chǎn)品，VITEK2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)及配套鑒定、藥敏卡為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品，藥敏紙片購自英國Oxoid公司。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853,金黃色葡萄球菌ATCC 29213均為購自衛(wèi)生部臨檢中心的標(biāo)準(zhǔn)菌株。

三、研究方法

臨床送檢標(biāo)本按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程接種于哥倫比亞血平板，麥康凱平板和巧克力平板，35℃孵育18～24小時后，采用梅里埃VITEK2 Compact全自動微生物分析儀對鮑曼不動桿菌進(jìn)行鑒定與藥敏，并以K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行相應(yīng)藥敏補(bǔ)充試驗。藥敏結(jié)果的判讀根據(jù)美國臨床實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2020 版標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

四、統(tǒng)計分析

應(yīng)用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，SPSS20.0軟件，進(jìn)行χ2檢驗和Logistic回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、鮑曼不動桿菌檢出率及分布情況

克拉瑪依市中心醫(yī)院2018年至2021年共檢出9928株細(xì)菌，鮑曼不動桿菌共449株，占比4.52%，其中耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌共320株，占鮑曼不動桿菌檢出總數(shù)百分比為71.27%。每年檢出鮑曼不動桿菌數(shù)占檢出病原菌總數(shù)的百分比，以及耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌占鮑曼不動桿菌總數(shù)的百分比(詳見表1)，從表中可以看出我院鮑曼不動桿菌檢出數(shù)量在2018-2020年逐年降低，但是在2021年出現(xiàn)上升趨勢，并且2021年耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出率最高。

表1 2018至2021年鮑曼不動桿菌占檢出病原菌總數(shù)的百分比

二、鮑曼不動桿菌標(biāo)本來源分布

2018年至2021年臨床分離的鮑曼不動桿菌以痰液標(biāo)本中檢出率最高，占比為73.05%，其次為尿液(9.80%)、血液(4.68%)，其他標(biāo)本中分布相對較少(詳見表2)。

表2 2018-2021年鮑曼不動桿菌標(biāo)本來源分布及占比情況[n(%)]

三、鮑曼不動桿菌臨床科室分布

2018年至2021年臨床分離的鮑曼不動桿菌以ICU檢出最高，占比(27.84%)，并且檢出率在逐年上升，排在第二位的是呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(20.04%)，其次檢出率較高的科室分別是呼吸一病區(qū)(10.02%)，神經(jīng)內(nèi)科(8.24%)，神經(jīng)外科(6.01%)等，具體(詳見表3)。

表3 2018-2021年鮑曼不動桿菌科室分布[n(%)]

四、鮑曼不動桿菌年齡以及性別分布

2018年至2021年臨床分離的鮑曼不動桿菌共449株，男性316株，占比70.38%，女性133株，占比29.62%。男女患者分別在不同的年齡段，鮑曼不動桿菌的菌株分離數(shù)不同，其中≥80歲年齡段共194株，占比43.21%，本文通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，鮑曼不動桿菌在男女患者中檢出率也在不斷增加。

五、鮑曼不動桿菌耐藥性分布

4年間鮑曼不動桿菌對于頭孢曲松、替加環(huán)素等常用的9種抗生素耐藥率的具體數(shù)據(jù)(見表4)。2018-2021年鮑曼不動桿菌對于常用的9種抗生素的耐藥率普遍較高。對于頭孢曲松和頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、環(huán)丙沙星的耐藥率>60%。2019年相對于2018年的鮑曼不動桿菌對于大多數(shù)抗生素(頭孢曲松和頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星)的耐藥率略有下降，但是在2020年和2021年卻出現(xiàn)上升，在2021年頭孢曲松和頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率>80%,對于慶大霉素、妥布霉素的耐藥率>65%；替加環(huán)素的耐藥率由2018年的3.79%上升至2021年的37.86%。

表4 2018-2021年鮑曼不動桿菌抗生素耐藥率[n(%)]

六、易感因素分析

通過對2018年至2021年鮑曼不動桿菌易感因素分析，將感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌與非耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的易感因素進(jìn)行Logistic單因素分析，在下列易感因素方面有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)：住過重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行過侵入性操作，使用過抗生素;在下列易感因素方面無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)：患基礎(chǔ)疾病，既往住過院，進(jìn)行過手術(shù)治療，腫瘤，住院天數(shù)。雖然住院天數(shù)這個易感因素在感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌與非耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染之間無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但是感染鮑曼不動桿菌的患者住院天數(shù)會高于我院的平均住院天數(shù)，此外還發(fā)現(xiàn)感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌患者死亡數(shù)量與感染非耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌患者死亡數(shù)量之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)(見表5)。

表5 鮑曼不動桿菌感染易感因素分析

七、Logistic多因素分析

易感因素進(jìn)行Logistic單因素分析后，將有統(tǒng)計學(xué)意義的三項變量(住過重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行過侵入性操作，使用過抗生素)進(jìn)行賦值，進(jìn)行過相關(guān)操作賦值為“1”，反之賦值為“0”，將感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌賦值為“1”，反之為“0”，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，進(jìn)行Logistic多因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)住過重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行過侵入性操作，使用過抗生素可能是感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的獨(dú)立危險因素(見表6)。

