同期實施關節鏡下肩袖間隙松解術與肩袖修補術治療肩袖損傷16例臨床觀察

陶訓勛，陳光，殷浩，江華，寧仁德

合肥市第一人民醫院關節外科，合肥 230061

肩關節鏡可輔助用于治療肩袖損傷、凍結肩、肩盂及肱骨大結節骨折［1］、肩不穩等疾病，臨床療效肯定。臨床中部分肩袖損傷患者合并不同程度的肩關節活動度受限。HO等［2］學者進行相關研究，發現關節鏡下肩袖修補聯合關節囊松解（包括RI松解）可快速恢復患肩活動度。KIM等［3］認為，關節鏡下優先松解RI可降低患者術后早期的肩關節僵硬。但對于RI如何松解、松解程度、松解后的精確療效等無明確定論，也鮮有報道。我們發現RI的松解對肩袖損傷患者肩關節鏡肩袖修補術后肩關節外旋功能有改善作用，尤其是行喙突成形、切斷盂肱中韌帶及松解肩胛下肌腱的患者，肩關節外旋功能的改善更明顯。為進一步明確此臨床發現，2019年1—9月本研究以關節鏡下肩袖修補術過程中在盂肱關節內未行RI松解術的肩袖損傷患者作為對照，觀察同期實施關節鏡下肩袖間隙松解術與肩袖修補術治療肩袖損傷的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肩袖損傷患者32 例，納入標準：明確診斷為肩袖損傷；肩胛下肌—岡下肌、小圓肌這對力偶功能良好。排除標準：Hamada［4］2 型及以上分型、凍結肩、頸椎病、難以修復的巨大肩袖撕裂（Snyder 分型［5］4 型）患者。將患者隨機分為觀察組及對照組。觀察組16 例，男8 例、女8 例，年齡46～71 歲（60.27 ± 7.17）歲，肩袖損傷位置在右肩10例、左肩6 例，Snyder 分型：1 型3 例，2 型7 例，3 型6 例。對照組16例，男5例、女11例，年齡45～70（59.20 ± 7.85）歲，肩袖損傷位置在右肩9例、左肩7例，Snyder分型：1 型4 例，2 型8 例，3 型4 例；兩組術前性別、年齡、側別、Snyder 分型差異無統計學意義。患者均簽署手術知情同意書，并通過本院倫理專家委員會論證。

1.2 關節鏡下肩袖修補術中RI 松解方法 觀察組肩關節鏡下同期行RI 松解及肩袖修補術。對照組行肩關節鏡下肩袖修補術。兩組患者均行全麻術前常規檢查，攝患側肩關節正位及岡上肌出口位片，行患肩核磁共振檢查，必要時排除頸椎病等對研究干擾的疾病。患者均采取全麻（軟性插管，方便擺體位），留置導尿管。使用美國史賽克30°、70°關節鏡鏡頭，采取“沙灘椅”位，患肩墊高，常規的前、后、前外、后外入路，加1個肩峰外側置釘入路。①以喙突標記穿刺方向，后側入路進入盂肱關節，監視下做前側入路，自前至下再到后方的順序依次探查：RI、喙肱韌帶、肱二頭肌長頭腱、盂肱上和中韌帶、盂唇、肩胛下肌、盂肱下韌帶前束、腋囊、盂肱下韌帶后束、肩袖關節囊側。如肱二頭肌長頭腱炎性充血水腫，常規在盂上結節稍遠端切斷，不固定［6-7］。②以肩峰前外側角為標記，經后側入路轉入肩峰下，硬膜外穿刺針指引下建立后外側入路，適度清理后轉移鏡頭至后外側入路內，同樣方法建立前外側入路，自前至后再到外側溝的順序，充分清理，良好暴露。鏡頭前伸，探查肩胛下肌腱足印區，直視下松解岡上肌前緣。視肩袖撕裂具體情況，采取單排、雙排錨釘修復。

觀察組患者在進入盂肱關節內探查以后，RI 的松解根據患者術前的癥狀、體征及核磁共振檢查結果有針對性地進行。松解范圍包括：喙突成形及周圍組織松解，肩胛下肌松解，岡上肌前緣松解，喙肱、喙肩及盂肱中韌帶松解等。其中，喙突成形及周圍組織松解和肩胛下肌松解是關鍵部分，松解過程中使用射頻或刨削刀頭邊探查、邊清除組織。根據射頻或刨削刀頭大小判斷松解程度，一般肩胛下肌前方松解以2 個“射頻刀頭”深度即可；喙突成形以削去1個“刨削刀頭”厚度為準。術后1周內給予止痛、消除肩部腫脹、肩外展枕固定治療。術后康復功能計劃均參照美國肩肘外科治療師協會的關于肩關節鏡下肩袖修復術后康復共識聲明［8］進行。

