內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合奧美拉唑鈉治療肝硬化上消化道出血及對血流動力學、凝血功能和不良反應的影響

王萍，王實樸，張春濤，陶凱

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學科，四川 成都 610083)

肝硬化(liver cirrhosis，LC)是臨床常見的慢性肝性疾病，早期因肝代償功能臨床癥狀不明顯，晚期可有明顯的肝功能受損、門脈高壓等表現(xiàn)，可累及多個系統(tǒng)[1-2]。上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage，UGH)是LC晚期常見的并發(fā)癥，對患者的生命威脅較大，快速止血是治療LC-UGH患者的主要治療手段[3]。內(nèi)鏡套扎術因其創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，在臨床的應用愈發(fā)成熟，具有一定的止血效果，為LC-UGH患者的臨床首選治療方案，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)仍有再出血的風險[4]。奧美拉唑鈉屬于臨床常規(guī)抑酸劑，可有效提升胃內(nèi)pH值，改善凝血功能，起到止血的作用，在消化道出血中常用[5]。為了解其在LC-UGH患者中的應用效果，本研究采取回顧性分析法，探討內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合奧美拉唑鈉治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年8月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的124例LC-UGH患者為研究對象。納入標準：(1)符合LC-UGH診斷標準[6]且出血原因為食管靜脈曲張破裂；(2)符合內(nèi)鏡套扎和奧美拉唑鈉治療原則且按療程完成治療者。排除標準：(1)存在惡性腫瘤者；(2)血液系統(tǒng)障礙者；(3)免疫力缺陷者；(4)存在感染性疾病者；(5)臨床資料缺失者。根據(jù)治療方案不同將所有患者分為藥物聯(lián)合組(n=60)和內(nèi)鏡套扎組(n=64)。藥物聯(lián)合組：男性38例，女性22例；年齡(57.85±7.84)歲；肝硬化病程(7.96±2.57)年；肝功能Child-Pugh分級：A級6例，B級42例，C級12例；出血量(569.54±78.21)mL。內(nèi)鏡套扎組：男性36例，女性28例；年齡(57.47±8.09)歲；肝硬化病程(7.81±2.43)年；肝功能Child-Pugh分級：A級8例，B級41例，C級15例；出血量(567.26±74.56)mL。兩組年齡、肝硬化病程、肝功能分級、出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均予以常規(guī)檢查和生命體征監(jiān)護、呼吸支持、血容量補充等常規(guī)護理。

內(nèi)鏡套扎組術前患者常規(guī)進行心電監(jiān)護，建立靜脈通道，行局部麻醉。胃鏡觀察食管靜脈曲張情況，觀察出血部位，定位出血點，退鏡安裝套扎裝置；再次入鏡在距離食管齒狀線約3 cm處采用螺旋式套扎法自上而下進行靜脈套扎(環(huán)間距：2 cm，套扎環(huán)次：6～12環(huán))。套扎滿意后再次檢查出血情況，退鏡。

藥物聯(lián)合組在內(nèi)鏡套扎組的基礎上聯(lián)合奧美拉唑鈉(阿斯利康制藥有限公司)靜脈注射，40 mg/次，2次/ d，于內(nèi)鏡套扎術后使用。3 d為1個療程。兩組患者均于術后兩周進行復查。

術畢，密切關注患者的生命體征，進行常規(guī)抑酸、抗感染等治療，根據(jù)患者的情況予以飲食護理。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組患者的輸血量、止血時間、住院時間、再出血率。(2)記錄兩組患者的門靜脈和脾靜脈血流量，均由彩超多普勒超聲(邁瑞GE LOGIQ V3)進行評估。(3)對比兩組患者治療前后凝血功能、應激反應變化情況。凝血功能指標凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FBL)，應激反應指標超敏C反應蛋白(hs-CRP)、皮質(zhì)醇(Cor)，均以清晨空腹血清作為標本，凝血功能指標均采用全自動生化分析儀，應激反應指標檢測均采用放射免疫法(試劑盒：海南美博股份有限公司)。(4)記錄兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果比較

藥物聯(lián)合組輸血量少于內(nèi)鏡套扎組，止血時間、住院時間短于內(nèi)鏡套扎組，再出血率低于內(nèi)鏡套扎組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者止血效果比較

