腰方肌阻滯聯合髖關節囊周圍神經阻滯在老年患者髖關節置換術后鎮痛中的應用

劉坤，芮永軍，王猛

(1.蘇州大學醫學部，江蘇 蘇州 215000；蘇州大學附屬無錫九院，2.手外科；3.麻醉科，江蘇 無錫 214062)

髖關節置換術是骨科常見手術，隨著老齡化人口的增多，因髖部骨折需要行髖關節置換術的老年患者逐年攀升[1]。髖關節置換術創傷大，手術創傷可誘發機體炎癥應激反應，進而導致術后劇烈疼痛，而疼痛又會加重炎癥反應，不利于患者預后，因此加強圍術期的鎮痛管理尤為重要。

神經阻滯技術是髖關節置換術是常用的鎮痛方案，能夠有效緩解術后疼痛[2-3]，但目前尚無一種區域鎮痛方法可作為髖關節置換術后鎮痛的“金標準”。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)是近年新起的軀干神經阻滯技術，指將局麻藥注入腰方肌或其臨近區域，使局麻藥延胸腰筋膜擴散，進而到達阻滯軀干痛及內臟痛的效果。已有多項研究[4-5]表明，QLB在髖部手術中有很好的鎮痛效果。且與髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，FICB)相比[6]，腰方肌阻滯引起的術后股四頭肌肌力減弱的風險較小，同時QLB較單次FICB在髖關節置換術后鎮痛時間更長。髖關節囊周圍神經阻滯(pericapsular nerve group block，PENGB)作為新型的區域阻滯方法，被認為能夠有效緩解髖關節置換術患者圍術期疼痛[7]，由于PENGB僅對股神經和閉孔神經關節支產生阻滯作用，通常不單用于髖關節置換術。本研究擬通過與單一QLB相比，探討QLB聯合PENGB在蛛網膜下腔麻醉下全髖關節置換手術老年患者術后疼痛及恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月蘇州大學附屬無錫九院收治的髖關節置換術老年患者100例。納入標準：(1)年齡65～85歲；(2)擇期行單側全髖關節置換術；(3)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為I～III級；(4)體重指數(BMI)18.0～30.0 kg/m2；(5)無椎管內麻醉禁忌癥。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全者；(2)有阿片類藥物依賴史者；(3)長期酗酒史者；(4)有神經穿刺禁忌癥者；(5)穿刺部位感染者；(6)有局麻藥物過敏史者；(7)伴急慢性感染者。根據麻醉方式不同分為QLB組與聯合組，每組50各例。本研究符合倫理相關規定并獲得審批，同時與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后，行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)等常規監測，建立上肢靜脈通路。患者采取患側在上的側臥位，于L3～4間隙行蛛網膜下腔穿刺，穿刺成功后，予以布比卡因10～12 mg注射，將麻醉平面控制于T8～T10。術后均實施自控靜脈鎮痛，配方為：舒芬太尼100 μg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水稀釋到100 mL，以0.5 mL/h作為背景劑量，以2 mL作為單次注射劑量，鎖定時間設定為15 min。持續鎮痛至術后48 h，維持視覺模擬評分(VAS)<4分，VAS評分≥4分時，可予以帕瑞昔布鈉40 mg進行補救鎮痛。

術后神經阻滯方法：術后即刻，QLB組實施超聲引導下QLB，具體操作方法如下：患者采取患側在上的側臥位，行后方入路穿刺，選用Sonosite超聲儀，將超聲探頭(5～13 MHz)置于髂脊上肋緣下冠狀位，呈現腰方肌、腰大肌及豎脊肌結構，采用平面內技術進針(穿刺針與皮膚保持45 °)，由背側往腹側方向進針，抵達腰方肌與腰大肌之間的筋膜間隙，予以0.375%鹽酸羅哌卡因30 mL注入，并確認其在二者筋膜間隙得以充分擴散。

聯合組予以QLB聯合PENGB治療，QLB阻滯方法同上，PENGB操作方法為：患者采取仰臥位，局部皮膚常規消毒后，使用SONIMAGE超聲儀，將超聲探頭(5～13 MHz)放置在髂前下棘部位，與恥骨支相對準，逐一識別髂恥骨隆起、髂腰肌、股動脈、恥骨肌。進針方向由外至內，于腰大肌肌腱的后方與恥骨后支之間的肌筋膜平面上放置針尖，予以0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL注入，確認藥液于恥骨表面、肌腱下方得以擴散。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術后6、12、24、48 h靜息和運動(下肢被動抬高15 °)狀態下的VAS；記錄兩組患者術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數、舒芬太尼總用量、補救鎮痛率及不良反應(惡心嘔吐、嗜睡等)發生情況；記錄兩組患者首次步行時間、首次行走距離和術后住院時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術后VAS評分比較