1.3 肩關節疼痛程度、肩關節外旋活動度、肩關節功能觀察 患者均于術前及術后6 個月，觀察患者疼痛程度、肩關節外旋活動度及肩關節功能。疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估，肩關節外旋活動度用中立位主動外旋活動度、中立位主動外旋活動度增加度來評估，患肩外旋正常角度0°～70°。肩關節功能采用ASES 評分、Constant-Murly 評分評估，評分越高肩關節功能越好，正常人滿分100分。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術前VAS 評分、中立位主動外旋活動度、ASES 評分、Constant-Murley 評分比較，t分別為-1.034、0.800、1.066、0.043，P均＞0.05。

術后6個月時，兩組VAS評分、中立位主動外旋活動度、ASES 評分、Constant-Murley 評分均比術前改善，對照組t分別為16.284、-13.357、-16.561、-13.139，觀察組t分別為27.813、-16.102、-18.130、-16.629，P均＜0.05。兩組VAS評分、中立位外旋活動度、外旋活動度增加量、ASES 評分、Constant-Murley 評分比較，t分別為1.950、-5.127、-10.251、-1.855、-1.758，P均＜0.05。兩組術前、術后6個月VAS評分、中立位主動外旋活動度、中立位主動外旋活動度增加度、ASES評分、Constant-Murley評分見表1。

表1 兩組術前、術后6個月VAS評分、中立位主動外旋活動度、中立位主動外旋活動度增加度、ASES評分、Constant-Murley評分（±s）

表1 兩組術前、術后6個月VAS評分、中立位主動外旋活動度、中立位主動外旋活動度增加度、ASES評分、Constant-Murley評分（±s）

組別觀察組n VAS評分（分）中立位主動外旋（°）中立位主動外旋活動度增加度（°）ASES評分（分）Constant-Murley評分（分）16術前術后6個月對照組16 6.06 ± 0.77 1.31 ± 0.48 15.31 ± 10.56 49.69 ± 11.32-34.38 ± 8.54 65.31 ± 4.53 87.94 ± 3.38 35.50 ± 9.72 69.38 ± 7.45術前-術后6個月5.75 ± 0.95 1.69 ± 0.60 18.44 ± 11.51 29.38 ± 11.09 10.94 ± 3.28 67.00 ± 4.43 85.88 ± 2.90 35.63 ± 6.22 64.81 ± 7.23

3 討論

喙突自肩袖的前上部分穿出，將岡上肌腱前緣與肩胛下肌腱的上緣分隔開，在解剖上形成的間隙稱為RI。RI 在盂肱關節穩定性方面扮演重要角色［8］。此間隙形態學上是一個由岡上肌腱、肩胛下肌腱、喙突根部構成的三角形，其內包含喙肱韌帶、盂肱上韌帶、肱二頭肌長頭腱、肩袖間隙前方關節囊等結構。其中，岡上肌是重要的外展肌，協同三角肌進行肩外展活動；肩胛下肌與岡下肌、小圓肌組成肩關節重要的一對水平力偶，起肩關節的內收和旋轉功能；喙突系肩關節的“燈塔”結構，是喙肩韌帶、喙鎖韌帶（斜方韌帶及錐狀韌帶）、喙肱韌帶、肱二頭肌短頭腱、喙肱肌、胸小肌等重要解剖結構的附著點。喙肱韌帶是其內容物中最為重要的結構［9］。該區域對盂肱關節和肱二頭肌長頭腱的穩定性都起重要作用。肩袖間隙關節囊增厚常被認為是診斷凍結肩的指標［10］。RI 的炎癥反應、盂肱關節前上方的滑膜炎和喙肱韌帶的增厚又同是凍結肩的病理改變［11］。在做肩關節核磁共振時，我們也常發現查體時喙突周圍壓痛陽性的患者RI 處有多量的積液。有學者認為這與喙突撞擊關系密切［12］，或稱之為滾筒效應［13］。核磁共振的發現也有鏡下的佐證，術中可見喙突周圍、肩胛下肌上1/3 部分充血、水腫，滑膜增生，與周圍組織有不同程度黏連，肩袖間隙封閉，喙突后方形成類似“囊腫”的結構。肩袖損傷的患者可同時合并有凍結肩［14］，也可能會進展為凍結肩。因凍結肩的關節鏡下治療難度大，療效不確切，故及時、有效地治療肩袖損傷，并恢復肩關節功能具有十分重要的意義。凍結肩患者最主要的活動受限表現為肩關節的外旋受限，而我們通過臨床觀察發現關節鏡下肩袖修補術中RI 的松解對術后肩關節外旋影響顯著。研究中觀察組的松解較為充分，如喙突這樣的骨性組織削薄0.5 cm，消除滾筒效應；而軟組織松解，如肩胛下肌前方松解深度超過1.0 cm，消除其炎癥反應、增生。術后6個月隨訪時，觀察組術后中立位主動外旋活動度達到49.69° ± 11.32°，超過對照組的29.38° ± 11.09°，觀察組術后中立位主動外旋活動度增加度數為34.38° ± 8.54°，也超過對照組的10.94° ± 3.28°。由此可見，RI的松解對肩袖損傷患者術后肩關節外旋活動度產生良好的效果。

