劍突下單孔胸腔鏡在同期切除雙肺病變手術中的運用

王君 解明然

隨著常規體檢中肺部薄層CT的普及應用，越來越多的肺部小病變被發現，同時也發現了許多雙肺病變的患者，這一部分患者往往需要經歷兩次住院、兩次麻醉、兩次手術，這就給患者造成了身體和心理的二次打擊，同時需要忍受兩側肋間胸腔鏡手術后留下的兩側胸部切口的長期疼痛，遠期生活質量較差[1]。近些年，劍突下單孔胸腔鏡(Subxiphoid Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Surgery, SVATS)逐漸走入廣大胸外科醫師的視野中，該切口避免因肋間神經損傷而引起的切口急慢性疼痛，并且可經劍突下單個切口同期完成雙肺病變手術，明顯提高患者術后生活質量[2]。在此，我們對劍突下單孔胸腔鏡同期切除雙側肺部病變手術的操作技巧、適應證、相關特點等一系列問題進行探討。

一、學習曲線

傳統經肋間胸腔鏡手術，由于手術視野接近于開胸手術視野，同時肋間切口至肺門距離較短，普通雙關節胸腔鏡手術器械操作較為方便，特別是單孔胸腔鏡手術，學習曲線相對較短。然而SVATS手術，因為手術視野也發生改變，需要術者適應，同時切口至肺門的距離相對較長，角度也較為傾斜，手術器械存在互相干擾的問題，因此學習曲線相對較長，這一觀點和國內梁寶磊、楊盛榮的研究觀點一致[3-4]，特別是SVATS同期雙肺手術，給術者提出了更高的要求。國內施哲的劍突下單孔胸腔鏡肺部手術的操作技巧和經驗的文章中認為當術者在完成80～100臺SVATS手術后，才能完成學習曲線，其手術時間才可以接近于傳統經肋間單孔胸腔鏡手術時間[5]。

二、手術患者的選擇

Ali、Samer、張淼等學者研究[6-8]認為：考慮到SVATS手術的學習曲線相對較長，對術者術中操作要求更高，我們在開展該手術之前應該充分評估患者，嚴格把握手術指征和禁忌證，選擇合適的患者不僅利于手術中操作，更有利于降低手術并發癥。我們認為SVATS同期切除雙肺病變手術適應證：術前CT提示兩肺病變均為直徑≤3cm的周圍型病變，肺部良性腫瘤，如硬化性血管瘤、炎性假瘤、錯構瘤等。禁忌證：中央型肺癌，周圍型肺癌侵犯胸壁，既往肺部手術史，胸腔廣泛粘連，胸骨下角不在正常范圍(<70°)，體質量指數>30 kg/m2，合并心律失常、心臟肥大等。

三、麻醉

SVATS雙肺結節切除手術的麻醉方式一般為雙腔氣管插管+靜脈復合麻醉，術中各種麻醉藥的維持與傳統經肋間的腔鏡手術相同[9]。對于擬行劍突下單孔胸腔鏡雙肺楔形切除的患者，也可以選擇單腔氣管插管+靜脈復合麻醉，也可以選擇喉罩代替氣管插管，在保留患者自主呼吸的情況下行雙肺楔形切除手術，術中需要麻醉師加強患者心電監護，能夠及時處理術中可能出現的低氧血癥。對于初學者，我們仍然建議雙腔氣管插管聯合靜脈復合麻醉，雙腔插管后的單肺完全萎陷更有利于初學者手術操作，有利于降低手術及麻醉并發癥。

四、手術操作技巧

(一)體位

1 擬行SVATS兩側肺楔形切除的患者。患者取平臥位，后背部墊高，暴露劍突下區域，考慮到劍突下切口低于傳統肋間切口，應根據術者身高適當升高手術臺高度，Abdellateef認為[10]手術消毒范圍應當包含整個前胸部，上至頸部，下至上腹部，以利于術中意外出血等特殊情況的開胸止血手術。

2 擬行SVATS肺葉/段+肺楔形切除的患者。體位擺放應以肺葉/段手術為主。如果是右側肺葉肺段手術，應取患者左側臥位，同時胸部向后傾斜，同時暴露右胸部和劍突下區域，使得患者胸部和地面的夾角在45°～60°，等右側手術結束后，在適當向患者背側轉動手術床，盡量使得患者胸部平行于地面，以利于左側胸腔操作，不必重新消毒更換體位。

3 擬行SVATS肺葉+肺段切除的患者。考慮到肺段切除影響肺功能較小，建議先行肺段切除，再行肺葉切除。如果擬行左側肺段+右側肺葉切除，先取患者右側臥位，胸部向后傾斜，同時暴露左胸部和劍突下區域，使得患者左胸部和地面的夾角在45°～60°進行左肺手術；左側手術結束后，再重新消毒鋪巾，更換患者左側臥位，方法同前，這一點和Aresu的研究結果一致[11]。