術后6～48 h各時間點，聯合組靜息狀態下的VAS評分均低于QLB組(P<0.05)，且聯合組患者運動狀態下各時間點VAS評分均低于QLB組(P<0.05)。見表2及表3。

表2 兩組患者術后不同時點靜息時VAS評分比較

表3 兩組患者術后不同時點活動狀態VAS評分比

2.3 兩組患者術后鎮痛藥物使用情況比較

聯合組術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數、舒芬太尼總用量均少于QLB組(P<0.05)，且補救鎮痛率低于QLB組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后48h內鎮痛藥物使用情況比較

2.4 兩組患者術后不良反應比較

相比于QLB組，聯合組術后48 h內惡心嘔吐發生率及總不良反應發生率均降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后48 h內不良反應比較 [n(%)]

2.5 兩組患者術后恢復情況比較

兩組均無股四頭肌肌無力發生。聯合組術后首次步行時間短于QLB組(P<0.05)，首次行走距離長于QLB組(P<0.05)；兩組住院時間對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組術后恢復相關指標比較

3 討論

髖關節置換術創傷較大，且患者以老年人為主，完善的術后鎮痛對于促進老年患者快速康復尤為重要。硬膜外鎮痛由于需要常規應用抗凝劑，會增加硬膜外出血風險，還會影響術后患側肢體活動，故應用受限[8]。神經阻滯技術結合PCIA的多模式鎮痛在髖關節置換術后鎮痛中效果得到廣泛認可，能夠減少術后阿片類藥物用量和相關不良反應，契合快速康復外科理念[9]。

QLB是一種比較成熟的軀干神經阻滯技術，將局麻藥注入腰方肌或其臨近區域，使局麻藥延胸腰筋膜擴散，進而到達阻滯軀干痛及內臟痛的效果，常用于腹部[10]、髖部及下肢手術[11]。QLB在髖部手術中有著很好的鎮痛效果，尤其是降低術后動態VSA評分方面表現突出，且術后股四頭肌肌無力風險低[12]。關于QLB用于術后鎮痛無論是基礎解剖還是臨床實踐上均已獲得重大突破，在超聲可視化下，其有效性和安全性已得到驗證，但目前QLB的機制及阻滯范圍仍存在爭議，對髖關節置換的鎮痛效果還需進一步的研究。

PENGB是一種新型的區域鎮痛方法，是基于髖關節神經支配的解剖學研究而提出，用于阻斷髖關節股神經、閉孔神經等分支神經，有效緩解疼痛。在FICB中，局麻藥朝著頭側擴散并不能確保始終對閉孔神經進行覆蓋[13]；而PENGB能夠對股神經、閉孔神經以及其他多個神經關節走行的整個髖關節前囊區域產生阻滯，而發揮良好鎮痛效果[14]。Lin等[15]發現PENG阻滯組較股神經阻滯組取得更滿意的鎮痛效果，同時PENG組對股四頭肌肌力的影響小。PENG阻滯在髖部手術中有良好的鎮痛效果[16-17]。單濤等[18]等指出在全髖關節置換術前應用PENG阻滯，可增強術后鎮痛效果，縮短椎管內麻醉操作時間，提高患者椎管內麻醉體位擺放時的舒適度，減少術后24 h內羥考酮總用量，兼具有效性和安全性。并且有回顧性研究[19]發現QLB聯合PENGB相比單一QLB可進一步提高術后鎮痛效果，但目前尚無關于QLB聯合PENGB應用的前瞻、隨機、對照研究。

研究結果顯示，術后6～48 h各時間點，聯合組靜息狀態和運動狀態下的VAS評分均顯著低于QLB組，說明QLB聯合PENGB可提高老年髖關節置換術患者術后鎮痛效果，優于單一QLB，與既往報道[19]一致。這可能是因為PENGB聯合QLB更全面地覆蓋了支配髖關節的主要神經，故可提供更完善的鎮痛效果。研究結果還顯示，聯合組術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數、舒芬太尼總用量，補救鎮痛率和術后惡心嘔吐發生率更低，可見QLB聯合PENGB可減少術后阿片類藥物用量，減少不良反應，驗證了聯合阻滯的鎮痛效果和安全性。

術后疼痛直接關系著患者的術后恢復，術后疼痛越嚴重，患者術后活動越延遲。早期下床活動有利于減少術后并發癥，促進患者術后快速恢復。本研究中，聯合組術后首次步行時間短于QLB組，首次行走距離長于QLB組，表明QLB聯合PENGB可促進老年髖關節置換術患者術后恢復。這可能是因為聯合阻滯提高了術后鎮痛效果，利于患者早期活動。

綜上，QLB聯合PENGB用于老年髖關節置換術后鎮痛，可提高術后鎮痛效果，減少阿片類藥物用量，減少不良反應，利于患者早期活動。本研究樣本量小，其所得結論仍需進一步擴大樣本量驗證。