肩袖損傷行關節鏡治療的患者術前即有肩關節活動受限，術中的處理參考凍結肩的處理方式。而肩凍結肩的關節鏡下手術松解范圍目前暫無統一的標準，有的學者僅采取前方松解［15］，有的學者選擇360°松解［16］。RI松解是關節鏡下治療凍結肩重要組成部分。RI松解從尋找喙突開始，以此為“燈塔”，既可認清各個解剖結構，又可以此為界限，避免損傷內側的腋神經等重要結構。PRICE 等［17］學者的解剖研究發現，腋神經位于關節盂6 點位置，至關節盂約12.5 mm，至關節囊2.5～4.0 mm。為避免腋神經損傷建議術中避免過多松解盂唇內側，可適當對患肢外展和牽引。對肩胛下肌腱的處理范圍覆蓋其前、上、后270°松解，并被動內、外旋肩關節暴露關節盂水平以內和小結節附近的肩胛下肌腱，以達到充分松解。同時，切斷肩胛下肌腱后表面的盂肱中韌帶。肩胛下肌腱的270°松解對術后外旋功能改善明顯。國外學者LAFOSSE等認為，RI的松解十分重要，先打開RI再行關節內松解，才能達到 360°松解［16］。TAMAI等［18］認為，凍結肩患病的關鍵部位在于RI及喙肱韌帶，它們在患病早期即可有相應的病理改變。近年來喙肱韌帶在凍結肩的病因中越來越受到重視［19］。對于喙突的處理包括：喙突周圍軟組織清理和（或）喙突成形術。BALKE 等［20］研究認為，喙突下間隙變窄增加了RI 內部結構的擠壓，可引起肩袖及肌腱等結構受損、蛻變甚至斷裂。GAROFALO等［21］研究表明，喙突過度突出改變了喙肩韌帶的形態引發撞擊。臨床上，我們對于核磁共振可見典型的喙突下滑囊、肩關節外旋受限且喙突周圍壓痛陽性的患者進行RI 松解，經過隨訪，肩關節外旋活動度均得到明顯改善。對于松解程度，有較為激進的學者，如FERNANDES等認為關節鏡下切斷肩胛下肌、喙肱韌帶可以取得較好的臨床效果［22］。而BENNETT 等［23］認為，松解范圍則是從前至下，再到后方，涉及的結構包括RI、喙肱韌帶、盂肱韌帶、下方關節囊、后上方關節囊。

本研究結果顯示，對照組術后6 個月的肩關節中立位主動外旋活動度為29.38° ± 11.09°，較術前18.44° ± 11.51°也有明顯改善。雖因研究的局限性暫不了解內在原因，但根據臨床經驗，可能包括以下幾點：①術中患肩關節腔及周圍組織持續高壓灌洗產生的松解，原理等同于肩關節灌注療法；②術中患肩牽引、旋轉可能產生類似手法松解的效果［24］；③灌洗帶走了關節腔內及周圍組織內的炎癥因子，術后疼痛抑制作用減弱，可促進患者肩關節活動的恢復。這三種因素在兩組患者中均存在，故兩組治療后肩關節中立位主動外旋活動度均有改善，且差異沒有統計學意義。

綜上所述，關節鏡下肩袖修補術中RI松解可改善肩袖損傷患者術后肩關節外旋活動度。但本研究中隨訪時間較短，尚不能證實術后6 個月以后兩組患者患肩外旋活度的變化是否與本研究一致。在未來的研究中，我們會增加樣本量、觀察指標、延長隨訪時間，以期更真實地反映RI 間隙松解的療效，了解RI松解對外展、前傾等活動度是否有影響。