2.2 兩組患者凝血功能比較

治療后，兩組PT、APTT均較治療前縮短，F(xiàn)BL水平較治療前上升(P<0.05)，且藥物聯(lián)合組PT、APTT短于內(nèi)鏡套扎組，F(xiàn)BL水平高于內(nèi)鏡套扎組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者應激反應指標比較

治療后，兩組hs-CRP、Cor水平均較治療前降低(P<0.05)，且藥物聯(lián)合組低于內(nèi)鏡套扎組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者血流動力學指標比較

治療后，兩組患者門、脾靜脈血流量均較治療前有所降低(P<0.05)，且藥物聯(lián)合組低于內(nèi)鏡套扎組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者凝血功能比較

表3 兩組患者應激反應指標比較

表4 兩組患者血流動力學指標比較

2.5 兩組患者不良反應比較

藥物聯(lián)合組總不良反應發(fā)生率為13.33%，與內(nèi)鏡套扎組的9.38%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療的不良反應比較[n(%)]

3 討論

LC-UGH對患者生命威脅較大，其主要病因為門靜脈壓力升高、食管胃底靜脈曲張壁破裂，而LC導致的胃腸道糜爛也增加了出血的風險[7]。及時止血，降低門靜脈壓力是挽救患者生命的重要手段[8]。本研究結(jié)果顯示，藥物聯(lián)合組輸血量少于內(nèi)鏡套扎組，止血時間、住院時間短于內(nèi)鏡套扎組，再出血率低于內(nèi)鏡套扎組，提示藥物聯(lián)合組的止血效果優(yōu)于內(nèi)鏡套扎組，與陳欣等[9]研究部分相似。分析其原因可能是內(nèi)鏡套扎對食管胃底靜脈曲張壁破裂止血具有即刻止血效果，其主要原理是以套扎靜脈阻斷血流，導致黏膜下層缺血、壞死、增生，使血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變，達到止血的目的。但內(nèi)鏡套扎后，靜脈周圍黏膜下的側(cè)支循環(huán)并未得到很好的改善，可能會對已結(jié)扎的靜脈造成不利影響，較易出現(xiàn)再出血的現(xiàn)象[10]。奧美拉唑鈉可有效抑制胃內(nèi)胃酸分泌，調(diào)節(jié)胃內(nèi)pH值，促進血小板凝集等作用，且對糜爛的胃內(nèi)壁具有修復作用，促進胃內(nèi)上皮細胞功能恢復[11]，聯(lián)合內(nèi)鏡套扎可有效縮短止血時間，降低再出血的風險。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者PT、APTT在治療后均有所縮短，F(xiàn)BL水平均有升高，說明經(jīng)治療后，兩組患者的出血情況均有好轉(zhuǎn)。且藥物聯(lián)合組PT、APTT短于內(nèi)鏡套扎組、FBL水平高于內(nèi)鏡套扎組，提示奧美拉唑鈉的加入可進一步改善凝血功能，可能與奧美拉唑鈉的藥理作用有關。hs-CRP主要由肝臟合成，可反映機體炎癥情況，Cor為應激反應的敏感指標，機體大量出血引起炎癥和氧化應激反應，hs-CRP、Cor水平上升[12-13]。研究顯示，治療后，藥物聯(lián)合組hs-CRP、Cor水平均低于內(nèi)鏡套扎組，提示藥物聯(lián)合組患者機體治療后的炎癥和氧化應激反應較內(nèi)鏡套扎組明顯下降，可能與止血效果有關，且奧美拉唑鈉可有效減輕胃酸對胃黏膜的刺激損傷，故在炎癥和氧化應激反應改善上優(yōu)于內(nèi)鏡套扎組。研究顯示，藥物聯(lián)合組患者門、脾兩靜脈血流量在治療后均低于內(nèi)鏡套扎組，提示藥物聯(lián)合組血流動力學改善優(yōu)于內(nèi)鏡套扎組。分析其原因可能是，奧美拉唑鈉在改善胃黏膜的血液循環(huán)的同時可有效緩解靜脈血管痙攣，進一步降低門靜脈壓力，減少門、脾兩靜脈血流量，與王新宇[14]研究類似。在不良反應的觀察中可見奧美拉唑鈉的加入并不會增加臨床不良反應的風險，證實此聯(lián)合方案的安全性較好。

綜上，內(nèi)鏡套扎聯(lián)合奧美拉唑鈉可有效改善血流動力學和凝血功能，提高止血效果，降低再出血的風險，且安全性較好，較單用內(nèi)鏡套扎受益更多。