4 擬行SVATS兩側肺葉切除或者兩側肺段切除的患者。考慮到右側肺容量大于左側，我們建議先行右側肺手術，所以先取患者左側臥位，暴露右胸部，胸部向后傾斜，使得患者右胸部和地面的夾角在45°～60°進行右肺手術；右側手術結束后，再重新消毒鋪巾，更換患者右側臥位，進行左肺手術，方法同前。

(二)手術切口的選取

在胸骨下角下方沿中線行一長約3cm的縱行切口(圖1)，切開皮膚逐層切開分離至劍突水平，向上牽起劍突, 采用經劍突下入路的單孔胸腔鏡手術對雙側肺大皰行同期切除的臨床效果及預后分析一文的觀點認為劍突下較大者應予以切除，以免影響手術操作[12]。國內熊健、魏秀波、范海洋等學者的文章均認為先用手指緊貼胸骨后鈍性游離，游離3～5cm深的胸骨后間隙后應用劍突拉鉤，增加胸骨后間隙，應用切口保護套后(圖2)，在30°胸腔鏡的照明下繼續游離，刺破一側胸膜并進入一側胸腔進行手術操作(圖3),對于較為肥胖的病人應當先切除心包外脂肪，以免影響手術視野[13-16]。

圖1 劍突下切口 圖2 劍突拉鉤 圖3 進入一側胸腔 圖4 術中操作 圖5 加長的胸腔鏡器械 圖6 放置兩側胸腔引流管

(三)手術經驗和技巧

相比較傳統經肋間胸腔鏡入路，SVATS手術入路的空間較小，切口距離肺門較遠，這就給術者的手術操作帶來困難，Abu-Akar等[17]認為對于初學者，需要在掌握一定的圍手術期經驗和手術操作技巧后，才能逐步完成自己的學習曲線。為了讓初學者縮短SVATS手術的學習曲線，降低手術并發癥，國內外大量文獻總結以下經驗和技巧。

圍手術期經驗：①對于初學者，應選擇制定合適的手術方式。宜先從SVATS雙肺楔形手術開始，逐步過渡到肺葉/段+楔形切除的手術組合，最后再開展雙側肺葉/段切除手術。②應嚴格掌握手術指征。由于左側心臟的遮擋，對于左下肺葉切除，左下肺S6、S9、S10、左上肺S12+、右上肺S2、右下肺S9、S10等肺段切除手術應予以避免；對于病灶位于左下肺S6、S9、S10等肺段的肺楔形切除手術也應慎重選擇。SVATS左側進胸隆突下淋巴結的清掃應予以避免。③Chen等在他們的研究認為[18]初學者應宜選擇合適的患者。選擇年輕的、心功能較好的、身高較矮的、體質量指數較小、胸骨下角較大的患者。盡量避免選擇既往有胸膜炎、結核病史的患者。④對于較小的病灶，特別是小于1cm的磨玻璃結節，術前應予以CT引導下病灶定位，推薦使用Hook-wire定位，較為牢固且容易判斷定位針尖的深度，有利于術中結節位置的判斷和大體標本中結節位置的尋找。

手術操作技巧：①國內禹德富等在其經劍突下入路和經肋間入路單孔胸腔鏡肺大皰切除術的臨床療效對比的文章中認為[19]劍突下胸腔鏡手術應常規使用劍突拉鉤(圖2)，以增加胸骨后間隙，利于手術操作。應常規使用切口保護套，以保持鏡頭清晰度。②術中應保持鏡頭位于切口最上端，保持30°鏡頭由上向下斜行朝向患側肺組織，吸引器和超聲刀經切口最下端進行手術操作(圖4)，從而最大程度避免手術器械相互干擾的情況，這一點和國外Attene的觀點一致[20]。③術中應選用特別定制的加長的雙關節胸腔鏡手術器械，如蔣氏劍突下器械、豹牌器械等，加長的手術器械更利于手術操作(圖5)。④使用帶旋轉頭的直線切割縫合器，以增加操作角度，更有利于減少器械對心臟的壓迫。⑤術畢應經劍突下切口留置兩側胸腔引流管，以利于兩側肺復張及兩側胸腔積氣積液的引流(圖6)，這一點和國內朱葉青的胸腔鏡劍突下小切口治療雙側肺大皰臨床效果分析文章中的觀點[21]和鐘云鵬發表的無管化電視胸腔鏡在肺癌手術中的應用一文的觀點[22]一致。

五、結語

SVATS手術的最大優勢在于通過單個手術切口同期完成雙側肺部手術，同時避免損傷雙側肋間神經，減輕術后切口的急、慢性疼痛，明顯提高了雙肺病變患者術后的遠期生活質量[23-24]。雖然相對于經肋間胸腔鏡手術，SVATS手術給術者的手術操作提出了更高的要求。但是有研究表明：當初學者完成SVATS手術學習曲線，通過選擇合適的患者，SVATS手術在手術時間、中轉開胸率和手術并發癥等方面和傳統單孔胸腔鏡手術無明顯差異[25]。所以針對合適的患者，劍突下單孔胸腔鏡同期切除雙肺病變這一手術有其獨特優勢，更是胸部微創手術很好補充，值得臨床推廣應用。