表6 多因素Logistic多因素分析結(jié)果

討 論

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染重要病原菌之一，并且近年來隨著抗生素使用以及醫(yī)院進(jìn)行侵入性操作治療等易感因素的影響使得耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的數(shù)量在逐年增加，患者感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌不但會延長住院時間，還會增加治療費(fèi)用，并且耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌患者還可以作為感染源，傳播給醫(yī)院易感人群。本文通過統(tǒng)計2018-2021年我院鮑曼不動桿菌的感染現(xiàn)狀及其耐藥性變化趨勢，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)；并且為預(yù)防和控制院內(nèi)鮑曼不動桿菌感染提供有力依據(jù)。

從本文統(tǒng)計上不難看出，我院鮑曼不動桿菌檢出數(shù)是逐年下降的，說明我院對于鮑曼不動桿菌感染的監(jiān)管是有效的，但是耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌比例卻是不斷升高的，目前研究表明，鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜[4]，其機(jī)制主要是鮑曼不動桿菌通過產(chǎn)生碳青霉烯酶、青霉素結(jié)合蛋白的修飾、產(chǎn)生外膜通道蛋白、主動外排泵活性增加等導(dǎo)致碳青霉烯類抗生素耐藥[5]。

研究發(fā)現(xiàn),多重耐藥鮑曼不動桿菌主要為呼吸道感染,其次為血行感染、傷口感染、泌尿道感染,甚至部分嚴(yán)重者可激發(fā)腦膜炎[6]，2018-2021年我院檢出的鮑曼不動桿菌有73.05%來自痰液標(biāo)本，并且感染鮑曼不動桿菌的患者超過50%的臨床診斷是呼吸系統(tǒng)疾病，這說明鮑曼不動桿菌主要的感染是呼吸道感染，這與國內(nèi)報道一致[7-9]。

我院檢出的449株鮑曼不動桿菌有47.88%來自ICU以及呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，這是因為ICU以及呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的患者屬于病情危重的人群，容易感染，另外ICU以及呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的患者進(jìn)行氣管插管，導(dǎo)尿管，胃管等侵入性操作，本文統(tǒng)計易感因素時發(fā)現(xiàn)進(jìn)行過侵入性操作排在第二位，一些侵襲性操作如氣管插管等也是導(dǎo)致呼吸道感染的危險因素[10]，且有研究顯示，侵入性操作會降低患者對外界的防御能力，破壞患者皮膚黏膜屏障，增加細(xì)菌入侵機(jī)會，故其成為鮑曼不動桿菌感染的主要危險因素[11],所以ICU以及呼吸重癥監(jiān)護(hù)室會成為鮑曼不動桿菌感染最多的科室。本文通過統(tǒng)計以及多因素分析發(fā)現(xiàn)住過重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行過侵入性操作，使用過抗生素，這3項因素是感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的獨(dú)立風(fēng)險因素，提示我們在患者病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)該盡早由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房治療，并且臨床需要嚴(yán)格把控抗生素使用適應(yīng)證，避免耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染，此外本文還發(fā)現(xiàn)感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌還會增加患者死亡的概率。

近年來，隨著廣譜抗菌藥物(尤其是頭孢菌素類和碳青霉烯類)的不合理使用使得醫(yī)院內(nèi)感染鮑曼不動桿菌的耐藥率逐年增加，鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)給臨床經(jīng)驗性治療帶來了極大的困擾[12]，并且研究顯示不合理應(yīng)用抗生素，長期大量使用廣譜抗生素，抑制了機(jī)體正常菌群的生長，破壞微生態(tài)平衡，增加了鮑曼不動桿菌感染的風(fēng)險[13-14]，從本文統(tǒng)計的結(jié)果可以看出鮑曼不動桿菌對于頭孢類，哌拉西林他唑巴坦，喹諾酮類抗生素，慶大霉素，亞胺培南耐藥率都在60%以上，并且在逐年增加，說明臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格掌握抗生素使用適應(yīng)證，合理規(guī)范用藥。本文研究顯示替加環(huán)素在2018年耐藥率只有3.79%，但是隨著臨床上對于替加環(huán)素在臨床抗感染治療中使用頻繁，其耐藥率逐漸增加且以多重耐藥鮑曼不動桿菌最為嚴(yán)重,說明替加環(huán)素對于鮑曼不動桿菌的治療是有效的，但是要合理應(yīng)用，避免替加環(huán)素的耐藥率繼續(xù)上升，出現(xiàn)泛耐藥現(xiàn)象。

總之，本文通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)我院鮑曼不動桿菌的檢出數(shù)量在2018—2020年逐年減低，但是在2021年出現(xiàn)上升趨勢，并且2021年耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出率最高，所以只有臨床加強(qiáng)抗菌藥物的管理，合理使用抗菌藥物，才能減少鮑曼不動桿菌的院內(nèi)感染。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該做好環(huán)境消毒，醫(yī)療器械消毒，院內(nèi)感染防控部門做好院內(nèi)鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測，并采取相應(yīng)的可行性措施，才能多環(huán)節(jié)共同預(yù)防和減少鮑曼不動桿菌耐藥菌感染的發(fā)生和流行。