20G灌注頭輔助下無粘彈劑植入V4c-ICL矯正對高度近視早期調節功能的影響

郭琳，李海燕，李長樂，馬波

(西安市人民醫院·西安市第四醫院眼科，陜西 西安 710004)

據調查[1]，我國現有近視人群以青少年患者多見，其中高度近視(high myopia，HM)患者比例有逐年升高的趨勢。目前一致認為，HM的發生主要與遺傳、發育及不良的用眼習慣有關。患者確診后即使佩戴框架眼鏡仍可能出現視野縮小、事物變形等情況，對患者的日常工作、生活造成影響，導致其生活質量嚴重降低，此外，HM患者眼底易發生玻璃體渾濁、眼底出血、青光眼等多種病理變化，嚴重者可能造成視網膜脫落甚至失明[2-3]。全飛秒小切口基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)是應用飛秒激光聚焦于角膜基質，而后根據患者屈光度類型、程度做透鏡成型并將其從邊緣小切口取出的一種新型屈光術式。近年來有報道[4]稱，采用SMILE治療MH具有良好的治療有效性和安全性。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)V4c是一種自身帶孔的新型晶狀體植入術，它無需虹膜周切孔，可減少疼痛不適以及對眼內結構的損傷，提高晶狀體自身新陳代謝，促進房水循環。國內外研究[5-6]均已證實了V4c-ICL矯正HM的有效性、安全性。但常規晶狀體植入術中需要注入粘彈劑，起到保護、潤滑和填充的作用，而長期研究[7]發現，粘彈劑清除不徹底可引起一系列嚴重并發癥，降低手術療效并影響患者視覺質量。基于此，本研究選取493例HM患者，分別采用20G灌注頭輔助下無粘彈劑植入V4c-ICL術和SMILE治療，觀察兩種術式對患者調節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月西安市人民醫院收治的493例HM患者為研究對象。納入標準：(1)臨床確診為HM；(2)屈光度>-6.00 D、眼軸長度>26 mm、散光<-4.00 D；(3)均為雙眼發病；(4)患者本人有通過手術改善視力的意愿；(5)心理健康。排除標準：(1)未控制的青光眼；(2)角膜情況不穩定；(3)重度干眼癥；(4)合并其他眼底疾病；(5)認知或精神異常；(6)矯正視力差。依據手術方式不同分為研究組(n=247)和對照組(n=246)。研究組中：男性147例，女性100例，年齡(29.31±10.15)歲；眼軸長度(28.90±2.15)mm；合并疾病：糖尿病24例，高血壓31例，高脂血癥56例。對照組中：男性145例，女性101例，年齡(30.12±8.05)歲；眼軸長度(29.03±1.89)mm；合并疾病：糖尿病21例，高血壓32例，高脂血癥51例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經西安市人民醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

完善相關檢查后，兩組患者均予綜合降眼壓、散瞳治療，采用表面麻醉，手術均由同一組經驗豐富的眼外科醫師進行。研究組247例(494眼)采用20G灌注頭輔助下無粘彈劑下V4c-ICL植入術：裝載艙內注入少量平衡液，完成有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL)裝載；雙眼分別行5∶00(左眼)和7∶00(右眼)1 mm角膜緣輔助切口，顳側做3.0 mm角膜緣切口；用20G灌注頭從輔助切口持續注入BSS液；將V4c-ICL緩慢推入前房展開，將ICL四個腳攀調至虹膜下方并調整晶狀體位置，確保其處于光學部居中位置后，關閉切口。對照組246例(492眼)行全飛秒小切口基質透鏡取出術(SMILE)：采用VisuMax飛秒激光系統(德國蔡司公司)按預定程序行透鏡下層、透鏡邊切、透鏡上層、邊切口掃描，在手術顯微鏡下確認切口和基質透鏡完成后，從邊緣小切口取出，對合角膜切口。

1.3 觀察指標

觀察時間節點為術前、術后1個月。(1)視力、眼壓：視力采用LogMAR視力表測定裸眼視力(UDVA)及最佳矯正視力(BCVA)，采用德國Oculus Corvis ST非接觸眼壓計測定眼壓。(2)調節功能：采用CRD-3100綜合驗光儀測定正負相對調節(PRA/NRA)、單眼調節幅度(M-AMP)、遠近水平隱斜及調節性集合與調節比值(AC/A)。(3)視功能：行國家眼科研究所視功能問卷-25(NEI-VFQ-25)評分[8]，NEI-VFQ-25包含總體健康(GH，1項)、總體視力(GV，1項)、眼球疼痛感(OP，2項)、近視力活動(NV，3項)、遠視力活動(DV，3項)、社交功能(SF，2項)、精神健康(MH，4項)、社會角色限制(RD，2項)、依賴程度(Dep，3項)、駕駛(Dri，2項)、色覺(CV，1項)、周邊視力(PV，1項)12個維度共25個條目構成。每項按0～4分計分，分數越高，該維度視功能越好。(4)記錄手術并發癥。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組視力、眼壓比較

術前，兩組UDVA、BCVA、眼壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月，兩組患者UDVA、BCVA較術前均升高，眼壓均降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組調節功能比較

術前，兩組PRA、NRA、M-AMP、遠近水平隱斜、AC/A比值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月，兩組患者PRA、NRA、遠近水平隱斜、AC/A比值較術前均降低，M-AMP均升高(P<0.05)，其中研究組PRA、遠水平隱斜、AC/A比值低于對照組，M-AMP高于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.3 兩組視功能比較

術前，兩組各維度NEI-VFQ-25評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月，兩組患者各維度NEI-VFQ-25評分較術前均升高(P<0.05)，其中研究組除CV維度外，其余維度評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療前后視力、眼壓比較

表2 兩組治療前后眼調節功能相關參數比較

表3 兩組治療前后各維度NEI-VFQ-25評分比較分)

續表3

2.4 兩組并發癥比較

研究組、對照組并發癥總發生率分別為6.07%、5.00%，組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥比較[n(%)]

3 討論

HM指視力超過600度、伴眼軸延長及眼底病理性損傷的屈光不正狀態，隨著屈光不正度數持續增長，患者眼球后極部可發生血液循環障礙，導致視網膜發生退行性病變，引起黃斑出血、黃斑裂孔、視網膜脫落等諸多并發癥，對視力造成不可逆損害[9-10]。近幾年隨著眼科學研究的深入和近視手術的日益成熟，越來越多近視人群選擇通過屈光手術來提高視力，以滿足生活、職業對視力的需求。

SMILE是目前臨床上應用最廣泛的飛秒激光屈光手術，該術式術中飛秒激光持續時間非常短，瞬時功率高，熱效應小，對周圍組織的干擾和破壞小，具有良好的安全性和準確性，同時可保持角膜前表面完整性。Taneri等[11]發現采用SMILE用于矯正高、中度近視及3 D散光近視均能達到同樣良好的視力和屈光結果，患者術后3個月平均球面等效屈光度為-0.28±0.41 D(-1.13～+0.75 D)，平均未矯正遠視力、功效指數、安全指數分別為1.0、0.84、1.03。但相關研究[12]指出，部分超高度近視患者行SMILE后可造成角膜過薄、視覺質量不佳等不良后果。V4c-ICL是新型人工晶狀體，具有高度生物相容性，并且自帶0.36 mm中心孔，可促進房水循環，同時能避免切除周邊虹膜，創傷小，為超高度近視、角膜偏薄的患者提供了福音。本研究顯示，術后1個月，兩組UDVA、BCVA較術前升高，眼壓降低，但兩組間比較差異無統計學意義。可見無論是SMILE還是20G灌注頭輔助下無粘彈劑植入V4c-ICL矯治MH，均可獲得滿意的術后視力，與既往研究[13-14]報道相符。

有研究[15]明確報道，近視的發生、發展與眼調節有關。很多MH患者伴有調節功能異常，表現為調節幅度下降、調節滯后、調節靈敏度下降等。因此，MH患者術后早期調節功能的觀察，也是臨床醫師關注的重點。相對性調節指固定集合后可單獨活動的力量，其中超過/低于固定點所用的調節分別為PRA、NRA。調節幅度是指用盡所有調節較調節完全放松情況下增加的屈光力，與近距離視疲勞癥狀密切相關，M-AMP越小，近距離視疲勞癥狀越明顯。隱斜是一種眼位偏斜，包括內、外隱斜，形成與雙眼調節集合協調有關。據報道[16]大多數近視尤其是MH患者伴隨不同程度的隱斜。AC/A比值可用于反映集合和調節之間的協同關系。本研究顯示，術后1個月，兩組PRA、遠近水平隱斜、AC/A比值較術前降低，M-AMP升高，其中研究組PRA、遠水平隱斜、AC/A比值低于對照組，M-AMP高于對照組。可見相比SMILE，采用20G灌注頭輔助下無粘彈劑植入V4c-ICL矯治MH，對MH患者術后早期眼調節功能的改善效果更佳。考慮原因可能是：V4c-ICL為眼內屈光手術，角膜切口極小，對角膜影響微小，可避免角膜水腫引起的術后早期調節功能下降。術后1個月，角膜切口基本愈合，使得角膜前表面的對稱性、規則性以及眼對比敏感度恢復，視網膜成像更清晰，從而使雙眼的調節需求增加，進一步訓練調節系統，最大程度促使調節功能改善[17-18]。另外，本研究發現，術后1個月，兩組各維度NEI-VFQ-25評分均較術前大幅度提高，其中研究組除CV維度外，其余各維度評分均高于對照組。證實了20G灌注頭輔助下無粘彈劑植入V4c-ICL矯治MH可改善MH患者視覺相關生活質量，減少日常工作、生活中因視覺損害帶來的不便及心理負擔。此外，本研究中，兩組并發癥總發生率均較低，且組間比較無統計學差異。進一步證實了20G灌注頭輔助下無粘彈劑植入V4c-ICL矯治MH的安全性以及可行性。

綜上，SMILE和20G灌注頭輔助下無粘彈劑植入V4c-ICL矯治MH具有良好的有效性及安全性；與SMILE比較，20G灌注頭輔助下無粘彈劑植入V4c-ICL術后早期調節功能、視覺相關生活質量的改善效果更為理想，可供臨床優先選擇。